1、一、临床思维概述一、临床思维概述二、临床思维是诊断的灵魂二、临床思维是诊断的灵魂三、正确的临床思维是避免误诊的关键三、正确的临床思维是避免误诊的关键四四、全科医生作为首诊医生的临床思维全科医生作为首诊医生的临床思维 方法方法五、五、如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维六、结束语六、结束语临床思维临床思维是指应用医学知识，对疾病诊断和治是指应用医学知识，对疾病诊断和治 作出决策的思维过程。作出决策的思维过程。随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大广义的临床思维：广义的临床思维：是指应用医学、自然科学、社会人文科学和是指应用医学、自然科学、社会人文
2、科学和行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规疾病的一般规律应用到判断律应用到判断特定个体特定个体所患疾病所患疾病的思维过程。的思维过程。搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实诊断是临床医
3、生的基本实践活动践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病理”，揭示其症结所在。临床思维是医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是全科医生的基本功。技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱：诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。正确的临
4、床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理错综复杂的临床问题。虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在20世纪初的30%-40%，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训练和培养仍具有十分重要的意义。例：例：某患者，男，某患者，男，4848岁，因腹泻入我科，做岁，因腹泻入我科，做腹部腹部B B超未见异常，超未见异常，2 2日后因消化道大出血转日后因消化道大出血转入消
5、化科，做腹部增强入消化科，做腹部增强CTCT仍未见异常，继后仍未见异常，继后出现梗阻性黄疸，再做腹部出现梗阻性黄疸，再做腹部MRIMRI，仍报未见，仍报未见异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头请影像专家读片，请影像专家读片，MRIMRI已经有明显的提示。已经有明显的提示。临床实践：临床实践：通过各种临床实践活动，如病通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。决问题。科学思维：科学思维：是对具体的临床问题比较、推是对具体的
6、临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。断。完整和准确的临床资料是临床思维的必要前提1）努力获取翔实可靠的病史2）仔细认真的做体格检查3）准确判断实验室和辅助检查的临床 意义1、有病与无病：首先视为病人2、器质性与功能性：首先考虑为器质性疾 病3、一元与多元：首先考虑一元论原则4、常见与少见：首先考虑常见病、多发病5、全身与局
7、部：症状首先考虑是全身疾病 引起6、个性与共性：典型表现-共性，同病异 症，异症同病-个性7、良性与恶性：首先按恶性病检查，良性病治 疗8、动与静:动态观察疾病发展，及时修正诊断9、对因与对症：急则治标，缓则治本，标本兼 治10、主要与次要:首先治疗危及生命的主要疾病 和/或并发症11、现象与本质现象与本质例如例如：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-X-rayray示片状阴影，血常规示示片状阴影，血常规示WBCWBC增高增高是现象是现象 提示感染提示感染右肺感染右肺感染右上肺细菌感右上肺细菌
8、感染染右上肺炎（大叶性肺炎）右上肺炎（大叶性肺炎）是本质是本质 应透过现象看到本质应透过现象看到本质1 1）推理：）推理：是医生获得临床资料或诊断信息是医生获得临床资料或诊断信息 之后到形成结论的中间思维过程。之后到形成结论的中间思维过程。包括：前提、结论包括：前提、结论演绎推理：演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出来推论个别事物的认识并导出 结论。结论。归纳推理：归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出从个别和特殊的临床表现导出 一般性或普遍性的推理方法。一般性或普遍性的推理方法。类比推理：类比推理：根据两个或两个以上的疾病在根据两个或两个以上
9、的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。中之一的推理方法。2 2）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。多的诊断依据。3 3）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。标准和诊断条件。4 4）经验再现经验再现 即根据医生临床工作的经验来判断疾病即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。的方法，但必须和其他思维方法结合应用。从解剖的观点，有何结构异常
10、？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1 12 2个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处
11、理措施。提出进一步检查及处理措施。部署任何检查时还应考虑以下问题：部署任何检查时还应考虑以下问题：1 1）哪种项目最合适？正常范围如何？）哪种项目最合适？正常范围如何？2 2）检查的敏感性、特异性、准确性如何？）检查的敏感性、特异性、准确性如何？3 3）各种疾病中检查结果的频率分布？）各种疾病中检查结果的频率分布？4 4）确定诊断的概率是多少？）确定诊断的概率是多少？5 5）检查对患者的利弊及安全性如何？）检查对患者的利弊及安全性如何？6 6）成本效果分析。）成本效果分析。当前全科医生普遍存在的“弱项”是靠临床思维来诊病的能力不够强。做一名全科医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都
12、是非常重要的。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070%的病例可靠它得出正确诊断。如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。从医学杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊
13、断，主要是认真进行了临床思维的结果。怎样才能掌握真正的临床思维？临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：1、医师的一般知识医师的一般知识 自然科学社会科学知识生活知识 社会经验 这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊
14、断时拓宽思路。（举例）例：一夏夜，一朋友给“我”打电话，说她儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做ECG有T波改变，服消心痛不见好转，怎么办？“我”说：你给他喝点淡盐水吧。后来她对“我”说：“真神，喝完盐水不到半小时就好啦。复查ECG也全正常了。”是巧合吗？不是！因为“我”知道她的儿子30多岁，偏胖，爱出汗，平时吃得也淡，这几天因他父亲生病住院，小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。2 2、基础医学知识、基础医学知识 医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。（举例）例：长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位
15、在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因左髂总静脉经腰椎前和左侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。3、收集病史的技巧收集病史的技巧 医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程应该是医生充分
16、运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。例：一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。（睡
17、眠呼吸监测）4、认真和目的明确的查体认真和目的明确的查体通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实际病情。查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。例1：一例中年男性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心、联合瓣膜病。白细胞轻度升高，血沉块，但数次血培养均阴性。当前主要是发烧原因不明，可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其
18、他感染或非感染疾病。通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是“坐而论道”，那就不可能得到明确的诊断。例例2：某某4 40 0岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时见异常。其后到社
19、区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg110/70mmHg，左侧，左侧70/50mmHg70/50mmHg，心率，心率76/76/分，律齐无杂音。因未能明分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请专家会诊。确诊断，故请专家会诊。专家查体发现：专家查体发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实
20、该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。其后血管杂音及头晕症状均消失。问题问题 ：“为什么先听左锁骨下为什么先听左锁骨下”？（那不是（那不是“常规心脏听诊部位常规心脏听诊部位”呀？）呀？）-因为毛病可能就在那里！因为毛病可能就在那里！“怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？”（头晕的病人那么多！）（头晕的病人那么多！）-需要就病人的具体情况进行临床思维需要就病人的具体情况进行临床思维 从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较
21、轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。软化。社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。能思考形成的机理。（）发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉级杂音，应级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎；多发性大动脉炎；闭闭塞
22、性动脉因硬化；塞性动脉因硬化；血栓闭塞性脉管炎等。血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，首先应考虑放射性血管损该病人有局部放射治疗史，首先应考虑放射性血管损伤伤。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。性值得重视。不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善 5、对各种医技检查的合理解释和综合理解对各种医技检查的合理解释和综合理解 虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，但只要有条件，医生
23、总想能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。6、对各种检查所见综合分析的能力对各种检查所见综合分析的能力 在条件较好的医院，常有一个病例做多项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取做比较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致，临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合。例1，60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在北京4
24、家医院化验均认为确系梗阻性黄疸，所有影像学检查包括B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。例2、68岁女患者，12年前曾因卵巢癌做了妇科根治性切除手术，随即做了3年正规化疗。接着进行2次探查，腹腔淋巴对清扫。其后，患者一般情况良好，但有小腹及下肢淋巴结回流障碍。不久前，由于连续久坐工作约10天后突发寒战高烧，次日证实为右下肢大面积丹毒，第3天
25、突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。经抗生素治疗，体温迅速复常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎间盘CT未见异常。因患者有肿瘤史，为除外转移而做了骨扫描，发现腰5有放射浓聚。随即做核磁共振，发现腰5骶1均有明显病灶。据此，影像科室即诊为肿瘤转移。但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他们强调，患者腰痛为突发性，且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续给予抗生素，未按肿瘤治疗。其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经B超检查患者妇科情况无改变，肝、脾、肾等脏器无法
26、转移灶，CA125无波动，血沉自79/1小时降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能带护腰在室内活动。影象科室如实报告他们所见是应该的，关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考。三、正确的临床思维三、正确的临床思维 是避免误诊的关键是避免误诊的关键 在客观条件和知识面相差不大的情况在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。医生在诊治病人过程中水平的关键因素。医生在诊治病人过程中自始至终贯穿着临床思维，而自始至终贯穿着临床思维，而我们通常说我们通常说的的“临床经验临床经验”实际上就是指医生将自己实际上就是指医
27、生将自己的临床思维与病人客观实际相结合的产物的临床思维与病人客观实际相结合的产物。某脑外科一位脑外伤后昏迷三天的病人，急查某脑外科一位脑外伤后昏迷三天的病人，急查血氨高达血氨高达200mg/L200mg/L，因患者既往有慢性乙肝病史，因患者既往有慢性乙肝病史，怀疑肝昏迷请求传染科会诊。化验示：怀疑肝昏迷请求传染科会诊。化验示：HbsAgHbsAg（+），），抗抗HbeHbe（+），抗），抗HbcHbc（+），但肝功能），但肝功能基本正常。查体未见肝昏迷的阳性体征。怎么解释基本正常。查体未见肝昏迷的阳性体征。怎么解释肝功能基本正常情况下血氨急剧升高呢？按氨来源、肝功能基本正常情况下血氨急剧升高呢
28、？按氨来源、去路，患者肝肾功能基本正常，血氨去路不成问去路，患者肝肾功能基本正常，血氨去路不成问题，题，唯一可能出问题的部位只有唯一可能出问题的部位只有肠道肠道。因为肠道来。因为肠道来源的氨是血氨的主要来源。肠内蛋白质及其含氮源的氨是血氨的主要来源。肠内蛋白质及其含氮的分解产物，受细胞作用（腐败），产氨增多，的分解产物，受细胞作用（腐败），产氨增多，物别在进食高蛋白膳食或上消化道出血时将更加物别在进食高蛋白膳食或上消化道出血时将更加重血氨的升高。重血氨的升高。故而猜想：故而猜想：这是脑外伤引起肠道这是脑外伤引起肠道应急性溃疡出血，陈旧性积血导致肠道产氨增加，应急性溃疡出血，陈旧性积血导致肠道产
29、氨增加，所以血氨急剧升高，进一步追问病史了解到患者所以血氨急剧升高，进一步追问病史了解到患者三天未解大便，立即予灌肠，不到半个小时，患三天未解大便，立即予灌肠，不到半个小时，患者果然排出大量柏油样便。三天后复查血氨降至者果然排出大量柏油样便。三天后复查血氨降至正常。正常。结论：结论：扎实的基础理论加上清醒的临床扎实的基础理论加上清醒的临床 思维就可以在迷雾中抓住要害，思维就可以在迷雾中抓住要害，看准方向，拨云见日，一锤定音看准方向，拨云见日，一锤定音 有个病人车祸后住院，只进行了简单的清创缝合，后有个病人车祸后住院，只进行了简单的清创缝合，后发现大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活动，未做手发
30、现大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活动，未做手术。术。病人断断续续发烧，却找不到病灶，病人断断续续发烧，却找不到病灶，每天每天38.538.53939，多种抗菌药无效，辅查：，多种抗菌药无效，辅查：WBC10WBC101212109/L109/L，N 0.67N 0.670.750.75，多次血培养阴性，其他脏器功能正常。由，多次血培养阴性，其他脏器功能正常。由于诊断不明确请专家会诊，查体：全身中毒症状并不重，于诊断不明确请专家会诊，查体：全身中毒症状并不重，腿上缠的一圈石膏已经有些松动，但体表没有找到感染腿上缠的一圈石膏已经有些松动，但体表没有找到感染灶，体表的伤口已愈合。凭专家的经验，病
31、灶应该在体表。灶，体表的伤口已愈合。凭专家的经验，病灶应该在体表。之后再次查体，发现在石膏下面皮肤磨破了一大片，伴之后再次查体，发现在石膏下面皮肤磨破了一大片，伴脓性渗出。脓性渗出。事后，主管医生反复问该专家，怎么知道病灶事后，主管医生反复问该专家，怎么知道病灶在体表而不在体内，有什么秘诀？专家如实相告：在体表而不在体内，有什么秘诀？专家如实相告：除了对常见的各类感染特点的熟悉和掌握外，那天除了对常见的各类感染特点的熟悉和掌握外，那天碰巧会诊了一位长期发烧的褥疮病人碰巧会诊了一位长期发烧的褥疮病人，其临床表，其临床表现和热型跟此例差不多，所以，才有了这样的联想现和热型跟此例差不多，所以，才有了
32、这样的联想和判断。可见和判断。可见深入临床、治多知悉，才能避免思维深入临床、治多知悉，才能避免思维僵化。僵化。例例3:3:4141岁男性工人因饮酒后腹痛、腹胀、无尿两天入住某岁男性工人因饮酒后腹痛、腹胀、无尿两天入住某 三甲医院普外科。该患者平素体健，无其他疾病。三甲医院普外科。该患者平素体健，无其他疾病。查体：腹膨隆，全腹压痛，肌紧张，但无反跳痛，查体：腹膨隆，全腹压痛，肌紧张，但无反跳痛，移动性浊音（移动性浊音（+）。）。辅查：辅查：BUN21.6mmol/LBUN21.6mmol/L，CR558mmol/LCR558mmol/L；K+6.5mmol/LK+6.5mmol/L。B B超显示
33、腹内大量液体，膀胱尿少。超显示腹内大量液体，膀胱尿少。CTCT显示肝轻度硬化，脾大，双肾正常，腹水。显示肝轻度硬化，脾大，双肾正常，腹水。临床诊断临床诊断:腹膜炎、腹水、肾功能衰竭。腹膜炎、腹水、肾功能衰竭。因血块堵塞尿管，求助于泌尿外科。因血块堵塞尿管，求助于泌尿外科。处理：予以膀胱冲洗，注入500ml盐水却 引出1400ml血性液体。追问病史，患者曾于发病前饮白酒1斤，饮水500ml，并于醉酒后从床上跌落而至发病。行膀胱造影，见膀胱顶部失去连续性，造影剂外溢。修正诊断：膀胱破裂。急诊手术，放出约4700ml腹腔尿液，见膀胱顶部后壁约10cm的破口，予以修补。术后患者尿液增多，肾功能逐渐恢复
34、正常。分析：该病人入院后辗转三天才确诊治疗，其实诊断并非那么困难。究其原因，除医生年资浅、经验不足外，主要是临床思维缺陷。面对类似病例，首先要有一个清晰的临床思维。必须了解发病全过程，不能漏掉细节和发病可能的诱因以及伴随症状，然后梳理成一条主线。以这名患者为例，由饮酒而引起，而且是大量饮酒，醉酒后尿潴留（当膀胱尿潴留超过300ml后，超出耻骨联合，膀胱壁变薄，容易受伤），又从床上摔下，导致膀胱破裂，引起尿性腹膜炎（腹痛、肌紧张）和腹水。由于腹内压力大，尿液吸收导致血肌酐、尿素氮增高，由此可以解释发生的一切。患者发病后往往千头万绪，一定要明确存在的主要问题患者发病后往往千头万绪，一定要明确存在的
35、主要问题是什么。该例即是饮酒外伤后引起的腹痛、腹水、无尿。是什么。该例即是饮酒外伤后引起的腹痛、腹水、无尿。如果对这些症状进行鉴别诊断，逐一分析可能引起的原因如果对这些症状进行鉴别诊断，逐一分析可能引起的原因和之间的内在联系，结合病史就不难做出诊断。和之间的内在联系，结合病史就不难做出诊断。进一步还需做哪些检查，目的是增加佐证，有助于诊断。进一步还需做哪些检查，目的是增加佐证，有助于诊断。如，留置导尿做进出量试验，膀胱造影、膀胱镜检查及如，留置导尿做进出量试验，膀胱造影、膀胱镜检查及腹水定性分析。其次是治疗决策思维。腹水定性分析。其次是治疗决策思维。本例确诊膀胱破裂后，除非破口小均需手术修补。
36、如果本例确诊膀胱破裂后，除非破口小均需手术修补。如果不能明确膀胱破裂，但患者已有腹膜炎体征，发病超过不能明确膀胱破裂，但患者已有腹膜炎体征，发病超过5天，根据模糊思维的理念，即使还有其他未查明的疾病，天，根据模糊思维的理念，即使还有其他未查明的疾病，也有剖腹探查的指征。这也符合急则治其标、缓则治其本也有剖腹探查的指征。这也符合急则治其标、缓则治其本的原则。的原则。结论：临床思维能力是决定医生医疗水平高低的关键，是医生对疾病理性认识的过程。思维质量取决于详实的临床资料、充实的理论知识、高质量的临床经验和天赋。因此，医生应不断积累、感悟、总结、提高 四、全科医生作为首诊医生四、全科医生作为首诊医生
37、的临床思维方法的临床思维方法1）三种基本的诊断思维方法基本的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法：为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法:当病人出现若干症状时，有些症状有定性当病人出现若干症状时，有些症状有定性意义，有些症状有定位意义，通过交叉分析评估使我们意义，有些症状有定位意义，通过交叉分析评估使我们的视野逐渐缩小，直到落实到某一疾病上。的视野逐渐缩小，直到落实到某一疾病上。系系器官器官部位部位性质，明确诊断。性质，明确诊断。从疾病入手
38、的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法除外诊断法、目录诊断法目录诊断法、经验诊断法经验诊断法、接近诊断法接近诊断法从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段2）流行病学判断方法）流行病学判断方法概率方法在临床诊疗中的应用概率方法在临床诊疗中的应用（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）当地人群的疾病流
39、行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等），对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设概率推断举例：一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。金标准病例非
40、病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合 计A+CB+DN真阳性真阳性(A)(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出 的阳性例数 真阴性真阴性(D)(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检 出的阴性例数 假阴性假阴性(B)(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例 数假阳性假阳性(C)(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检 出的阴性例数灵敏度灵敏度又称敏感度，是指按又称敏感度，是指按“金标准金标准”确诊的病确诊的病人人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有
41、病的人数，是真阳性人数，为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数灵敏度又称为灵敏度又称为真阳性率真阳性率，它表示筛检试验，它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能能将实际有病的病人正确地判为患者的能力力特异度特异度是指按是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试验确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。阴性或正常人数所占的比例。D D特异度特异度=100%B+D为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率，它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。高灵
42、敏度高灵敏度的诊断试验，即假阴性低适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。高特异度高特异度诊断试验，即假阳性低适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果的临床价值最大。假阴性率：又称漏诊率假阴性率：又称漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正
43、常，是即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。假阴性者，是被漏诊的病人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检确定的病人中筛检试试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。验检查为阴性或正常的人数所占的比例。C C假阴性率假阴性率=100%100%A+C A+C 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。（）假阳性率；又称误诊率）假阳性率；又称误诊率 “金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为
44、阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。B B假阳性率假阳性率=100%100%B+D B+D 假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。预测值预测值:是评价筛检试验收益的指标评价筛检试验收益
45、的指标预测值意义预测值意义阳性预测值阳性预测值:指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例。表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴性预测值阴性预测值:阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例。表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。预测值与患病率的关系预测值与患病率的关系 在筛检试验的在筛检试验的灵敏度和特异度不变灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的阳的情况下筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高,阴性预测值随阴性预测值随患病率的升高而降低患病率的升高而降低预测值与
46、灵敏度和特异度的关系预测值与灵敏度和特异度的关系 患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，阴性预测值升患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，阴性预测值升高，阳性预测值下降高，阳性预测值下降;随着特异度的升高，阳性预测值升随着特异度的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降高，阴性预测值下降灵敏度和特异度对阳性预测值的影响灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显较阴性预测值明显须从如下各方面考虑问题：1)VINDICATEVINDICATE法法：主要用于以下疾病循环、血管疾病、炎症、新生物、肿瘤、退行性变、中毒、先天性疾病、自身免疫病、伤、内分泌、代谢性疾病等病因学诊断病因学诊断病理解剖学诊断病理
47、解剖学诊断病理生理学诊断病理生理学诊断家庭诊断家庭诊断综合诊断综合诊断临时诊断（临床印象），如，发烧待查。临时诊断（临床印象），如，发烧待查。当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用：（1）BEEFSBEEFS法问询病人如下5方面的情况：信念（Beliefs）经验、经历、阅历（Experiences）情绪（Emotions）功能(Function)支持（Supports）（2 2）BATHEBATHE法法 病人就医背景（Background）情感(Affect)烦恼(Trouble)处理事务的能力(Handling)移情(Empathy)五、如何培养科学的临床思维 1.从培养基本功着手 基本功在
48、临床思维中的意义：不断夯实基本功是培养临床思维的第一个关键环节。对全科医师而言，基本功包括专业理论知识、病史采集、体格检查以及诊疗中常用的操作技术。专业理论知识的学习必须以生理学、病理学、解剖学、诊断学为重点，不了解人体的生理功能，很难学好病理学；不懂病理学，当然很难认识疾病；体格检查需借助解剖学的知识，采集病史必须依靠诊断学基础，一个全科医师如果体格检查不过关，询问病史抓不住重点，就不可能对疾病作出正确诊断及治疗。忽视基本功造成的误诊：忽视基本功的训练，过分依赖实验室及仪器检查来诊断疾病，往往造成误诊与漏诊，临床上不乏此类教训。例:王某某，因左颈、左肩疼痛20余天，反复发热、头昏、乏力半个月
49、，在外院住院5天，疑诊为急性再生障碍性贫血，但未行骨髓细胞学检查。入院后病人每天下午4点开始出现寒战、高热、大汗，另有进行性贫血。经治医师高度怀疑血液病、结缔组织病或结核、伤寒、疟疾等，左颈部血管彩超探查提示大动脉炎，左肩、左上肢X线检查未发现异常，疑诊疾病的相关实验室检查和病原学检查均为阴性，给予阿奇霉素抗感染及对症处理4天无效，其间请相关科室会诊，仍高度怀疑上述疾病，但没有证据。专家会诊：查看病人，不发热时精神好，查体无浅表淋巴结增大，左上肢活动受限，心肺及腹部检查无异常，红细胞沉降率进行性增快，血培养和骨髓象检查结果未回报。追问病人是否有外伤史，病人回忆半月前左手无名指曾受外伤，局部有红
50、肿、疼痛情况，在外院就诊时手指外伤已愈。结合病史及贫血、肝脾不大、浅表淋巴结不大等体征，高度怀疑菌血症，用第三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素联合抗感染治疗14天，患者康复出院，最后血培养阴性也证实了菌血症诊断。分析病情，该病人的一系列表现都是菌血症后的生理病理变化，体格检查及实验室检查不支持血液病、结缔组织病等诊断，但因医师采集病史方法不当，抓不住重点，忽略了外伤史，延误了诊断。如何培养全科医师基本功：注重继续教育：继续教育主要靠自学、带教及外出进修学习。一个理性认识不深刻的全科医师即使通过带教及外出进修学习，也很难适应临床工作，因此，必须理论学习与带教实践想结合，才能夯实基本功。需要反复实践：全
