1、慢病及地方病防制工作要点 一、2013年慢病工作总结及2014年重点工作 二、2013年地方病工作总结及2014年地方病主要工作任务2013年慢病防制工作回顾及2014年重点工作一、2013年重点工作回顾 1、社区慢病综合防治 市疾控中心每年对辖区社区卫生服务机构进行检查指导，经过几年的努力，居民健康档案建档率、高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的随访管理率均有明显提高。一、2013年重点工作回顾 全市社区卫生服务机构建立居民家庭健康档案的机构覆盖率为100%；截止2014年3月31日，电子健康档案覆盖率达98.34%；除青山湖街道外，其他各乡镇均达到80%的要求。（人口基数以卫生局提供的常住人口为
2、准）一、2013年重点工作回顾 共发现高血压病人41861人,发现率为7.39%,共发现糖尿病病人8442人,发现率为1.49%。高血压未达到8%发现率的有锦城、锦南、玲珑、青山、高虹、於潜6个乡镇。糖尿病未达到1.5%发现率的有锦城、锦南、玲珑、青山、高虹、於潜、大峡谷7个乡镇。通过电话抽查，随访管理工作做得较好的有锦南、太湖源、横路等乡镇。登记高血压高危人群3508人，登记数为0的有岛石、玲珑、板桥、大峡谷4个乡镇，有10个乡镇达到200人要求。登记糖尿病高危人群2656人，登记数为0的有岛石、玲珑、板桥、三口、高虹、西天目、潜川、大峡谷、少溪9个乡镇。只有9个乡镇达到200人要求。一、2
3、013年重点工作回顾 2、首诊病人测血压工作 各级医疗单位均已开展35岁首诊测血压工作，市疾控中心一年两次进行检查，测压率为93.38%。通过检查，还有部分乡镇未达到90%的测压标准，主要有岛石、於潜、河桥、清凉峰4个乡镇。一、2013年重点工作回顾 3、省慢病管理系统的网络直报工作 省慢病管理系统从2009年3月1日开始运行，从报病情况看，2013年共上报我市糖尿病病例1059例，肿瘤2102例，心脑血管急性事件2168例，初访完成情况较差的有板桥、三口、西天目、龙岗、大峡谷。死亡补发病工作，但还有岛石、玲珑、青山、板桥、三口、千洪、潜川、河桥、三口、清凉峰、大峡谷、少溪等乡镇未开展此项工作
4、。一、2013年重点工作回顾 由于乡镇合并，省网中同一乡镇下出现两个卫生院的情况，所以有合并的乡镇要在报病管理下的属地确认选项中点开，确认自己的卡片，才能在初访提醒中看见这张卡片。目前涉及到的卫生院有青山、横畈、板桥、三口、於潜、千洪、藻溪、西天目、太阳、横路、潜川、乐平、龙岗、大峡谷、清凉峰、马哨、岛石、新桥18个。一、2013年重点工作回顾 4、死因统计工作 2013年全市完成了3527张死亡卡的录入和审核工作，每个季度及时与公安、妇保进行死亡数据的核对，对漏报的个案由乡镇调查后录入慢病系统内。12年开始采取疾控与乡镇共同录入的方式，逐步完成录入工作从疾控到乡镇的转移。一、2013年重点工
5、作回顾 5、出生统计工作 2013年共上报出生卡3023张。还存在漏报现象。一、2013年重点工作 6、慢性病综合防治示范点创建工作 根据省市工作要求，2013年临安市疾控中心组织开展了慢性病社区综合防治示范点的创建工作，以形成示范和带动效应，确立乐平乡、太湖源镇、锦南街道为慢病综合防治示范点。二、2014年临安市慢病防制重点工作 1加强队伍建设 成立各乡镇慢性病综合防治领导小组，配备慢病社区综合防治人员，至少包括质量控制员、信息管理员、社区责任医师、公共卫生联络员。1加强队伍建设 质量控制员职责：按要求严格进行各阶段质量控制；定期做出质量控制报告；发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差。一年两
6、次对村卫生室或责任医师进行考核，填写督导表 信息管理员职责具有一定统计知识及能力，制作本社区年度相关统计报表；能应用计算机，及时收集相关信息；及时上传信息，定期向上级做出报告并备案。1加强队伍建设 社区责任师职责：协助社区医生对患者进行个体化综合干预和随访管理；协助社区医生对人群(以高危人群和患者为重点)进行个体化健康教育；参加各类专业培训。公共卫生联络员职责：协助召集社区居民参加健康体检、建立健康档案等；协助发放宣传、健教资料；协助社区医生召集、安排随访人群。2、死因监测工作 对本辖区内死亡的所有个案通过多途径进行调查，及时上报死因报卡一、人口死亡医学证明的签发 2014年1月1日起，各地医
7、疗卫生机构使用全国统一制定的新版居民死亡医学证明（推断）书；死亡证签发对象为在中国大陆死亡的中国公民、台港澳居民和外国人（含死亡新生儿)死亡证签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构；一、人口死亡医学证明的签发 未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。死者家属遗失死亡证，可持有效身份证件向签发单位申请补发一次。补发办法如下：已办理户籍注销及殡葬手续的，仅补发第三联；未办理户籍注销及殡葬手续的，补发第二至第四联；二、人口死亡医学证明的使用新版证明书共四联：n 第一联：是原始凭证由出具单位永久保存；n 第二联：公安机关注销户籍后保存；n 第三联：死者家属保存；n 第四联
8、：殡仪馆凭办理殡葬手续后保存。新版证明书使用程序n 死者家属持死亡证第二、三、四联向公安机关申报户籍注销及签章手续。n 公安机关凭第二联办理死者户籍注销手续，加盖第三、四联公章。n 死者家属持第四联居民死亡殡葬证到殡仪馆办理尸体火化手续，殡仪馆凭第四联办理殡葬手续。二、人口死亡医学证明的使用 此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。从2014年4月1日开始使用新版证明书，所有死亡个案统一全部报浙江省慢性病监测系统。二、人口死亡医学证明的使用 注：
9、死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。医院死亡个案 非医院死亡个案 外省死亡个案 DSP点浙江省监测系统国家死因系统7天CDC审核7天DSP外省死亡个案本省死亡个案三、死因监测报卡流程示意图医院死亡：录入时间-死亡时间非医院死亡：录入时间-填报时间四、初访 乡镇（街道）防保医
10、师或责任医生需对县（市、区）CDC审核通过，且非本乡镇（街道）填报的死亡个案进行初访，核实户籍等基础信息。初访方式：面访或电话访视。初访内容：户籍地址，补充身份证、死因链等信息，初访结果：乡镇（街道）防保医师或责任医生对死亡个案进行初访信息核实，将初访结果记录在死亡个案初访信息核实表上，并通过“浙江省慢性病信息管理系统”，将初访结果录入到相应个案表中。五、死亡医学证明书的填报 注：黄色是更改部分，绿色是增加部分。六、死亡医学证明书的填报 增加的变量：p国家和地区：录入中文 简称p有效身份证件类：1身份 证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件；p
11、死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：1是，2否变更的变量p性别：1男、2女、0未知的性别、9未说明性别；p职业改成个人身份：11公务员,13专业技术人员,17职员,21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他。六、死亡医学证明书的填报 变更的变量p文化程度：1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下 旧版：1文盲，2小学，3中学，4大学，9不祥；p死亡地点：1医疗卫生机构,2来院途中,3家中，4养老服务机构,9其他场所,0不详，旧版：1医院病房，2急诊室，3家中，4赴医院途中，5外地，6
12、家庭病房，7敬老院、护理院，8其他，9不详；p生前主要疾病最高诊断单位：1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊 旧版：1省级(市)医院，2地区级(市)医院，3县级(区)医院，4卫生院，5乡村医生，6未就诊，7其他及私人诊所，9不详六、死亡医学证明书的填报 填写注意事项p填写时间：从2014年4月1日开始使用新版证明书，所有死亡个案统一全部报浙江省慢性病监测系统。p填写范围：中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。p个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”；p死
13、亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。六、死亡医学证明书的填报 填写注意事项：p生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。p生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。p补发死亡证时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时间。申请人应为死亡证签字家属或委托人并出具有效身份证件。2014
14、年第1季度数据修订，具体要求如下：省疾控中心已对死因监测系统开始改造，4月1日将正式启用，届时将2014年第1季度死亡个案将设置为未初访状态；社区卫生服务中心需通过初访补充“国家和地区”、“有效身份证件类别”、“死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内”变量；“文化程度”、“个人身份”、“死亡地点”、“生前主要疾病最高诊断单位”等变量根据旧版的基本信息进行调整；数据修订工作要求2014年6月底前全部完成。七、2014年第1季度数据修订要求3.首诊测血压工作 门诊35岁以上病人实行首诊测血压,测压率达90%以上(包括村卫生室,要求报表加盖公章后于每月3日前报出)。首诊率达到10%以上。要求门诊室
15、有35岁以上病人首诊测血压的标志；墙上张帖成人血压水平的定义和分类。门诊医生要告知病人具体的血压值。对首诊测血压中测出的高血压病人和高危病人分别填写临安市疑似高血压病人登记表和临安市高血压高危人群登记表4.健康档案建立工作 2014年要继续做好居民健康档案的建立工作，建档率达80%以上，做好电子档案的录入，提高档案的完整率和规范率。5、主要慢性病管理工作 1.高血压管理 高血压患者检出率8%高血压高危人群的管理，要求每个乡镇不少于300人。高危人群管理要求1年两次。高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和/或舒张压介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素
16、者：高龄：男性55周岁，女性65周岁 超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和/或 腰围男性85cm，女性80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数1支高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高
17、密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)5、主要慢性病管理工作 2、糖尿病病人的管理 按照浙江省社区糖尿病综合防治工作方案要求，糖尿病患者检出率不低于1.5%；规范化管理率不低于80%。糖尿病病人管理的目的是监测血糖、其他危险因素以及并存相关疾病的变化；评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持在目标水平；有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低致残率和死亡率，提高
18、患者生命质量，延长寿命。2、糖尿病管理 随访管理原则 社区医师在首次随访时，应根据糖尿病患者的血糖水平、其他危险因素情况，及并存的靶器官损伤情况，为患者制定个体化的治疗方案。2、糖尿病病人的管理 糖尿病常规管理 管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导 2、糖尿病病人的管理 糖尿病强化管理 管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况
19、，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病高危人群的管理对检出的高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息 建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导（每个乡镇不少于300人）利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每半年进行1次个体化的生活方式指导糖尿病高危人群的判定标准具有下列一项及以上危险因素者：l 有糖调节受损史：空腹血糖受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖空腹血糖6.1
20、-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)糖耐量异常史糖耐量异常史(负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90cm，女性85cm高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群的判定标准l 有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级
21、亲属型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史年龄 45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)6、做好慢性病监测网络直报工作 做好慢性病监测网络直报工作。按时对四种慢性病进行网络直报，并按要求及时做好初访和随访。初访完成率90%；并做好四种慢性病的死亡补发病工作。7、做好出生登记工作 1、报告责任单位：各乡镇（街道）社区卫生服务中心。2、统计时间和方法：各单位将辖区内2014年出生的所有本地户
22、籍的活产儿录入浙江省慢性病监测信息管理系统。8、做好慢性病综合防治示范点工作 锦南街道、乐平乡、太湖源镇定为杭州市慢性病社区综合防治示范点。9、做好宣传活动组织开展“全国高血压日”、“全国肿瘤防治宣传周”和“世界糖尿病日”的宣传活动，每季度1次慢病防治相关知识的黑板报或更新1次橱窗，向高血压、糖尿病患者、高危人群开具“健康教育处方”。提高人群慢性病预防知识水平。10.迎接杭州市疾控对我市的工作检查 今年杭州市疾控采取随机抽样的原则，抽取两个乡镇进行慢性病、死亡监测及慢病综合防治工作检查。检查结果将代表整个临安的工作情况。11、慢病防治上报表格资料一览（1）35岁首诊测血压报表（每月3日前）（2
23、）社区综合防治网络年报（次年1月5日前）（3）社区综合防治网络季报（共9张报表）（4月、7月、10月5日前）（4）杭州市社区卫生服务中心慢病防治管理汇总表（11月5日前）2013年地方病工作总结及2014年重点工作 临安市疾病预防控制中心一、2013年地方病工作总结 1、4月9日,杭州市第十二届领导干部“查螺日”活动在我市高虹镇举行。杭州市陈小平副市长带领所有参加活动的人员，到高虹镇活山村实地查螺。一、2013年地方病工作总结 2、4月22日，临安市、余杭区第九次联防查螺会议在临安市青山湖街道召开。一、2013年地方病工作总结 3、为全面评价我市春季查螺质量，5月14-15日，市疾控中心组织全
24、市血防专管员在龙岗镇开展螺情质量考核工作，共抽查了四个村，未查出钉螺。一、2013年地方病工作总结 4、邀请杭州市疾控中心的专家对我市开展了疟疾和重点寄生虫病的镜检培训班。一、2013年地方病工作总结 5、10月份，临安市参加了杭州市重点寄生虫病防控技能大比武。取得了流行病学组个人第三名和团体三等奖的好成绩。2014年地方病主要工作任务1加强宣传工作，做好“碘缺乏病宣传日”活动，出一期碘缺乏病防治知识黑板报。2对中小学生上防治知识课，各乡镇抽五年级的一个班30名学生进行考试，以掌握知识的反馈情况，同时在每所重点监测学校所在地随机抽取15名家庭主妇，完成问卷调查(试卷回收)。3碘缺乏病重点监测：
25、太阳、天目山、玲珑、清凉峰、锦城五个乡镇配合市地办做好学生和孕妇的病情监测工作。4.板桥、高虹、潜川、河桥、龙岗五个乡镇做好居民用户的碘盐监测。（4月20日前完成）5.青山湖、玲珑、锦南、於潜、昌化五个乡镇配合市疾控中心做好土源性寄生虫病调查和儿童蛲虫检查。6.开展疟疾监测工作，1-12月对“三热”病人和外来流动人员采血镜检疟原虫，每乡镇总血检数为乡镇总人口的2，每月25前上报。5-10月的血检量应占全年的80%。检出疟疾阳性病人报市疾控复查确诊，并于10月份对各乡镇进行盲样考核。2014年地方病主要工作 7做好4.26“全国疟疾宣传日”活动，要求出一期黑板报。8各乡镇摸底调查对从事家畜养殖、
26、屠宰人员调查，并配合市疾控中心完成重点人群布病监测工作。2014年血防主要工作 1各村有不脱产查螺员，人员稳定(将各村查螺员、姓名、性别、年龄登记造册)2根据市地办下达各乡镇的血防用工数，以乡镇文件形式分解落实各村的查灭螺用工数。3每年对村查螺员进行业务培训一次，地防人员参加市疾控中心培训。4春秋两季查螺前列出各村查螺日程表上报地办。5查螺季节，地防人员必须深入现场指导，并有工作日记、照片等资料。6 4月10日为“查螺日”，各历史流行乡镇领导干部要到现场督查查螺情况，并有专项小结并上报。2014年血防主要工作 7春季查螺必须完成70%的用工数，新查出螺点及时上报，并组织灭螺，全年不少于6次，效果达95%以上，三年内有螺乡镇开展每年2次巩固性灭螺。8当年发现钉螺的村6岁以上普查，连年发现钉螺的村3年普查1次。9查螺季节各出一期黑板报，宣传血防知识。10横畈镇、青山街道配合市疾控中心开展联防联控工作。11逐年资料汇总归档，资料保持完整性，数据正确，各种报表及时，不准弄虚作假。2014年血防主要工作 12.有晚血病人乡镇做好晚血病人每半年1次的随访工作。13.太湖源镇杨岭配合市疾控中心开展省级血吸虫病监测点工作。14.七省流动人口监测：锦城、玲珑、青山、板桥、高虹、横畈、太湖源、锦南各完成200人。（10月前完成）15.春季查螺结束后，开展螺情质量考核。
