1、101标准解读02现状分析03整改落实04效果评价2目录CONTENTS33标 准 解 读手术标本管理目的：医务人员提供手术标本管理及送检的操作规范，以防止手术标本丢失、错误送检等。标本管理 医疗机构应有手术标本管理制度、交接制度及意外事件应急预案，明确责任人、要求、方法及注意事项等，所有相关医务人员应遵照执行。管理原则1.即刻核对原则：标本产生后洗手护士应立即与主刀医生核对标本来源。2.即刻记录原则：标本取出并核对无误后，巡回护士或其他病理处理者应即刻记录标本的来源、名称及数量。3.及时处理原则：标本产生后应尽快固定或送至病理科处理。4u应遵循即刻核对原则u手术台上暂存标本时，洗手护士应妥善
2、保管，根据标本的体积、数量，选择合适的容器盛装，防止标本干燥、丢失或污染无菌台。u主管医生负责填写病理单上各项内容，标本来源应与洗手护士核对后签字确认。u标本处理者负责核对病理单上各项内容与病历一致，并遵循及时处理原则。u应有标本登记交接记录，记录内容包括患者的姓名、病案号、手术日期、送检日期及送检标本的名称、数量、交接双方人员签字。手术标本管理洗手护士的工作职责51.术前预计送冰冻标本时，主管医生应在术前填好病理单，注明冰冻。2.标本切除后应即刻送检，不应用固定液固定。3.送冰冻标本前，洗手护士、巡回护士应与主刀医生核对送检标本的来源、数量，无误后方可送检。4.术中冰冻标本病理诊断报告必须采
3、用书面形式（可传真或网络传输），以避免误听或误传，严禁仅采用口头或电话报告的方式。手术标本管理术中冰冻标本送检61.手术标本不得与清点物品混放。2.任何人不得将手术标本随意取走，如有特殊原因，需经主管医生和洗手护士同意，并做好记录。3.若需固定标本时，应使用10%中性甲醛缓冲液，固定液的量不少于病理标本体积的3-5倍，并确保标本全部置于固定液之中。特殊情况如标本巨大时，建议及时送新鲜标本，以防止标本自溶、腐败、干涸等。4.标本送检时，应将标本放在密闭、不渗漏的容器内，与病理单一同送检。5.标本送检人员应经过专门培训，送检时应与病理科接收人员进行核对，双方签字确认。手术标本管理注意事项788 现
4、 状 分 析手术标本复杂性01申请、送检手工02 流程质控复杂03流 程 分 析04现 状 分 析9手术手术标本标本病理病理标本标本胎胎 盘盘残残 肢肢内固内固定定自体自体皮肤皮肤分分 泌泌 物物一、手 术 标 本 复 杂 性0101类 型 多10一、手 术 标 本 复 杂 性0 02 2病理标本量大、要求多1152769%5497791%2017年标本总量快切病理常规病理一、手 术 标 本 复 杂 性0 03 3常规病理标本分析1243%24%13%5%2%1%4%2%1%1%1%1%1%1%标 本 数1份2份3份4份5份6份7份8份9份10份11份12份13份17份二、病 理 申 请 单
5、手 工13二、标 本 送 检 单 手 工 标本由主刀或一助医生登记，巡回护士核查，交接清楚、责任明确，三个手术区域需要9本登记本。常规标本登记快切标本登记14三、标本流程质控复杂123451手 术标本产生标签打印标本传递标本交接质量反馈615三、标本流程质控复杂16送检流程标本入袋呼叫工友接收标本传递标本标本入袋家属过目处理标本传递标本切取标本填写标本袋快 切放置标本接收标本核对标本17三、标本流程质控复杂标本登记工友核查家属核查标签打印护士核查标本送检医生核查标本传递标本送检流程18三、标 本 质 控 缺 项 多标本质量进行手工登记，无法分类19四、流程风险评估分析流 程潜在失效后果潜在失效
6、原因填单及标签1.病人信息错误2.标本信息错误3.字迹了草，分辨不清4.内容受书写质量影响多1.个人因素2.环节流程标本登记1.信息不全，漏登、错登。2.登记本字迹模糊，影响质量1.个人因素2.流程问题标本核查1.核查缺少环节控制2.核查登记本查找费时.1.制度问题2.流程问题 20四、标本流程风险评估分析过程步骤风险评估手工填单高风险高风险是否快切低风险低风险标本登记高风险高风险核查标本中风险中风险送检标本高高风险风险针对高中风险 环节进行分析2121整 改 落 实2222整改举措病理标本条码化管理流程建立病本标本条码化的推行实现其他标本条码化交接u与病理科、计算机中心、外科医生、质控部及医
7、务部群策群力，完成了标本条码化管理的前期工作准备u确定先试行甲乳及泌尿科室u取消了手工病理单的填写，使用条码打印机,标本条码单上各信息齐全；u将快切单同知情同意书分离u手术室护士及医生操作培训、全程跟踪配备 扫描枪、条码打印机、电脑第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立23第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立24制定病理标本条码化管理流程图 1u条形码是由一组不同宽度，不同反射率的条和空按规定的编码规则组合起来，用以表示一组数据的符号 它是一种信息代码，是惟一的可直接重复产生0，1 比特流的可印制的计算机语言，可利用光电扫描阅读设备识读并实现数据自动输入计
8、算机的特殊编号 具有识别速度快，准确性高，可靠性强的特点。u由于病理标本种类繁多，标本袋大小不一，手术间放置打印机空间问题，故我们以最小的斑马GK888t条码打印机尺寸为标准设计相应的条码标签。u条码采用code39码制。25第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立条 码 的 建 立2u 包括：姓名、住院号、科别床号、条形码、标本名称、离体时间、主刀、巡回姓名、手术台电话号码等辅助信息，标签大小为5.0cm*3.0cm，正好横向粘贴在标本袋原标签处，增加标签的粘性，方便扫描，格式如图：26第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立条码的内容形成3u 将条形码、医院
9、信息管理系统（HIS）与病理检查、检验系统相链接u 收集患者相关信息，完成申请、病理检查、报告的自动化数字工作流程u 实现将检查结果上传至医院信息管理系统，能够替代人工操作的方式来实现信息转移27第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立条码的内容形成428第二阶段（2013.6-10）：病理标本条码化管理推行二个手术区域完成手术病理标本条码化管理运行；实现病理申请单在病理科打印功能、实现无纸化交接；增加环节信息监控。1、填写申请单。手术医生在手术前登陆医生站填写电子常规病理申请单，填写患者主述、预计标本名称等病理检查相关内容后保存提交至手术麻醉系统。29第二阶段（2013.6-
10、10）：病理标本条码化管理推行病理标本条码化操作步骤2、打印标本条形码。标本名称可预先保存，离体后由巡回护士即时根据医生医嘱核查打印，工号密码确认，如有多个标本离体时，按实际离体时间分别打印。常规病理标本的标签30第二阶段（2013.6-10）：病理标本条码化管理推行 3、张贴标本条形码。由巡回护士将条形码贴在标本袋上。术后交予手术医生核对标本信息及数量。4、递交病理申请单，登记及固定标本。手术结束后手术医生登录手术麻醉系统中的病理标本管理界面，描述术中所见病理标本情况，完成申请单递交病理科。5、手术医生扫描标本，完成标本登记及固定工作。6、巡回核对医生送检标本数量及质量，完成电子核对签名。3
11、1第二阶段（2013.6-10）：病理标本条码化管理推行 6、每日8:30及13:30集中送检。手术室标本送检专职人员送检时再次核对标本信息、数量并进行电子核对签名。7、手术室标本送检专职人员送至病理科时与病理科医生一一确认核对，病理科医生扫条形码接收标本，系统自动记录标本的接收时间和接收人，同时一对一完成病理申请单打印。8、做出病理诊断后病理科医生填写病理检查报告单，发送至医生工作站。标本的离体时间和固定时间同时体现在病理结果报告单上。32第二阶段（2013.6-10）：病理标本条码化管理推行 9、病理科反馈标本、标签及病理单质量信息（见下图），上传到手术室麻醉病标本管理总界面。33第二阶段
12、（2013.6-10）：病理标本条码化管理推行手术室麻醉病标本管理总界面34第二阶段（2013.6-10）：病理标本条码化管理推行35第三阶段（2013.11-12）：实现其他标本条码化交接0102030504胎 盘残 肢内固定物死 婴临时标签的打印36制定标本条形码管理送检制度363737手术标签界面进行分类汇总373838设计各式标签满足不同需求3939设 计 常 规 及 快 切 病 理 标 签 打 印4040组 织 库 取 材 情 况 登 记4141实 现 胎 盘 标 签 打 印4242胎 盘 交 接 登 记 汇 总 单4343设 计 残 肢 标 签 打 印4444设 计 内 固 定 拆 除 物 标 签 打 印4545设计临时标签打印，方便交接信息确认4646效 果 评 价改进一：取消病理申请手工书写、实现到病理科打印功能 47改进二：标本流程及质量监控可视化48改进三：快切标本病理报告实时传递接收4950改进四：快切标本病理报告 接收 责任到人51改进五：标本异常送检情况进行监控52改进六：甲醛存放装置的逐步改善 525354
