1、STEMI溶栓序贯PCI病例1病例摘要患者情况患者情况 性别：男 年龄：54岁 入院时间：2018年10月22日 09：34 主诉:发作性胸闷1月余，突发胸痛2小时。2病例摘要现病史；患者于1月前无明显诱因出现胸闷、心慌症状，呈阵发性，每次持续5-10分钟，休息后可缓解，无胸痛，无肩背放射痛，未作特殊治疗。2小时前患者行大便时突发心前区疼痛，呈压榨性，疼痛持续不缓解，伴心慌、胸闷，大汗，短暂性意识丧失，含化速效救心丸10粒，30分钟后症状仍未缓解，随即被家人送往我院就诊，急诊心电图示：II III avF下壁导联ST段抬高。3病例摘要 既往史既往史：高血压病史2年余 ，最高血压180/100
2、mmHg，氨氯地平 5mg qd，血压控制欠佳。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：母亲患有“高血压病”病史。4病例摘要查体查体 T：36.6 P：68次/分 R20次/分 BP：134/100mmHg 心肺部体征：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心率：68bpm，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部体征：腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，移动性浊音。5病例摘要入心内科时第一份心电图 09：4167检查时间检查结果心肌损伤标志物2018.10.22cTnT：21.6 （100ng/ml参考值）参考值）CK-MB：29 血常规2018.
3、10.22无特殊情况无特殊情况尿常规2018.10.22无特殊情况便常规2018.10.22无特殊情况血生化2018.10.22随机血糖：随机血糖：5.9mmol/L 血钾：血钾：3.9mmol/L ALT：45u/L AST：54u/LBUN：4.2mmol/L CREA：94umol/L T C:3.42mmol/L TG:0.69mmol/L LDL:2.18mmol/L HDL-C:0.8mmol/L 病例摘要实验室检查8l诊断：l1.急性冠脉综合征l 急性下后壁心肌梗死（ST段抬高型）l 心功能I级（killip分级）l2.高血压病（3级 很高危）入院诊断9危险分层（GRACE 评分
4、）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-19902.0-3.992180-899120046200042890100患者得
5、分41患者得分3患者得分 34患者得分 7患者得分 0患者得分28患者总得分113危险级别危险级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危108 140310 急性ST段抬高型心梗救治原则 STEMI 救治的核心理念核心理念：尽快缩短心肌缺血时间。STEMI发病3h内溶栓效果与急诊PCI相似，且溶栓治疗快捷，简便，易行。不能不能120分钟内完成分钟内完成PCI，应在，应在30分钟内进行溶栓治疗。分钟内进行溶栓治疗。本患者无溶栓相关禁忌症 静脉溶栓 静脉溶栓静脉溶栓or急诊急诊PCI选择选择11药物类别药品名称用法用量溶栓前治疗阿司匹林300mg嚼服（急诊已应用）氯吡格雷300mg
6、嚼服 （急诊已应用）阿托伐他汀40mg po （急诊已应用）吗啡注射液3mg静推美托洛尔片25mg po硝酸甘油5ug/分钟起始泵入肝素化普通肝素4000u静推 溶栓后12u/kg/h泵入 9：56（入院22分钟）静脉溶栓重组尿激酶原20mg+NS10ml静推（3分钟）30mg+NS90ml静滴（30分钟内）药物治疗方案12溶栓后35分钟时出现窦性心动过缓伴有躁动 恶心 呕吐 胃内容物置入临时起搏器置入临时起搏器13溶溶栓栓后后2小小时时14判断溶栓血管是否再通指标1.心电图ST段2小时内回降50%;2.胸痛2小时内基本消失；3.再灌注心律失常，加速性室性自主心律 一过性窦性心动过缓等；4.血
7、清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内。本例患者溶栓后再通情况：1.溶栓后溶栓后1h胸胸痛基本缓解痛基本缓解；2.溶栓后溶栓后2h心电图心电图ST段回降段回降50%；3.溶栓后溶栓后35分钟出现分钟出现一过性窦性心动过缓；一过性窦性心动过缓；以上判断血管再通。以上判断血管再通。15溶栓后2小时检查 普通肝素10u/kg/h 泵入48h转化成依诺肝素。16溶栓后治疗方案溶栓只是STEMI患者再灌注治疗的开始而不是结束，对于溶栓后患者，无论临床判断血管是否再通，均应在溶栓后3-24小时内进行冠脉造影检查。评价冠脉血管情况，必要时给与支架置入。经家属协商，患者家属同意手术。冠脉造影 14：10（溶栓
8、后3.5h）。17 LM末段前三叉有斑块侵润LCX近段狭窄85%RCA中段狭窄大于85%溶栓后造影检查，TIMI血流3级 18BMW导丝通过RCA病变并到达远端边支导丝保护2.5x12mm球囊6atm*6see预扩19TIVOLI 4.0 x 35mm支架 10atmx8see释放支架冠脉残余狭窄支架稍有贴冠脉残余狭窄支架稍有贴壁不完全壁不完全20TERUMO 4.0 x10mm球囊 16atmx6see后扩支架植入最后造影结果21 入院后给予抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（维持量100mg/天）：波立维300mg负荷剂量（维持量75mg/天）；强化调脂阿托伐他汀20mg/日；降低耗氧美
9、托洛尔12.5mgbid控制血压，改善心肌重构依那普利10mg qd.住院第3天心电图22出院情况实验室检查 再次复查各项指标，均已回到正常标准，患者生命体征稳定状态。空腹血糖：空腹血糖：5.0 mmol/L ALT：49u/L AST：48u/LLDL:1.25 mmol/L血钾：血钾：4.5 mmol/L肌钙蛋白：肌钙蛋白：47pg/mlNT-proBNP:545pg/ml23出院时心脏彩超24药物类别药品名称用法用量抗栓治疗拜阿司匹林片100mg qd氯吡格雷片75mg qd抗缺血治疗尼可地尔片5mg tid他汀类阿托伐他汀20mg qnARB厄贝沙坦片150mg qd受体阻滞剂琥珀酸美
10、托洛尔片 47.5mg qd药物治疗方案(出院)251月后入院复查造影以及LCX 介入治疗RCA支架贴壁良好，无狭窄，无血栓，TIMI3级BMW导丝通过LCX病变到达远端2.5mm x 12mm球囊 8atm x 6see预扩张26爱立爱立 2.5mm x21mm支架病变出定位支架病变出定位，12atm x8see释放支架释放支架27TERUMO 2.75mm x 12mm球囊 16atm x 6see后扩张2811月20心电图29心脏彩超30总结 1、STEMI患者溶栓并非是治疗的终点，最终仍需接受冠脉造影检查必要时行PCI治疗。2、对于STEMI患者在溶栓加PCI的获益也依赖于有效的抗凝与抗血小板药物的应用。3、对于早期STEMI患者，先溶栓后行PCI与直接PCI是否同样安全有效？31谢 谢！32
