1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病南通大学附属南通第三医院普外科南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德第三十四章第三十四章 P352P352第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖（一）位置、分区（一）位置、分区 ：位于食管和十二指肠之间位于食管和十二指肠之间胃分为三个区、胃分为三个区、贲门、幽门、胃窦、贲门切迹、幽门贲门、幽门、胃窦、贲门切迹、幽门切迹切迹 小弯与大弯各等分为小弯与大弯各等分为3 3段，连线段，连线 U U：贲门胃底部：贲门胃底部U(upper)U(upper)；M M：胃体部：胃体部M(middle)M(middle)；L L：幽门部：幽门部(Lower)(L
2、ower)；胃的网膜及韧带胃的网膜及韧带 大网膜、小网膜大网膜、小网膜 胃膈韧带胃膈韧带 肝胃韧带肝胃韧带 脾胃韧带脾胃韧带 胃结肠韧带胃结肠韧带 胃胰韧带胃胰韧带 胃血管前面观胃血管前面观胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃胃网膜网膜左动脉左动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉 （二）（二）胃的血管：动脉血供丰富，来源于腹腔胃的血管：动脉血供丰富，来源于腹腔A A 腹腔动脉干腹腔动脉干-胃左胃左A A 小弯小弯A A弓弓 肝固有肝固有A-A-胃右胃右A A 胃胃1212指肠指肠A-A-胃网膜右胃网膜右A A 大弯大弯A A弓弓(无血管区无血管区)脾脾A -A -
3、胃网膜左胃网膜左A A 脾脾A A 胃后胃后A A（1-21-2支）支）脾脾A A分支分支 胃短胃短A A胃胃V V：与与A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠状冠状V V）脾脾V V 胃右胃右V V门门V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V 胃网膜右胃网膜右V V肠系膜上肠系膜上V V胃的淋巴胃的淋巴 胃左、右淋巴结胃左、右淋巴结 胃网膜左右淋巴结胃网膜左右淋巴结 贲门淋巴结贲门淋巴结 幽门上、下淋巴结幽门上、下淋巴结 脾淋巴结脾淋巴结 其它途径其它途径（三）胃的淋巴引流三）胃的淋巴引流 胃周淋巴结沿胃周淋巴结沿A A及其分支分布，逆及其分支分布，逆A A血流方向血流方向走
4、行，走行，A A根部集中。根部集中。1616组组 分为四群：分为四群：胃小弯上部淋巴液胃小弯上部淋巴液-腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部胃小弯下部-幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧胃大弯右侧-幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯左侧胃大弯左侧-胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与管经幽门与1212指肠交通。指肠交通。（四）胃的（四）胃的N N 交感交感N N来自腹腔来自腹腔N N抑胃酸与运动抑胃酸与运动 副交感副交感N N左右迷左右迷N N促胃分泌与运动促胃分泌与运动 左迷走左迷走N N：肝支肝支 胃支（前
5、）胃支（前）胃窦胃窦“鸦爪鸦爪”右迷走右迷走N N：腹腔支腹腔支 控制胃窦运动和幽门排空控制胃窦运动和幽门排空（五）胃壁的结构（五）胃壁的结构 1 1、浆膜、浆膜 2 2、肌层：、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3 3、粘膜下层：、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管有丰富的淋巴组织，血管N N。4 4、粘膜层：粘膜层：腺细胞：腺细胞：壁壁C C：盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子 主主C C：胃蛋白酶原胃蛋白酶原 粘液粘液C C：粘液、碱性因子、保护胃粘膜粘液、碱性因子、保护胃粘膜 胃窦粘膜有胃窦粘膜
6、有G-CG-C：分泌胃泌素，分泌生：分泌胃泌素，分泌生长抑素的长抑素的D-CD-C。嗜银嗜银C C。二、胃的生理二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能胃具有运动和分泌两大功能。(一）胃的运动一）胃的运动 胃的运动包括胃的运动包括容纳、研磨和输送功容纳、研磨和输送功 能。空腹能。空腹胃的容胃的容 量约量约50ml，而其容纳性，而其容纳性舒张时，容舒张时，容量量可达可达1000ml，胃内，胃内压却压却 无明显上升。研磨直至食无明显上升。研磨直至食糜颗粒直径约糜颗粒直径约1mm时，幽门括约时，幽门括约肌肌 开放，约开放，约2 10ml的食糜进人的食糜进人十二指肠。胃排空的速度与食物十二指肠。胃排空的速
7、度与食物的性质和量有关，也受神经和内的性质和量有关，也受神经和内分泌激素的调节。分泌激素的调节。（二）分泌：（二）分泌：正常成人正常成人2424小时分泌量小时分泌量150015002500ml2500ml 1 1、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。泌，量小。2 2、餐后分泌：餐后量明显增加。、餐后分泌：餐后量明显增加。迷走相（头相）：迷走相（头相）：视、味、嗅觉刺激视、味、嗅觉刺激引起，时短、餐后量引起，时短、餐后量20-30%20-30%胃相：胃相：食物进胃后分泌食物进胃后分泌 当窦部当窦部PH=1.2PH=1.2时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停
8、止分泌（1212指肠溃指肠溃疡时这种反馈机制缺陷疡时这种反馈机制缺陷）。）。肠相：肠相：食物进小肠后引起的胃酸分泌：占食物进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10%三、三、1212指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：是幽门和十二指肠悬韧带（是幽门和十二指肠悬韧带（TreitzTreitz韧带）之间的小韧带）之间的小肠长约肠长约25cm25cm，呈，呈C C形，小肠最粗、最固定部分形，小肠最粗、最固定部分球：球：大部由腹膜遮盖、间位、活动大、溃疡好发大部由腹膜遮盖、间位、活动大、溃疡好发 降：降：固定于后腹壁固定于后腹壁 、胆总管和胰管开口处、胆总管和胰管开口处水平：水平：完全固定于腹后壁，前方
9、有肠系膜上完全固定于腹后壁，前方有肠系膜上A A、V V 升：升：先向上行，再急转下行、向前、与空接先向上行，再急转下行、向前、与空接（TreitzTreitz韧带）韧带）食物进入十二指肠胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸-蛋白酶蛋白酶的消化有关，故统称为的消化有关，故统称为“消化性溃疡消化性溃疡”。因。因药物治疗取得了非常药物治疗取得了非常显著显著的疗效，因此外科的疗效，因此外科干预主要是针对溃疡产生的并发症。干预主要是针对溃疡产生的并发症。纤维内镜不断完善纤维内镜不断完善 胃酸分泌机制胃酸分泌机制 新型制酸剂新型制酸剂
10、 抗幽门螺杆菌药物抗幽门螺杆菌药物 （helicobacter pylorihelicobacter pylori）“诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变”。侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。方为胃体腔，另一方为胃窦腔。呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。指肠乳头。圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层 深、壁硬
11、、漏斗状、边厚、水肿、深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、基底光滑、表面有苔基底光滑、表面有苔胃溃疡胃溃疡(GU):多在小弯、胃多在小弯、胃角最多见。角最多见。DU:主要在球主要在球部，以下的称部，以下的称球后溃疡球后溃疡。病病 理理发病机制：发病机制：胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关。胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关。包括胃酸分泌过多包括胃酸分泌过多幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染黏膜防御机制减弱黏膜防御机制减弱胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和各自的特点各自的特点见见内科学内科学。胃溃疡发病年龄高峰在胃溃疡发病年龄高峰在40 6040 60岁。癌变几
12、率高。岁。癌变几率高。十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在 20402040岁，岁，很少癌变很少癌变。DU 19821982年，澳大利亚学者巴里年，澳大利亚学者巴里马歇尔和马歇尔和罗宾罗宾沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，并最终于行的医学教条，并最终于2020多年后帮助多年后帮助两位科学家赢取了两位科学家赢取了20052005年诺贝尔医学奖。年诺贝尔医学奖。大量研究表明，超过的十二指肠大量研究表明
13、，超过的十二指肠溃疡和左右的胃溃疡，都是由幽溃疡和左右的胃溃疡，都是由幽门螺杆菌感染所导致的。目前，可以通门螺杆菌感染所导致的。目前，可以通过抗体试验、内窥镜检查和呼气试验等过抗体试验、内窥镜检查和呼气试验等诊断幽门螺杆菌感染。诊断幽门螺杆菌感染。马歇尔和沃伦将分享马歇尔和沃伦将分享10001000万瑞典克朗万瑞典克朗（约合（约合130130万美元）的奖金。万美元）的奖金。不过对他们来说，成千上万病愈患者对不过对他们来说，成千上万病愈患者对他们的感谢，或许才是真正的奖赏。他们的感谢，或许才是真正的奖赏。这次的诺贝尔医学奖看似平淡，其实依这次的诺贝尔医学奖看似平淡，其实依旧精彩。旧精彩。GU急性
14、穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急,变化快，变化快，病情重，需要紧急处理。病情重，需要紧急处理。十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约 6 68 8小时后小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现临床表现
15、 1 1、有溃疡病史。、有溃疡病史。2 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。3 3、常有诱因，穿孔后主要症状：突然发生、常有诱因，穿孔后主要症状：突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹迅速波及全腹。迅速波及全腹。4 4、消化道症状：恶心、呕吐。、消化道症状：恶心、呕吐。5 5、全腹肌紧张呈、全腹肌紧张呈“板状腹板状腹”，压痛及反跳，压痛及反跳痛，以右上腹明显。痛，以右上腹明显。6 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7 7、X X线膈下有新月状游离气体（线膈下有新月状游离气体（80%80%
16、）。）。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 溃疡史溃疡史+症状症状+体征。体征。以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：1 1、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。2 2、高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的表高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的表现不典型现不典型。黏膜纠集黏膜纠集十二指肠多发溃疡十二指肠多发溃疡鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎 2 2、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：3 3、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：外科治疗：外科治疗：急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规 的的抗溃疡药物治疗。抗溃疡药
17、物治疗。彻底性的手术可以选择胃大部切除术，彻底性的手术可以选择胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个它可以一次性解决穿孔和溃疡两个 问题。问题。迷走神经切断术已很少应用。迷走神经切断术已很少应用。开腹或腹腔镜手术胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状称为出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血。病因病理：病因病理：1 1、溃疡基底血
18、管壁被侵蚀而破裂出血。、溃疡基底血管壁被侵蚀而破裂出血。胃溃疡多在小弯，胃溃疡多在小弯，2 2、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（duodendduodend ulcer ulcer）:多在球部后壁。多在球部后壁。临床表现：临床表现：取决于出血量和速度。取决于出血量和速度。1 1、出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度快快 者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、乏力。乏力。如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。短期内出
19、血短期内出血800ml800ml，病人可表现为烦躁不安、，病人可表现为烦躁不安、脉搏细脉搏细 速、呼吸急促、四肢湿冷。速、呼吸急促、四肢湿冷。肠鸣音增强肠鸣音增强 鉴别诊断：鉴别诊断：主要与：应激性溃疡主要与：应激性溃疡 胃癌出血胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血食管曲张静脉破裂出血出血出血24h24h内胃镜阳性率内胃镜阳性率707080%80%治疗：治疗：1补充血容量补充血容量：补充血容量快速输入平衡盐溶液补补充血容量快速输入平衡盐溶液补充容量，同时进行输血配型试验。观察生命体征，充容量，同时进行输血配型试验。观察生命体征，包括心率包括心率,血压，尿量，周围循环等。血压，尿量，周围循环等。2.2
20、.留置胃管留置胃管 吸出残血，冲洗胃腔吸出残血，冲洗胃腔 3 3药物治疗药物治疗 静脉或肌注血凝酶。静脉或肌注血凝酶。4.4.胃镜治疗胃镜治疗5.5.手术治疗手术治疗 约约10%10%胃十二指肠溃疡出血病人非手胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。术治疗无效需行手术。手术治疗的指手术治疗的指 征征:积极非手术治疗积极非手术治疗无无效者效者出血速度快，短期内出现休克症状者。出血速度快，短期内出现休克症状者。高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小可能性小地处地处偏偏远远，无血源。无血源。非手术治疗出血已停止，但短期内可能非手术治疗出血已停止，但短期内可
21、能再次出血者再次出血者手术方式 出血部位的贯穿缝扎术。胃大部切除术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽通常伴有幽门门痉挛和水肿。痉挛和水肿。溃疡引起幽溃疡引起幽门门梗阻的原因有痉挛、水肿和梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在。瘢痕，通常三者同时存在。临床表现：临床表现：主要是腹痛和反复发作的呕吐。主要是腹痛和反复发作的呕吐。初期上腹胀痛，可伴有嗳气、恶心。初期上腹胀痛，可伴有嗳气、恶心。吐物为宿食，酸臭，
22、无胆汁吐物为宿食，酸臭，无胆汁 脱水表现脱水表现 上腹可见胃型、听到振水音上腹可见胃型、听到振水音诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：1.痉挛水肿性痉挛水肿性 幽门梗阻幽门梗阻 2.球部以下梗阻病变：肿瘤、胰头球部以下梗阻病变：肿瘤、胰头Ca治治 疗：疗：先行非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和先行非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。引流。手术治疗目的：解除梗阻，消除病因。手术治疗目的：解除梗阻，消除病因。首选胃大部切除首选胃大部切除手术方式与注意事项手术方式与注意事项 针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有以下两种，各有不同适应证。以下两种，各有不同适应证。(一）
23、穿孔缝合术一）穿孔缝合术 手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。孔。（二二）胃大部切除术）胃大部切除术 远端胃切除术远端胃切除术-在我国治疗在我国治疗GU&GU&DUDU的首选术式。的首选术式。手术适应证：手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。癌变者。胃大部切除术主要包括胃组织的切除和胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。重建胃肠连续性。范围：范围：胃远侧胃远侧2/33/4，包括幽门和十二指，包括幽门和十二指肠球部近胃部分。肠球部近胃部分。重建胃肠道连
24、续性：重建胃肠道连续性：两种基本方式两种基本方式术式：术式：1.Billroth式：式：1881年。年。胃残端直胃残端直接与十二指肠吻合接与十二指肠吻合 2.Billroth式：式：1885年。胃残端与年。胃残端与空肠吻合。空肠吻合。几几种种术术式式介介绍绍 术后并发症：术后并发症：早期并发症有些与操作不当有关早期并发症有些与操作不当有关 远期并发症常与手术本身带来解剖、生远期并发症常与手术本身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。理、代谢和消化功能改变有关。早期并发症早期并发症 1 1、术后出血、术后出血术后出血包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包术后出血包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。
25、前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合括胃或十二指肠残端出血、吻合 口出血等。口出血等。2.术后胃瘫术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍术后胃瘫术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。也见于胰腺手术和其他为主的综合征。也见于胰腺手术和其他 腹部腹部手术，包括妇科手术。手术，包括妇科手术。3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。4.十二指肠残端破裂 见于十二指肠残端处理不当或毕IIII式输入袢梗阻。5.术后肠梗阻 又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻 吻合口梗阻:远期并发症远期并发症 1.碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 2.倾倒综合症倾倒综合症 3.溃疡复发溃疡复发
26、胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜 残留。残留。4.营养性并发症营养性并发症 5.迷走神经切断后腹泻迷走神经切断后腹泻 6.残胃癌残胃癌 倾倒综合症：倾倒综合症：胃大部切除术后，胃大部切除术后，由于失去了幽门的由于失去了幽门的节制功能，导致胃节制功能，导致胃 内容物排空过快，内容物排空过快，产生一系列临床症产生一系列临床症状，称为倾倒综合状，称为倾倒综合征，多见于毕征，多见于毕IIII式式吻合。吻合。倾倒综合症倾倒综合症2.碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎3.溃疡复发溃疡复发 胃大部切除术未能切除足够胃组织或胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全均可造
27、成溃疡复发。迷走神经切断不完全均可造成溃疡复发。4.营养性并发症营养性并发症 5.残胃癌：残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后因良性疾病行胃大部切除术后5 5年年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。发生率以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。发生率 约约2%2%。胃癌及其他胃肿瘤胃癌及其他胃肿瘤 胃癌胃癌（gastric carcinoma)gastric carcinoma)是最常见的是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居中居第二位第二位，好，好 发年龄在发年龄在5050岁以上岁以上，男，男女发病率之比约为女发病率之比约为2:12:1。病病 因：因：确切病因不
28、十分明确，但以下因素与发病有关：确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：1.1.地域环境地域环境 西北、东部沿海比南方高发西北、东部沿海比南方高发 在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。低。2.2.及饮食生活因素：及饮食生活因素：长期食用熏烤、盐腌食品长期食用熏烤、盐腌食品 食物缺乏新鲜蔬菜、水果，吸烟等食物缺乏新鲜蔬菜、水果，吸烟等3.3.幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)感染：感染：引发胃癌的主要因素之一引发胃癌的主要因素之一胃癌高发区成人胃癌高发区成人HPHP感染率感染率60%60%HPHP感染引起胃粘膜慢性炎症感染引起胃粘膜慢性炎症-致
29、癌致癌毒性产物直接致癌或促作用毒性产物直接致癌或促作用控制控制HPHP感染在胃癌防治中已受到高度重视感染在胃癌防治中已受到高度重视幽门螺杆菌幽门螺杆菌 3.3.慢性疾患和癌前病变慢性疾患和癌前病变 是指一些使胃癌发病危险性增高的是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。良性胃疾病和病理改变。包括：胃息肉包括：胃息肉 、慢性萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎 残胃残胃 55年年 15-2515-25年多见年多见 4.4.遗传和基因遗传和基因 胃癌病人的有血缘关系的亲属胃癌胃癌病人的有血缘关系的亲属胃癌发病率比对照组高发病率比对照组高4 4倍。抑癌基因丢倍。抑癌基因丢失、突变失、突变病病 理理（
30、一）大体类型（一）大体类型1.1.早期胃癌早期胃癌 早期胃癌：早期胃癌：病变仅限于粘膜或粘膜病变仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移均为结转移均为早期胃癌早期胃癌。小胃癌：小胃癌：癌灶直径癌灶直径10mm10mm 微小胃癌微小胃癌：癌灶直径：癌灶直径5mmN 清除淋巴结的站别超过已有转清除淋巴结的站别超过已有转移的淋巴结站别，切缘移的淋巴结站别，切缘1cm内无癌细胞浸润。内无癌细胞浸润。根根治效果好治效果好 B级手术级手术：D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或切缘转移淋巴结的站别，或切缘1cm内癌细胞
31、累及。内癌细胞累及。也属于根治。也属于根治。C级手术级手术：仅切除原发灶和部分转移灶有肿瘤残：仅切除原发灶和部分转移灶有肿瘤残 留（非根）留（非根）姑息性切除术。姑息性切除术。34cm大于5cm34cm胃切除手术方式：胃切除手术方式：据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。确定。早期胃癌早期胃癌病变局限较少淋巴结转移，施病变局限较少淋巴结转移，施行行D 1就可获得就可获得治愈性切除治愈性切除，可行腹腔镜，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。或开腹胃部分切除术。对小于对小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于小于2cm的隆起型粘膜癌，可在的隆起型
32、粘膜癌，可在内镜下内镜下行胃粘膜切除术行胃粘膜切除术。进展期胃癌进展期胃癌 标准治疗是标准治疗是D 2淋巴结廓清淋巴结廓清的胃切除术。远端胃癌（的胃切除术。远端胃癌（L区）根治术为区）根治术为例，行根治性远端胃大部切除例，行根治性远端胃大部切除:切除胃的切除胃的3/44/5，清除一、二站淋巴结，切除大，清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建消化道重建可选胃空肠可选胃空肠Bilorth II 式吻合式吻合或或I式手术。胃体（式手术。胃体（M区）与胃近端（区）与胃近端（U区）癌可行根治性全胃切除术，消化道区）癌可行根治性全胃切除术，
33、消化道重建常行食管空肠重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。吻合。胃癌扩大根治术：胃癌扩大根治术：胰体、尾、脾胰体、尾、脾+胃大部（或全胃）胃大部（或全胃）胃镜下的胃粘膜切除（微创）胃镜下的胃粘膜切除（微创）腹腔镜下的胃楔形切除。腹腔镜下的胃楔形切除。姑息性手术：胃空场吻合、空肠造口姑息性手术：胃空场吻合、空肠造口（二）胃癌的化疗二）胃癌的化疗 用于根治性手术的用于根治性手术的术前、术中和术后术前、术中和术后，延长生存，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。发展速度，改善症状，有一定的近期效果。适应证
34、适应证 早期胃癌根治术后原则上不必化疗，早期胃癌根治术后原则上不必化疗，下列情况辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶下列情况辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积面积5cm2；多发癌灶；年龄低于；多发癌灶；年龄低于40岁。岁。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断。给药方法 口服、静脉、腹膜腔、动脉插管等口服、静脉、腹膜腔、动脉插管等 5-FU、MMC、CDDP、ADM、依托泊苷依托泊苷VP-16 甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙CF 紫杉醇、草酸铂、希罗达紫杉醇、草酸铂、希罗达 方案：方案：FAM MF ELP 胃癌的其他治疗胃癌的其他治疗 包括放疗、热疗、免疫
35、包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。治疗、中医中药治疗等。预后：预后：分期：（分期：（PTNMPTNM）组织类型，分化程度组织类型，分化程度即生物学行为，治疗措施有关。即生物学行为，治疗措施有关。胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤 GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤。占消是消化道最常见的间叶源性肿瘤。占消化道肿瘤化道肿瘤13%，6070%在胃，在胃，10%在结直肠。在结直肠。C-kit基因编码基因编码KIT蛋白（蛋白（CD117），是重要诊），是重要诊断标志物。断标志物。GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，与部位、应视为具有恶性潜能的肿瘤，与部位、大小、核分裂、浸润深度及有无转移相关。大小、核分裂、浸润深度及有无转移相关。胃良性肿瘤和胃间质瘤手术治疗。胃良性肿瘤和胃间质瘤手术治疗。胃淋巴瘤胃是结外型淋巴瘤的好发器官。胃是结外型淋巴瘤的好发器官。2014 02 20返回胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉胃网膜胃网膜左动脉左动脉返回返回返回返回返回返回
