1、2022-11-1.1头痛诊断与鉴别头痛诊断与鉴别2022-11-1.2目录目录n头痛概述n头痛鉴别与处理nCVT诊治n诊断思路2022-11-1.3头痛危害头痛危害n发病率高发病率高：据统计，人的一生中从未头痛的不到1%,其发病率仅次于感冒，平均在5例神经科门诊病人中就有例神经科门诊病人中就有1例例是头痛。在我国1865岁人口中，原发性头痛发病率为23.8。n致残率高致残率高：不但影响工作，甚至连日常生活也受到极大困扰。严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神疾病。n误诊率高误诊率高：病因复杂（头痛病因300多种）,对头痛的认识存在误区，用药错误,反复头部CT和磁
2、共振检查，迁延不愈，并发抑郁症或增加心脑血管疾病发作危险。n治疗费用高治疗费用高：在美国每年造成直接经济损失近113亿美元。在我国由此造成的治疗费用超过一千多个亿。n复发率高复发率高2022-11-1.4概述概述n通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称突连线以上部位的疼痛统称头痛头痛。头痛是临床最常见的症状之一，发病机制非常复杂。n颅内病变颅内病变：脑肿瘤、脑卒中、颅内感染、颅高压等n功能性或精神性疾病功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、神经症等n全身性疾病全身性疾病：发热、低氧、CO中毒、EP发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正2022
3、-11-1.5头部的头部的痛敏痛敏结构结构：n（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜n（2）头颈部的血管和肌肉n（3）颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支n（4）Vn、IXn、Xn及其神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由Vn支配，小脑幕下由IX、X、C2-3支配n（5）脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、脑窒管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨，对疼痛不敏感。2022-11-1.6头痛的分类头痛的分类n（1）根据发病急缓分急性（2W内）、亚急性（3M内）、慢性（大于3M）；n（2）根据头痛严重程度分为轻、中、重；n（3）根据病因分为原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛）和继发
4、性（如外伤、感染、肿瘤）n国际头痛协会（国际头痛协会（1988年）年）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等13类。n国际头痛分类（国际头痛分类（2003）n国际头痛分类（国际头痛分类（2013）2022-11-1.7头痛诊断原则头痛诊断原则n1、详细详细病史：（1）头痛家族史、情绪、睡眠（2）五要素五要素:头痛发病急缓，发作的部位、性质、持续时间、缓解或加重因素及伴发症状（3）先兆症状n2、准确准确体检:神经系统有无阳性发现n3、合适合适辅助检查：如CT或CTA、MRI或MRA/MRV、EEG、TCD、CSF及生化等 扎实全面基本功扎实全面基本功,逻辑推断，悟性逻辑推断，悟性.2022-
5、11-1.8n（1）减轻或终止头痛发作n（2）预防复发n（3）病因治疗2022-11-1.9二、常见的头痛病因与鉴别常见的头痛病因与鉴别n偏头痛偏头痛n丛集性头痛丛集性头痛n紧张型头痛紧张型头痛n各种神经痛各种神经痛n脑瘤性头痛脑瘤性头痛n颞动脉炎颞动脉炎nTolosa-Hunt综合征综合征n高颅压性头痛高颅压性头痛n低颅压综合征低颅压综合征n颅脑外伤后头痛颅脑外伤后头痛n脑血管疾病引起的头痛脑血管疾病引起的头痛n颅内炎症性疾病引起的头痛颅内炎症性疾病引起的头痛n脑寄生虫病引起的头痛脑寄生虫病引起的头痛n内科疾病引起的头痛内科疾病引起的头痛n眼、耳鼻喉、口腔科、骨科等疾病引起的头痛眼、耳鼻喉、
6、口腔科、骨科等疾病引起的头痛2022-11-1.10偏头痛n可有家族史，中重度头痛中重度头痛。n儿童期、青春期或成年人早期为始发年龄，中年以后发作减少。n周期性、搏动性、通常两侧发作为特点，可有恶心、呕吐、视物先兆。n活动后加重活动后加重。n布洛芬、麦角胺制剂、曲普坦类如舒马普坦等治疗有效 2022-11-1.11紧张性头痛n轻中度疼痛n部位：双侧的枕颈、颞部或额部显著，或弥散整个颅顶部。n性质：呈胀痛、紧缩或压迫感，或感到呈胀痛、紧缩或压迫感，或感到头肿胀感。头肿胀感。n活动减轻,多数不影响日常活动，可持续几周、几月，甚至几年。n肌肉松弛药、抗焦虑或抗抑郁反应较好。2022-11-1.12丛
7、集性头痛n好发男性（2050岁，男：女约为5：1），重度重度n部位：单侧眼眶，很剧烈而非搏动性，放射到前额、颞部和面颊。n睡眠后12h发作，或24h内发作几次，无先兆或呕吐。每天发作都在同一时间，这种规律可持续612周，随后的几个月甚至几年无发作。n伴随鼻塞、流涕、结膜充血、流泪、瞳孔缩小和面颊红肿。n吲哚美辛、激素激素有效。2022-11-1.132022-11-1.14常见继发性头痛诊断与鉴别常见继发性头痛诊断与鉴别2022-11-1.15各种神经痛各种神经痛n三叉神经痛n枕神经痛n耳后神经痛n舌咽神经痛n.2022-11-1.16颞动脉炎颞动脉炎n年龄50岁以上，大多数超过60岁，n较剧
8、烈的搏动性或非搏动性头痛，常伴锐利的刺刺痛。痛。n一般位于受累动脉的同侧。n疼痛持续全天，夜间特别严重。n表浅颞动脉变厚，有触痛，搏动消失。n可全身不适，体重下降，低热和贫血，血沉增快（50mm/h)，少数有中性粒细胞增多，约半数病人出现全身性肌痛。n类固醇可取得满意疗效。2022-11-1.17高颅压性头痛高颅压性头痛n疼痛呈持续性，以前额部为著，头痛逐渐加重。n呕吐多在清晨空腹或头痛剧烈时出现，与饮食无关，可呈喷射性。n视神经乳头水肿。n可出现双侧外展神经麻痹外展神经麻痹，严重颅内压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形成。2022-11-1.18脑瘤性头痛n慢性进行性头痛慢性进行性头痛n深部的、
9、非搏动性的疼痛，痛苦的或崩裂样的痛。n持续几分钟到1小时或更长，一天可发作一次或多次，n体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛，而休息能减少发作次数。2022-11-1.19肿瘤脑转移肿瘤脑转移2022-11-1.20脑外伤后头痛n急性颅脑损伤所致头痛：脑震荡和脑挫裂伤n慢性硬膜下血肿引起的头痛n脑外伤后综合征2022-11-1.21颅低压：腰穿后头痛n有腰椎穿刺或硬膜外麻醉史。n最具特征性的表现是头痛与直立头痛与直立有关，而在平卧位几分钟后缓解。n可有颅后、颈后、上胸椎疼痛和颈项强直、恶心及呕吐。有时脑膜刺激征非常明显，以至于出现是否有腰穿后脑脊膜炎的疑问，因缺少发热症状可排除。2022-11-
10、1.22原发性低颅压综合征原发性低颅压综合征(PIH)n未做腰穿，亦无外伤，产生明显的体位性体位性头痛头痛，腰穿脑脊液低于70mmH2O，称为原发性低颅压综合征。n此症病因不明，多认为由于血管舒缩功能障碍引起脑脊液分泌减少或脑脊液漏脑脊液漏所致。n临床多见青年女性，体弱，有神经衰弱的病史。临床症状与治疗同腰穿后头痛。2022-11-1.23低颅压头痛治疗n强迫平卧一段时间；多饮水。n向椎管注入2030ml生理盐水并且给患者静脉输入NS20003000ml并大量饮水；n应用咖啡因-麦角胺或静脉内应用咖啡因也可获得满意的疗效；n最为可靠的方法是“血液补丁血液补丁”（向椎管内注入病人自己的鲜血10毫
11、升）。2022-11-1.24Tolosa-Hunt综合征n又称痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹。约70%有上感、咽峡炎、上颌窦炎、低热等病史。n早期一侧性眼球后眶区周围剧烈疼痛，可放射到额部或颞部。可伴有恶心、呕吐。n疼痛侧眼肌可有不同程度的麻痹疼痛侧眼肌可有不同程度的麻痹。主要以受累为主，其次是。可以表现为、颅神经全部受累，眼球固定、突出，呈海绵窦综合征。可合并1-2及颅神经损害，Horner氏征。n症状反复发作，可自然缓解和再发。n类固醇类固醇可取得满意疗效。2022-11-1.25脑血管疾病引起的头痛n脑出血n蛛网膜下腔出血n脑梗死n短暂性脑缺血发作n脑静脉窦血栓形成2022-11-1.26不
12、同部位脑出血不同部位脑出血2022-11-1.27Moyamoya2022-11-1.28动脉瘤致动脉瘤致SAH2022-11-1.29F,74y,“血压高血压高”9年，年，“血糖高血糖高”10年，年，头痛头痛2d天入院天入院,1周后出现复视，左上睑下垂周后出现复视，左上睑下垂，PE：左：左不全麻痹。不全麻痹。头颅头颅CT平扫未见明显异常。平扫未见明显异常。颅脑颅脑MR：多发腔隙性脑梗塞。：多发腔隙性脑梗塞。腰穿：脑脊液压力正常，化验正常。腰穿：脑脊液压力正常，化验正常。病例病例2022-11-1.302022-11-1.31温馨提示温馨提示 最危险的头痛别忘了考虑最危险的头痛别忘了考虑颅内动
13、脉瘤颅内动脉瘤2022-11-1.32右侧枕叶右侧枕叶AVM 2022-11-1.33病例412295n患者，男，64岁，因“突发左侧肢体无力伴口齿不清突发左侧肢体无力伴口齿不清25小时小时。”2013.11.18入院n体检：T36.3 R20次/分 P次/分 BP139/88mmHg。心心率绝对不齐，第一心音强弱不等，率绝对不齐，第一心音强弱不等，无杂音。意识清，口齿不清，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力级，左侧偏身痛触觉减退，Babinski征（-）。饮水试验阳性，NIHSS 评分7分。n2013.11.18头颅头颅CT示：轻度脑萎缩，建议示：轻度脑萎缩，建议MR检查检查。n2013
14、.11.19患者头痛，呈撕裂样疼痛撕裂样疼痛，难以忍受，左侧肢体肌力级。2022-11-1.342013.11.18头颅CT2022-11-1.352013.11.19头颅MRI2022-11-1.362013.12.3头颅头颅CT2013.11.23头颅头颅CT2022-11-1.37温馨提示脑梗死出现头痛要考虑脑梗死出现头痛要考虑大面积脑梗死并发大面积脑梗死并发脑出血脑出血，及时复查头颅，及时复查头颅CT。2022-11-1.38病历介绍：病历介绍：门诊号门诊号2235778n患者，男，56岁，因头痛头痛10天天于2013-11-15就诊，程度轻中度，左颞隐痛，持续性，休息和自服感冒药后仍
15、有疼痛。n查体:T36.4 P74次/分，R20次/分BP137/87mmHg，神经系统检查未见异常。n检查：血常规、尿常规、大便常规、大生化、血凝分析、糖化血红蛋白组分、血沉、抗核抗体、抗中性粒C浆抗体+GBM、CEA定量(原倍)+AFP定量(原倍)+CA199+PSA(原倍+稀释）、HIV+TPPA/Trust(滴度)+HCV+HCV-Ag正常。甲功II号游离三碘甲状腺原氨酸4.01(pg/ml)。头颅CT、MRI未见异常。n初步诊断：紧张性头痛紧张性头痛2022-11-1.392013.11.15 头颅CT2022-11-1.40头颅MRI2022-11-1.41左侧颈内动脉狭窄左侧颈内
16、动脉狭窄（50-69%）左侧颈内动脉内膜弥漫性增厚，最厚处约左侧颈内动脉内膜弥漫性增厚，最厚处约4.6mm,该处血流最快达该处血流最快达215/110cm/s,右侧颈内动脉血流速度、频谱形态正常。2022-11-1.42头颈部头颈部CTA2022-11-1.43DSA术前DSA术后2022-11-1.44颈动脉夹层的血管造影特颈动脉夹层的血管造影特点点 n50岁男性右侧颈动脉夹层患者。血管造影侧位像见急性动脉夹层的典型表现：右侧颈内动脉逐渐变细、呈火焰征火焰征样闭塞（箭头）。2022-11-1.45温馨提示：头痛鉴别诊断别忘了头痛鉴别诊断别忘了颈动脉夹层颈动脉夹层2022-11-1.46CVT
17、2022-11-1.47颅内炎症性疾病引起的头痛颅内炎症性疾病引起的头痛n各种脑膜炎n脑脓肿n脑炎n脑蛛网膜炎警惕不典型的结脑、隐脑警惕不典型的结脑、隐脑2022-11-1.48TB脑膜脑炎脑膜脑炎女，23岁，发热伴头痛半月入发热伴头痛半月入院，院，有咳嗽、咳痰史一月，不规则服用抗结核药。体检：意识清，反应稍迟钝，颅神经（-），四肢肌力级，深浅感觉正常，巴氏征（-），颈明显抵抗，克氏征（+）。2022-11-1.49脑脓肿n男，37，417117n头痛、头晕伴发热头痛、头晕伴发热5天天，呕吐，呕吐2次，次，nPE:T37.7,R20次/分,P68次/分,BP172/91mmHg，n意识清，反应
18、稍迟钝，颅神经（-），四肢肌力级，深浅感觉正常，巴氏征（-），颈明显抵抗，克氏征（+）。n白细胞11.8*109/L,N 84%,CRP 166.80mg/Ln腰穿:CSF黄绿色，初压约380mmH2O,常规：WBC 3600(/l)，潘氏阳性。隐球菌未检到。生化：氯119.7(mmol/L)，总蛋白 4.13(g/L)，葡萄糖 0.63(mmol/L)。ADA:腺苷酸脱氨酶 8.5(U/L)n头孢他啶针+万古霉素针抗炎2022-11-1.50隐球菌性脑膜炎男性，88岁，头痛一周头痛一周入院。体检：无阳性神经系统体征。入院检查：头颅：MRI:腔隙性脑梗塞，头颈部血管CTA：未见明显异常。入院诊
19、断：紧张型头痛？血管性头痛？腰穿：压力压力260mmH2O，找到隐球菌。2022-11-1.51左旋咪唑左旋咪唑致脱髓鞘性脑炎脱髓鞘性脑炎2022-11-1.52脑寄生虫病引起的头痛n脑囊虫病n脑型血吸虫病n脑型肺吸虫病n脑包虫病n脑型疟疾2022-11-1.53脑囊虫病 2022-11-1.54病例病例nF，35Y，景宁人，农民。母亲已故多年，死于“癌症”。n 2012-9-18因“头痛头痛3月，再发伴加重月，再发伴加重1周周”于我科住院治疗，后转浙一治疗，具体不详。n2年前多发皮疹史。多发皮疹史。n2013-11-27因头痛伴右上肢远端麻木无力头痛伴右上肢远端麻木无力10天天再次入院。n
20、n体检：T37.9 R20次/分 P109次/分 BP108/77mmHg，全身可见多处皮疹及结节多处皮疹及结节，右上肢远端肌力右上肢远端肌力IV级，余肢体肌力级，深浅感觉无异常，腱反射对称，双侧巴氏征（-），颈软，克氏征（-）。2022-11-1.55相关检查相关检查n血常规血常规：嗜酸粒百分数嗜酸粒百分数16.3(%)，嗜酸粒绝对值：0.70(109/L)，尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、微量元素、血沉、肿标常规筛查大致正常。n腹部腹部B超超:1.肝内多发占位肝内多发占位 建议进一步检查 2.双肾结石（左肾多发)，脑电图示临界状态，骨密度测定正常。心电图：窦性心动过速。n胸
21、部胸部CT：1.两肺多发结节灶两肺多发结节灶，对照2013.09.21片部分病灶缩小，感染灶明显吸收，考虑寄生虫感染性病变。2.肝脏多发结节团块灶，建议增强MR。n头颅头颅MR：1.两侧大脑半球多发结节灶大脑半球多发结节灶对照2012.09.21片病灶部位多变、部分病灶已吸收，考虑寄生虫感染性病变可能大，建议随访。2.左侧桥小脑角区占位，听神经瘤可能2022-11-1.562012-09-20（154906）MR2022-11-1.572012-09-21胸部平扫：两肺多发结节灶胸部平扫：两肺多发结节灶 2022-11-1.582013-11-27 MRI2022-11-1.592013-11
22、-28 肝肝CT2013-11-27肺肺CT2022-11-1.60脑血吸虫病脑血吸虫病n疾控中心检测：血清中血吸虫抗体阳性血吸虫抗体阳性 2022-11-1.61温馨提示颅内多发性病变引起头痛别忘了 脑寄生虫病脑寄生虫病2022-11-1.62内科疾病引起的头痛内科疾病引起的头痛n任何原因的发热发热；nCO中毒中毒；n伴有高碳酸血症的慢性肺疾病；n甲状腺功能减退；nCushing病；n停止服用糖皮质激素停止服用糖皮质激素；n低血糖；n高原病；n慢性硝酸盐中毒；n低于10g血红蛋白的急性贫血；n高血压、低血压n某些药物的应用：CCB降压药。2022-11-1.63SLE累及CNS2022-11
23、-1.64M，15Y，头痛、头晕伴行走不稳半月，有时肢体抖动。2022-11-1.65甲旁减甲旁减2022-11-1.66眼、耳鼻喉、口腔科、骨科眼、耳鼻喉、口腔科、骨科等疾病引起的头痛等疾病引起的头痛n青光眼、屈光不正等。n鼻窦炎等n颞颌关节紊乱等n颈椎病等2022-11-1.67颅颈畸形致脊髓空洞症颅颈畸形致脊髓空洞症颅颈部疾病颅颈部疾病2022-11-1.68三、三、CVT诊断与鉴别诊断与鉴别2022-11-1.69nM，20y，“反复水肿反复水肿15y，头痛，头痛1w于2012/2/10入院。n诊断“肾病综合征”，强的松片、环磷酰胺”治疗。nCHO9.22mmol/L，TG1.64 m
24、mol/L，LDL-C5.29 mmol/L，凝血功能正常n入院后头痛逐渐加重，入院第23d各呕吐1次，n第2天NS：颈软，未引出病理征，第3dNS检查：颈软，克氏征阴性，右巴氏征阳性，左巴氏征可疑。病例病例2022-11-1.702.15头颅头颅CT2022-11-1.712.15 CTA2022-11-1.722.20 MRI2022-11-1.73温馨提示温馨提示高粘血症的女性头痛别忘了高粘血症的女性头痛别忘了脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成2022-11-1.74脑静脉血栓形成Cerebral venous thrombosis，CVT是特殊类型的缺血性脑血管病2022-11-1.75
25、一、重视CVT并非少见并非少见。过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1：62.5。现估计年发病率为34/100万，其中75为女性。死亡率高死亡率高,未经治疗死亡率为13.848，经治疗死亡率为12.5%，完全恢复可达62.5%。临床漏诊，误诊率高临床漏诊，误诊率高，可达50。病因复杂，起病形式多样。临床表现各异，缺乏特异性。4.治疗辣手治疗辣手。抗凝治疗顾虑，新技术新方法推广不普遍。2022-11-1.76二、提高诊断正确率提高诊断正确率 静脉系统的解剖学知识至关重要 诊断中高度注意不典型病例2022-11-1.77静脉系统的解剖学知识至关重要n静脉窦：上矢状窦，下矢状窦，横窦（乙状窦），海绵窦
26、，直窦。n 静脉：浅组大脑上、中、下静脉汇聚大脑半球的静脉血流。n深组：Galen 大脑大静脉、脑底静脉（Rosenthal 静脉）汇集大脑深部（间脑，基底节）、脑干、小脑血流。脑内静脉血 静脉 静脉窦 颈内静脉 上腔静脉。2022-11-1.78静脉系统的解剖学知识至关重要静脉系统的解剖学知识至关重要 n深、浅静脉之间，静脉与静脉窦之间，存在彼此沟通、相互吻合。回流受阻时，可能症状轻微，而失代偿，进展性发展，可多发静脉和静脉窦血栓形成，造成症状复杂，病情严重。2022-11-1.792022-11-1.80诊断中高度注意不典型病例诊断中高度注意不典型病例 n 1、起病形式多样，多数呈慢性进行
27、性起病形式多样，多数呈慢性进行性。急性起病：病情进展48h，30d，个别超过6m。2022-11-1.81诊断中高度注意不典型病例诊断中高度注意不典型病例n2、临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性，主要以颅内压颅内压增高和皮质受损增高和皮质受损为主。海绵窦血栓形成有较典型表现，余下表现为3型：单纯颅内压增高单纯颅内压增高：头痛占80，弥漫性，逐渐进展，持久不愈。早期视盘水肿，可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作。2022-11-1.82诊断中高度注意不典型病例诊断中高度注意不典型病例局灶性神经功能缺损和（或）癫痫型局灶性神经功能缺损和（或）癫痫型（占40，初期占1215）单侧下肢无力，截瘫（上失状窦
28、血栓），轻偏瘫，失语，偏侧感觉减退和偏盲（浅支静脉血栓）。前庭神经病前庭神经病。持动性耳鸣。单侧耳聋持动性耳鸣。单侧耳聋。复视。面肌无力。舞蹈症和共济失调（横窦，深静脉血栓）颈动静脉孔综合征亚急性脑病型亚急性脑病型：多见于老年人或儿童。意识水平下降。常伴有恶性病或恶病质。2022-11-1.83三、病因明确有利于早期诊断和治疗三、病因明确有利于早期诊断和治疗 n感染性感染性：额窦炎，蝶窦炎（海绵窦血栓）乳突炎（横窦血栓）硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染。2022-11-1.84三、病因明确有利于早期诊断和治疗三、病因明确有利于早期诊断和治疗n非感染性非感染性：以淤血和高凝为淤血和高凝为特征。妊
29、娠和产乳期妊娠和产乳期，口服避孕药。手术、外伤、卧床、长途飞行（经济舱综合征）炎症性肠病 Crohn病、溃疡性结肠炎，并以皮质类固醇治疗。a)抗磷脂抗体综合征、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏、狼疮抗凝物、因子 Leiden等突变。2022-11-1.85三、病因明确有利于早期诊断和治疗三、病因明确有利于早期诊断和治疗血液病血液病：红细胞增多症，镰K细胞病，血栓性血小板减少性紫癜，恶性肿瘤等。胶原性血管病胶原性血管病：SLE、Wegener肉芽肿、Behcet 综合征。肾病综合征肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病 2025找不到病因2022-11-1.86四、诊断应建立在临床表现四、诊断应建立在临床
30、表现 和实验室检查的基础上和实验室检查的基础上 化验：凝血指标及以上病因的相关指标的检查 D二聚体水平二聚体水平500mg/ml者还必须进行其他确定性检查如MRV。2022-11-1.87四、四、诊断应建立在临床表现诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上和实验室检查的基础上影像学影像学：显示广泛的脑肿胀脑肿胀（47.5）、白质水肿（11.5）、局部低密度（13.1）、脑实质内出血脑实质内出血（32.8）、硬膜下血肿（8.2）、脑回强化脑回强化（17）、小脑幕或者大脑镰强化（19），也可SAH。v 显示与动脉分布不一致的梗死显示与动脉分布不一致的梗死v 脑出血为非高血压脑出血常见部位非高血压
31、脑出血常见部位，出血量少，并且有无法解释的视盘水肿和视盘水肿和CSF压力升高压力升高。特征：特征：CT：延迟4872h显示梗死灶。增强显示空三角征空三角征：三角形密度降低区，周围包绕高密度环。检出率低（1648）。深静脉血栓的条索征条索征。2022-11-1.88四、诊断应建立在临床表现四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上和实验室检查的基础上nMRI：对CVT特别敏感，而MRV为目前最佳诊断方法为目前最佳诊断方法。nMRI：急性期（一周内）：静脉窦内流空效应消失，血栓WT1等信号，WT2低信号。亚急性期（12周）：T1、T2均呈高信号。慢性期（2周后）：流空效应流空效应。血栓在T1、
32、T2均呈低信号。增强扫描示血栓呈均匀性强化。nMRV：显示静脉窦梗阻，显影淡或不显影、狭窄，静脉增显示静脉窦梗阻，显影淡或不显影、狭窄，静脉增粗、扩张。粗、扩张。nDSA：MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者。确诊确诊CVT最可靠手段最可靠手段，但有创伤性。2022-11-1.89五、治疗 抗凝治疗 局部溶栓 机械碎栓静脉窦成形和支架 病因治疗对症治疗2022-11-1.90抗凝治疗n抗凝治疗抗凝治疗：为一线治疗。即使出血，也能获益。624例患者80以上肝素治疗，79痊愈，8死亡，5重度残疾。与动脉性出血机制不一样。CVT为静脉回流障碍，静脉和毛细血管压力升高，导致RBC渗出。n
33、可导致致死的颅内出血，已有出血病例应慎重。2022-11-1.91抗凝治疗n肝素肝素：首次30005000IU静脉推注，以10001500持续静滴，每6-8h后再增加100200IU/h，使APPT增加1倍（5070s）。持续到病情稳定，症状改善，急性期结束，1021天n低分子肝素低分子肝素：40005000IU腹部皮下注射，2次/d，连续3周。n华法令华法令：3个月，遗传性、继发性CVT 612月。INR维持在2.5-3.5之间。2022-11-1.92局部溶栓 n对于发病时昏迷，血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的，可采取溶栓治疗。全身静脉溶栓已较少采用。n通过股静脉或颈静脉将溶
34、栓药直接注入脑静脉或静脉窦。146例术前状态较差（47有脑病，32昏迷），术后85生活自理。随访8.5月，仅5死亡率。静脉窦再通率可达94。2022-11-1.93局部溶栓nWasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝和局部溶栓对照研究，溶栓后完全康复80，预后良好95，而抗凝为45和局部溶栓75，再通率溶栓高。局部溶栓抗凝治疗，比单独抗凝更有效2022-11-1.94机械碎栓n作用更为迅速，一般持续数小时，而药物溶栓需要12小时以上。机械碎栓后，再用药物溶栓，减少药物使用量。增加药物与血栓的接触面积，可以降低出血风险。只能作为溶栓和抗凝的辅助治疗。n Rheolytic导管碎栓。2022-11
35、-1.95静脉窦成形和支架 n对于慢性阻塞、重度狭窄、尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成、对于外伤性、手术损伤或肿瘤累及者，能起到立竿见影的效果。尚缺乏大宗报道。n国内李宝民（2002）报道17例，先行静脉窦内直接溶栓，术后静脉窦内压力下降。随访5年，15例生活正常。易发生支架内血栓形成，必须进行抗凝和抗血小板治疗。n此外，切开取栓，静脉分流（架桥）等手术有少量成功报道。2022-11-1.96头痛门诊详细询问病史及体检头痛门诊详细询问病史及体检结合辅助检查判断有结合辅助检查判断有无值得警惕的疾病无值得警惕的疾病有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现分析头痛的临床特征分析头痛的临床特征是否为该头
36、痛疾病病因是否为该头痛疾病病因明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型明确继发性头痛疾病明确继发性头痛疾病五官科、眼科、神经外五官科、眼科、神经外科、其他内科等相关科室科、其他内科等相关科室无无有有有有有不典型不典型无无无无头痛疾病的诊断流程头痛疾病的诊断流程头痛门诊治疗及随访头痛门诊治疗及随访疼痛科、介入科、五官、脑外等参与疼痛科、介入科、五官、脑外等参与总结总结偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛2022-11-1.97头痛诊断的思维模式头痛诊断的思维模式n排除全身性疾病全身性疾病引起的头痛：如心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等。n排除五官疾病五官疾病引起的头痛：如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎、颞颌关节紊乱等。n排除颅内器质性疾病颅内器质性疾病引起的头痛：如颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。n鉴别各种类型的原发性原发性头痛：主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。2022-11-1.98对于下述头痛诊断应慎重对于下述头痛诊断应慎重n有生以来第一次或最重第一次或最重的头痛；n50岁以后才发生的头痛；n有阳性体征的头痛；n症状和体征进行性加重；n头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重；n从睡眠中痛醒；n头痛的性质发生变化。
