1、1呼吸衰竭在临床医学中的重要性u2005年，美国心脏学会（AHA）、国际复苏联盟（ICLOR）制定心肺复苏术（CPR）、心血管急救（ECC）指南。成人基础生命支持（BLS）顺序：A、B、C1.检查患者反映2.启动紧急医疗服务系统3.打开气道检查呼吸uCPR过程中，第一位是维持患者气道开放并提供适当通气2u临床各科都会遭遇呼衰问题u近年来呼吸衰竭的诊治和呼吸支持技术的进步在危重患者的处理中发挥了重要作用，SARS救治中突显了呼衰的重要性u美国ICU每年约有34%的患者因呼衰行机械通气治疗，约为50万人次呼吸衰竭在临床医学中的重要性301呼吸衰竭的定义03呼吸衰竭的分类02呼吸衰竭的诊断标准04呼
2、吸衰竭的发病机制C目目录录ONTENTS4501呼吸衰竭的定义03呼吸衰竭的分类02呼吸衰竭的诊断标准04呼吸衰竭的发病机制C目目录录ONTENTS6呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义u是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症(PaO260 mmHg)伴或不伴二氧化碳潴留(PaCO250 mmHg)，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。u主要表现为呼吸困难、发绀、神经精神症状等，缺乏特异性。u常以动脉血气分析作为呼吸衰竭的诊断标准。701呼吸衰竭的定义03呼吸衰竭的分类02呼吸衰竭的诊断标准04呼吸衰竭的发病机制C目目录录ON
3、TENTS8u依据动脉血气进行诊断：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg并排除心内解剖分流和原发于心排血量减低等因素，即为呼吸衰竭。呼吸衰竭的诊断标准呼吸衰竭的诊断标准9其他概念【呼吸衰竭指数】（Respiratory failure index，RFI）计算公式：RFI=PaO2/FiO2（100/0.2）RFI300可诊断为呼吸衰竭；RFI 300可诊断为缺氧。【呼吸功能不全】PaO2或PaCO2没有达到上述水平，或在静息时血气值正常。没有明显的临床症状，但当体力负荷增加时PaO2才明
4、显降低或 伴有PaCO2水平增高。1001呼吸衰竭的定义03呼吸衰竭的分类02呼吸衰竭的诊断标准04呼吸衰竭的发病机制C目目录录ONTENTS11u按动脉血气分析（有按动脉血气分析（有无无COCO2 2潴留）潴留）分类分类 型呼衰：PaO260mmHg；PaCO2 50mmHg 型呼衰：PaO260mmHg；PaCO2 50mmHgu按病程急缓分类按病程急缓分类 急性呼衰：某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍 慢性呼衰：原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重u按发病机制分类按发病机制分类 泵衰竭 肺衰竭呼吸衰竭分类12呼吸衰竭的病因分类呼吸衰竭的病因分类13u气道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、
5、异物、纤维瘢痕等 u肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、ARDS等u肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎u胸廓和胸膜病变：胸廓外伤、畸形、手术、创伤、气胸、胸腔积液等u神经肌肉疾病：脑部炎症、出血、外伤等、脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风及严重钾代谢紊乱等呼吸衰竭的病因分类呼吸衰竭的病因分类14内内 科科重症肺炎、COPD、重症哮喘、尘肺、重症肺结核（慢纤空）、肺纤维化外外 科科气胸、肺癌、肺大部切除（并发症）儿儿 科科新生儿呼吸窘迫综合症产产 科科羊水栓塞感感 染染 科科SARS耳鼻喉科耳鼻喉科异物误吸麻麻 醉醉 科科麻醉意外急急 症症 科科溺水、安眠镇静剂过量、
6、酒精中毒、毒品过量、腐蚀气体误吸、气道灼伤多种疾病可导致呼吸衰竭的发生多种疾病可导致呼吸衰竭的发生1501呼吸衰竭的定义03呼吸衰竭的分类02呼吸衰竭的诊断标准04呼吸衰竭的发病机制C目目录录ONTENTS16呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭通气不足限制性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍氧耗增加换气障碍1.1.弥散障碍弥散障碍通气通气/血流（血流（V/Q)比例失调比例失调肺内动肺内动-静脉解静脉解剖分流增加剖分流增加17u由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足（一）限制性肺通气功能不足（一）限制性肺通气功能不足 18p肺泡动力不足l 呼吸肌损伤 呼吸肌病变、外伤、呼吸肌疲劳l 呼吸中枢和
7、周围神经受损p肺泡扩张阻力增加l 肺顺应性降低 纤维化；表面活性物质减少；肺淤血，肺水肿，肺实变l 胸廓顺应性降低 胸廓畸形、胸膜钙化、多发肋骨骨折；胸腔大量积气积液19呼吸肌活动障碍 周围神经系统病变 呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩 严重低钾血症、缺氧、酸中毒 肺泡扩张动力不足限制性通气障碍呼衰 呼吸肌运动（泵衰竭）呼吸中枢（-）CNS受损 麻醉、安眠药过量胸廓扩张受限胸廓畸形、多肋骨骨折胸腔积液、张力性气胸 20肺栓塞、氧中毒、毒气中毒肺泡表面活性物质合成型肺泡上皮受损肺纤维化、肺实变、肺不张 肺泡表面张力肺组织顺应性肺泡通气量呼衰肺水肿、急性胰腺炎肺泡表面活性物质分解、消耗21胸腔大量积液、张力
8、性 气胸、严重的腹水、肝脾肿大肺泡扩张受限胸廓畸形、胸膜纤维化、胸腔积液胸壁的弹性阻力 肺泡扩张的阻力肺顺应性 肺有效通气量呼吸衰竭限制性通气不足22病例l患者：吴XX，女，40岁l主 诉：间断胸闷、双下肢水肿9月余，再发20余天l动脉血气分析:PH=7.27，PaCO2=73.90mmHg，PaO2=57.00mmHg，SpO2=89.10%l既往病史：先天性脊柱、胸廓畸形。2324（二）阻塞性通气不足（二）阻塞性通气不足由于由于气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞所致所致肺泡通气量不足肺泡通气量不足。根据呼吸道狭窄或阻塞的部位分为：根据呼吸道狭窄或阻塞的部位分为：1.1.中央气道阻塞中央气道阻塞
9、阻塞位于胸外，吸气性呼吸困难阻塞位于胸外，吸气性呼吸困难 阻塞位于胸内，呼气性呼吸困难阻塞位于胸内，呼气性呼吸困难 2.2.外周气道阻塞外周气道阻塞 主要因小气道炎性充血、水肿、分泌物增加以及主要因小气道炎性充血、水肿、分泌物增加以及支气管平滑肌痉挛使管壁增厚、管腔狭窄所致。支气管平滑肌痉挛使管壁增厚、管腔狭窄所致。呼呼气气性呼吸困难性呼吸困难25262728大气道狭窄大气道狭窄l吸气性呼吸困难l三凹症胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙29u吴XX，女，84岁u主诉：确诊甲状腺癌8月，进行性呼吸困难3月。30胸部CT31（三三）弥散障碍弥散障碍l肺泡膜面积减少 肺实变、肺不张、肺叶切
10、除等肺实变、肺不张、肺叶切除等（减少面积（减少面积50%50%）l肺泡膜厚度增加 肺水肿、肺纤维化、肺泡透明肺水肿、肺纤维化、肺泡透明膜形成膜形成l弥散时间缩短 肺泡膜病变心输出量增加和肺泡膜病变心输出量增加和肺血流加快肺血流加快l型呼吸衰竭肺肺泡泡红红细细胞胞毛毛细细血血管管血血浆浆32（四四）肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调l生理状况 正常人生理情况下，每分钟肺泡通气量（V）约为4L，每分钟肺血流量（Q）约为5L，二者之比（VA/Q）约为0.8l（VA/Q）失调（VA/Q）（VA/Q）33（四四）肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调1.部分肺泡通气不足l因肺泡通气不足引
11、起氧合障碍的静脉血分流入动脉血的情况称为功能性分流（Functional Shunt）l病因：支气管哮喘、COPD、肺气肿、肺水肿、肺纤维化等l生理情况下，功能性分流约占3%，严重COPD时，可达30%50%34（四四）肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调2.部分肺泡血流不足l肺动脉栓塞、肺动脉炎症、肺毛细血管床大量破坏等可使流经该部分肺泡的血液量减少，而通气相对良好，VA/Q比可显著大于正常，患部肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用，称为死腔样通气死腔样通气(dead space like ventilation)。l生理死腔：占潮气量30%l疾病时功能性死腔：高达60%70%
12、35（四四）肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调VA/Q正常正常VA/Q增大增大VA/Q减小减小36（五五）肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加l概念概念：一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉，称解剖分流解剖分流。l病因病因：支气管扩张症、肺内动-静脉短路大量开放、严重的肺实变和肺不张l血气血气：PaO2 降低，PaCO2 降低、升高或正常l鉴别鉴别:吸纯氧15min37氧耗量增加是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一。（六六）氧耗量增加氧耗量增加38氧耗：正常250ml/min,寒战：500ml/min,呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍。发热 寒颤 抽搐 呼吸困难机体耗氧量 缺氧 加重39病例l患者：郝XX，男，70岁l主诉：咳嗽、胸闷、纳差3月l血气全项:PH=7.41，PaCO2=38.30mmHg，PaO2=58.50mmHg，SpO2=91%4041病例l患者：孙XX，男，51岁l主 诉：间断发热24天，胸痛22天l查体：口唇紫绀，三凹征阳性，左肺可闻及湿罗音。42小 结n呼吸衰竭在临床各个科室均可遇到，但它是一组临床综合征，而非独立的疾病诊断；n呼吸衰竭的发病机制：肺通气功能障碍 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺动-静脉样分流增加 氧耗量增加43
