1、 胆胆 石石 病病1 第一节 解剖生理概要2 胆道系统应用解剖 肝内胆管肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右肝管 与门静脉、肝动脉分支伴行，包绕在Glisson鞘内，又成为Glisson系统3肝外胆管 左.右肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管45 胆管分级一级胆管:左右肝管二级胆管:左外,左内,右前,右后肝管三级胆管:各段胆管(共八段)各级胆管解剖左肝管:长1.6cm,与肝总管成90度角右肝管:长0.8cm,与肝总管成150度角肝总管:长3-4cm,直径0.5cm6Anatomy of biliary system7胆囊（gallbladder)胆囊：容积：40-60m
2、l，分为底，体，颈、胆囊管四部分，是左右半肝分界的标志点。颈呈漏斗状称Hartmann袋。胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣。胆囊动脉多源自肝右动脉。少数源自肝固有动脉，肝右动脉或胃十二指肠动脉。胆囊静脉不与动脉伴行，流入门静脉右支。淋巴结位于胆囊三角内 痛觉经内脏交感神经传递，收缩受迷走神经和腹腔神经节的调控8胆囊三角 胆囊三角（Calot角）：胆囊管，肝总管，肝下缘构成三角区域。常有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管穿过。9胆总管(common bile duct)解剖概述：长约79cm,直径0.60.8cm.分段：十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 Vater壶腹：
3、胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹 Oddi括约肌：胆总管十二指肠壁内段和壶腹部的平滑肌，和胰管括约肌。控制胆管开口、防止返流。血液供应：胃十二指肠动脉分支1011肝门区解剖特点 肝门区为肝脏腹面H形之横沟;为肝蒂出入肝脏之门户;从前向后:肝总管及胆总管、肝固有动脉、门静脉；分叉点由上到下：肝管、门静脉、肝固有动脉；肝门部解剖特点围肝门外科（黄志强）12胆囊及肝外胆管的解剖变异 胆囊异常：异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如、肝内胆囊、悬浮胆囊；胆囊管与肝总管汇合异常 先天性胆道闭锁和先天性肝外胆管囊性扩张 胆囊动脉变异13胆囊动脉的变异14胆道系统生理功能 胆道：分泌，运输胆汁 胆囊：浓缩储存胆汁排出胆汁
4、分泌功能：粘蛋白“白胆汁”15关于胆汁的生理学 分泌量:800-1200ml/d 来源:肝细胞:3/4 胆管:1/4 成分 水:97%其它:主要是固体成分，胆汁酸,胆盐,胆固醇,卵磷脂,胆红素,脂肪酸,氨基酸,酶类等 功能 乳化指肪,刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活。促进脂肪,胆固醇,VitA,D E K 等吸收 抑制肠内细菌生长繁殖和内毒素形成 中和胃酸刺激肠蠕动16 胆汁分泌的调节神经调节:迷走神经:促进分泌交感神经:抑制分泌体液调节促进:促胰液素,胃泌素,胰高血糖素,肠血管活性肠肽抑制:生长抑素,肠多肽促进排泌:胆囊收缩素:胆囊收缩,Oddi扩约肌松驰 17胆固醇磷脂胆盐微胶粒(micell
5、e)球泡胆固醇结晶18 胆汁代谢 胆固醇的溶解方式 微胶粒:当胆固醇:磷脂:胆盐=1:2:3时,可溶解胆固醇结石v1983年以后:胆色素结石90%,多呈黄色,多面体形,剖面放射状.80%发生于胆囊v胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状,剖面层状.松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管内,常与感染有关v混合性结石:含有胆固醇,胆色素,钙盐等多种成分,多种颜色,剖面呈层状或中心为放射状,约60%发生于胆囊内,40%在胆管内2930 胆囊结石gallbladder stone31 流行病特点：多为胆固醇结石或胆固醇结石为主的混合性结石。成年多发，女：男=1：3。病因：胆汁成分和
6、理化性质改变，胆固醇饱合析出形成结石。临床表现：无症状性胆囊结石 有症状者：胃肠道症状：右上腹饱胀，不适等 胆绞痛：典型的首发症状。右上腹，阵发剧痛，右肩背放散，伴恶心、呕吐 Mirizzi综合征 胆囊积脓、AOSC、胆囊坏疽 其它：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆石性肠梗阻；癌变3233 诊断 病史：反复发作右上腹不适，胆绞痛等 超声检查：胆囊内结石光团和声影，随体位改变而移动。首选方法，确诊率96%其它影像学检查 治疗手术治疗：胆囊切除术（cholecystectomy)包括 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy OC)腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cho
7、lecystectomy LC)小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy)34 开腹胆囊切除术(OC)治疗有症状性胆囊结石的金标准 胆道损伤发生率0.2 腹腔镜胆囊切除术(LC)Mouret 1987年创伤小；严重并发症发生率高于OC 小切口胆囊切除术(MC)创伤小、直视下手术、安全可靠、近远期效果35 无症状者可不立即手术 以下情况应及时手术：有症状或并发症的胆囊结石 口服胆囊造影剂胆囊不显影 结石直径超过23cm 糖尿病患者血糖控制时 老年人或心肺功能不全者而未急性发作者 以下情况应同时行胆总管探查术 术前证实或高度怀疑胆总管结石者 术中发现胆总管结石者；胆总管直
8、径大于1cm者36胆囊结石的其他疗法：溶石治疗、灌注溶石治疗、体外冲击波碎石、经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术无症状性胆囊结石的处理：定期随访，必要时择期手术胆囊切除术后的远期效果：胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome)OR胆囊切除术后 胆道功能障碍（biliary dyskinesia)常见原因：胆总管内残余结石、Oddi扩约肌狭窄、胆囊管残留过长、胆道功能紊乱胆囊切除与大肠癌发病的关系 37胆管结石 概述原发性胆管结石：胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石继发性胆管结石：胆囊结石排到胆总管所形成的，主要为胆固醇结石根据部位可分为肝内胆管结石和肝
9、外胆管结石38肝外胆管结石 病理胆管梗阻继发感染肝细胞损害，胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎39 临床表现：症状Charcot三联症腹痛：(胆绞痛)部位、性质寒战高热黄疸体征：实验室检查：WBC，BIL，ALT，AST等影像学检查：B超(首选)，造影，CT等 诊断：症状，体征，实验室检查，影像学检查40 治疗：手术。取尽结石，解除狭窄，通畅引流，合理应用抗生素 术式 胆总管探查，T管引流术 拔管指征：T管保留10天左右 胆汁引流量每日约200-400ml，胆汁清亮 闭管24h无不适 造影胆管通畅，无残留结石 胆肠吻合术（Roux-en-Y吻合术）胆总管直径大于2.5cm，下端梗阻难以解除，上段通畅者
10、泥沙样结石不易取尽者 同时行胆囊切除术 Oddi扩约肌成形术 内镜取石术41 左肝内胆管、胆总管空肠吻合术 42肝内胆管结石hepatolithiasis 病因：复杂，与肝内感染，胆汁淤积，胆道蛔虫等有关 分型I型：局限于肝内胆管E型：局限于肝外胆管IE型：肝内外均有结石，最常见43病理变化 肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈严格的区域分布 合并狭窄，并引起胆汁淤积，是结石形成和复发的基本因素，也是影响手术治疗效果的重要病理因素 病变范围肝脏萎缩，正常肝组织代偿性增生肥大，形成增生-萎缩复合征 晚期可合并胆管癌，狭窄处胆管粘膜不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变44 临床表现不如肝外胆管结石典型和严重
11、。可长期无症状或仅有肝区不适发生梗阻和感染时可出现寒战高热等急性炎症表现胆源性肝浓肿晚期可形成胆汁性肝硬变，门静脉高压症年龄大于50岁者有癌变可能 体格检查肝区压痛或叩痛，有合并症时可伴有相应症状45实验室检查：WBC 转氨酶 胆红素影像学检查：B超（准确率100%）并发症：休克败血症肝脓肿肝内胆管出血胆汁淤积性肝硬化门静脉高压症肝肾功能损害46 诊断：症状体征，更重要的是影像学检查，超声，CT，MRI，PTC等有重要的诊断和定位价值 PTC特征 胆管有狭窄，狭窄近端胆管扩张 肝内胆管部分不显影 左右叶肝内胆管呈不对称性，局限性扩张 治疗：肝内胆管结石是最难以根治的肝脏良性病变，残余结石及再手
12、术率很高。宜采用手术为主的综合治疗47手术术式手术术式周围性肝内胆管结石：无明显临床症状不周围性肝内胆管结石：无明显临床症状不需手术需手术肝左叶胆管结石：肝左叶切除。肝左叶胆管结石：肝左叶切除。合并胆总管结石、胆总管扩张：加行胆道合并胆总管结石、胆总管扩张：加行胆道探查探查合并肝门部胆管狭窄者：肝门胆管空肠合并肝门部胆管狭窄者：肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术吻合术全肝内胆管充满结石者：肝移植全肝内胆管充满结石者：肝移植48第四节 胆道感染 根据部位不同胆囊炎胆管炎 根据病程缓急急性炎症亚急性炎症慢性炎症 胆道炎症与胆石病互为因果49急性胆囊炎acute cholecystitis50 病
13、因 胆囊管梗阻：结石嵌顿 扭转、狭窄 细菌感染：多为继发性感染，主要致病菌为大肠杆菌，肠球菌，绿浓杆菌，厌氧菌等。其它因素：胰液，胃液等 51病理内压增高、粘膜充血水肿、渗出急性化脓性胆囊炎累及全层、纤维性及脓性渗出急性坏疽性胆囊炎内压继续升高，囊壁学循环障碍、组织坏疽胆囊积脓胆汁性腹膜炎胆囊穿孔胆囊周围脓肿急慢胆管梗阻急性单纯性胆囊炎52 临床表现 女性多见 多反复发作 多于进食后突发右上腹阵发性绞痛，放散至右肩背，伴恶心、呕吐 出发并发症时有相应表现 体征：右上腹压痛或叩痛，有时可触及肿大胆囊，Murphy征可(+)实验室检查 WBC升高 AST，ALT，ALP，BIL可有不同程度升高 影
14、像学检查 B超：胆囊增大，壁增厚，多可见结石影 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，急性阑尾炎，肝脓肿，右侧肺炎，胸膜炎等53 治疗非手术治疗：适用于症状较轻，无并发症或有其它麻醉手术禁忌者。如无效则应及时中转手术。主要包括禁食，输液，纠正水电解质失衡，抗炎，改善器官功能等手术治疗 急诊手术 发病4872h内 非手术治疗无效 胆囊穿孔，腹膜炎，急性化脓性胆管炎，胰腺炎等 择期手术 病情平稳，炎症控制 器官功能不全，老年人均应尽力行择期手术 术式选择 胆囊切除术 胆囊造口术54慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)病因：急性胆囊炎反复发作所致，70%95%合并胆囊结石 病
15、理：炎症反复刺激，胆囊壁纤维化，增厚，与周围粘连。严重者胆囊萎缩，无功能 临床表现：多有胆绞痛病史，并有腹胀等消化道症状 诊断：影像学检查可确诊55 鉴别诊断:胆囊胆固醇沉积症:又称“草莓样胆囊”胆囊腺肌增生症 胆囊神经瘤病 治疗：手术治疗。不能耐受手术者行非手术治疗56急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎（ACUTE OBSTRUCTIVE SUPPURATIVE CHOLANGITIS,AOSC)又称急性重症胆管炎（ACUTE CHOLANGITIS OF SEVERE TYPE,ACST).是胆道感染和梗阻共存，二者相互促进，形成恶性循环。如不及时治疗，可进一步导致胆源性肝脓肿
16、，败血症，感染性休克等，直接威胁病人的生命，是肝胆外科常见急重症。57 病因胆囊结石（76.0%88.5%)胆道蛔虫（22.6%26.6%)胆道狭窄（8.7%11.0%)壶腹周围癌原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后T管造影或PTC等58 病理改变胆道梗阻胆汁淤积胆管内压升高细菌繁殖胆道感染胆管充血水肿胆管压力持续升高，细菌及毒素经肝窦入血引起全身各系统功能改变恶性循环59临床表现 症状：Reynolds五联征 腹痛：根据梗阻部位不同轻重不一 寒战高热：早期即可出现，体温可达3940 黄疸：多数均有明显黄疸 休克：脉细速，血压低 神经精神症状：神情淡漠，嗜睡，昏迷等 体征：肝区压痛明显 腹膜刺激征
17、肝肿大，叩痛 可触及肿大胆囊60 实验室检查WBC明显升高，中性粒细胞为主Plt降低凝血功能减退肝功能受损水电解质紊乱 影像学检查超声CT61 诊断 治疗：急症手术解除梗阻，降低胆道压力 非手术治疗：足量有效抗生素 纠正水电解质紊乱 抗休克，氧疗：恢复血容量，保证脏器血供，纠正低氧血症等 其它对症治疗 效果不佳时及时手术 手术治疗：抢救生命，力求简单有效，多采用胆总管切开，T管引流术 其它治疗方法 PTCD 内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD)62第五节 胆道疾病常见并发症v胆囊或胆管穿孔v胆道出血v胆源性细菌性肝脓肿v胆管炎性狭窄63胆
18、囊或胆管穿孔 急性胆囊炎的严重并发症，约10%-15%急性胆囊炎发生此并发症 易发生于初次发病者 穿孔部位底部多见，颈部次之 30%发生胆汁性腹膜炎；50%形成脓肿或胆囊积液；20%形成瘘 急性胆囊穿孔须紧急手术治疗64胆道出血 又称胆血症（hemobilia),由于损伤或感染等原因导致肝内外胆管和血管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠。是胆道疾病和胆道手术手的严重并发症，也是上消化道出血的重要原因 病因：胆道感染，胆石压迫，手术，外伤，肝胆系统肿瘤，血管性疾病 临床表现 剧烈上腹部绞痛 发热，黄疸 呕血，黑便或胆道引充管内出血65 诊断:周期性发作的三联征。须与其他上消化道出血的原因
19、相鉴别 治疗 输血，补液，抗休克 足量有效抗生素 止血药物其它对症 手术指征 反复大出血 出血量大伴休克 非手术治疗无效 病灶明确 手术方式：介入、胆总管探查T管引流、肝动脉结扎、肝叶切除66胆源性细菌性肝脓肿 胆道感染的严重并发症 感染途径 胆道：胆石病，胆道蛔虫病等 肝动脉：各种病因所致菌血症时细菌经肝动脉入肝 门静脉：较少见，坏疽性阑尾炎，菌痢等 肝脏周围感染病灶 临床表现：寒战高热，肝区痛疼，肝肿大；WBC明显升高，67 诊断：症状体征，化验检查，影像学检查等 治疗 支持治部 足量有效抗生素 手术 经皮肝穿刺脓肿置管此流 切开引流68细菌性肝脓肿之CT表现69术中抽出之脓汁70胆管性狭
20、窄 病因：胆管炎症反复发作，结缔组织增生，瘢痕形成所致 部位：各段胆管均可发生，以左右肝管，肝总管及肝段胆管开口处多见 病理：狭窄近端扩张，结石沉积，肝实质纤维化，肝叶萎缩，正常肝组织代偿性增生，继发感染，感染和狭窄相互促进，形成恶性循环 治疗：及时手术，解除梗阻 预后：狭窄晚期发生胆汁性肝硬化，门静脉高压症71胆道损伤 分类：创伤性胆道损伤：较少见，多见于腹部多发复合伤；医源性胆道损伤：LC、OC等 病因：病人：肥胖、解剖变异等；术者：对肝门部解剖不熟悉；手术重视程度不够；术中不能辨明胆道系统解剖；肓目钳夹、结扎、切断组织；肓目使用电刀解剖等；72 诊断：多数可在术中发现；术中发现胆汁漏出；
21、切除之胆囊可见2个开口或呈嗽叭形开口；术中胆道造影；术后腹腔内引流出胆汁；73处理原则 术中发现者 小裂伤（6月）留置支撑管；大损伤可行胆管空肠Roux-en-y吻合术；术中未发现并且术后出现黄疸者，应在3W后再行手术，可行胆管空肠吻合术；74预后及预防 及时有效的处理预后多较好；不恰当的处理往往由于反复发作胆管炎、胆汁淤积、梗阻性黄疸等导致肝功损害，肝硬化等；预防：加强手术规范操作；充分估计手术风险；时刻警惕胆道损伤发生的可能；认真识别胆道走行；手术操作轻柔等；75例例 1 1张某，女，张某，女，3434岁，教师，因岁，教师，因“反复右上腹阵发反复右上腹阵发性绞痛发作性绞痛发作6 6月，复发
22、月，复发3 3天天”由急诊室收入院。由急诊室收入院。6 6月前，病人在晚餐进食火锅后突发右上腹剧烈月前，病人在晚餐进食火锅后突发右上腹剧烈绞痛，呈阵发性，向右肩部放射。伴恶心，呕绞痛，呈阵发性，向右肩部放射。伴恶心，呕吐，为胃内容物。无发热和黄胆，无腹泻。当吐，为胃内容物。无发热和黄胆，无腹泻。当地医院诊断地医院诊断“急性胃肠炎急性胃肠炎”，经输液治疗，经输液治疗，2 2小小时后缓解。此后，常于油腻饮食后发作，夜间时后缓解。此后，常于油腻饮食后发作，夜间多见。多见。3 3天前再次发作无缓解，痛呈持续性，伴天前再次发作无缓解，痛呈持续性，伴阵发性加剧。查体：阵发性加剧。查体：T 38.2T 38
23、.20 0C,C,巩膜无黄染，腹巩膜无黄染，腹平，右上腹压痛，轻微肌紧张，反跳痛可疑。平，右上腹压痛，轻微肌紧张，反跳痛可疑。下面要进行的步骤有下面要进行的步骤有?76病例病例2 2黄黄X X，男，农民，因，男，农民，因“剑突下偏右突发剧烈绞痛剑突下偏右突发剧烈绞痛3 3天，寒天，寒颤发热颤发热2 2天，皮肤巩膜黄染天，皮肤巩膜黄染1 1天天”急诊入院。急诊入院。3 3 天前，病人突然天前，病人突然于午后出现剑突下偏右突发剧烈绞痛，阵发性，向右肩放射，于午后出现剑突下偏右突发剧烈绞痛，阵发性，向右肩放射，伴恶心和呕吐，为胃内容物。当地医院内科治疗，没有明显好伴恶心和呕吐，为胃内容物。当地医院内
24、科治疗，没有明显好转。次日出现畏寒和寒颤，体温升高，达转。次日出现畏寒和寒颤，体温升高，达39390 0 C C，腹痛呈持续，腹痛呈持续性。性。1 1天前，病人出现皮肤巩膜黄染，腹胀，感左中上腹和左天前，病人出现皮肤巩膜黄染，腹胀，感左中上腹和左腰部疼痛。查体：腰部疼痛。查体：T39.8T39.80 0C C，P120P120次次/分，皮肤巩膜轻度黄染。分，皮肤巩膜轻度黄染。腹部隆起，未见肠型和蠕动波，上腹明显压痛，肌紧张和反跳腹部隆起，未见肠型和蠕动波，上腹明显压痛，肌紧张和反跳痛。左中上腹压痛，反跳痛可疑。肠鸣音减弱。该病人下一步痛。左中上腹压痛，反跳痛可疑。肠鸣音减弱。该病人下一步要进行
25、的检查有要进行的检查有?77病例病例3 3 王某王某 女女 6767岁岁 因因“胆囊结石行胆囊结石行LCLC术后术后7 7月，月，反复剑下及右上腹疼痛发作半年，复发反复剑下及右上腹疼痛发作半年，复发1 1小时小时”到到急诊就诊。急诊就诊。1 1年前，病人行胆囊切除术，胆囊内多年前，病人行胆囊切除术，胆囊内多发性黄豆大小的胆固醇结石，术后恢复好。术后发性黄豆大小的胆固醇结石，术后恢复好。术后1 1月，病人再次出现剑突下和右上腹绞痛发作，放月，病人再次出现剑突下和右上腹绞痛发作，放射至右背部，伴恶心，未吐，每次发作持续半小射至右背部，伴恶心，未吐，每次发作持续半小时至时至1 1小时左右，无发热和黄染。先后多次小时左右，无发热和黄染。先后多次B B超无超无明显异常发现。明显异常发现。PE:T 36.7PE:T 36.70 0C,P 88C,P 88次次/分，分，R 20R 20次次/分，巩膜可疑黄染，腹平而软，剑下轻压痛。下分，巩膜可疑黄染，腹平而软，剑下轻压痛。下一步的处理一步的处理?7879
