1、 1、病历简介、病历简介 2、相关知识、相关知识 3、护理重点、护理重点 4、护理难点、护理难点 姓名：沙某某姓名：沙某某 性别：女性别：女年龄：年龄：43 岁岁 职业：职业：自由职业者自由职业者转入时间：转入时间：2016年年2月月20日日转入诊断：转入诊断：1、重症肺炎、重症肺炎 2、急性左心衰、急性左心衰 3、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 1）狼疮性肾炎）狼疮性肾炎 4、左上肢骨折术后、左上肢骨折术后u病史：病史：患者因“反复咳嗽、咳痰5天，畏寒、发热伴气促三天”于2016年2月17日入院，2月20日，患者气促伴有反复咳血性痰，血氧饱和度降至70%，紫绀明显，极度烦躁不安，在病房气管插
2、管后转入ICU。u既往病史：既往病史：1、系统性红斑狼疮 10年，2015 年7月-9月因心、肺、肾三器官衰竭曾在我院就诊，后痊愈出院，一直在家服药，具体药物不详。体格检查：体格检查：uT T 3838，HRHR 9696次次/分分，RRRR：2222次次/分，分，BPBP：125/88mmHg125/88mmHg（去（去甲肾上甲肾上腺素腺素0.150.15ug/kg/minug/kg/min），），SpO2:93%SpO2:93%u心脏听诊无杂音，律齐。心脏听诊无杂音，律齐。u双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰啰音。音。u患者面部患者面部蝶形红斑蝶形红斑。治疗
3、经过：治疗经过：u入室后予充分镇静镇静，呼吸机呼吸机辅助呼吸，模式为P-SIMV+PCV+PEEP，RR：16次/分，PC：12cmH2O，PEEP：8cmH2O，FiO2:90%，SpO2：92-95%，气管内有大量淡红色血性痰，纤维支气管镜纤维支气管镜吸痰，并积极予抗感染，改善心功能等抗感染，改善心功能等治疗。u2月21日上午开始俯卧位通气俯卧位通气，患者血氧有改善；患者尿量偏少，体温高热，最高39 ，当晚行床边CRRT治疗。u2月22日，患者急性左心衰，予PICCO监测血流动力学变化。治疗经过：治疗经过：u2月23日，继续俯卧位通气治疗及床边CRRT治疗。u2月24日血氧低，肺部感染严重
4、，下午留置右颈内静脉和左股静脉穿刺管，并经两条静脉置管行床边ECMO治疗，予定时监测血气分析、血常规、ACT及出凝血。转归：转归：3月月8日患者病情恶化日患者病情恶化死亡死亡。2016-02-182016-02-222016-02-242016-02-252016-03-012016-03-06u痰液查出曲霉菌，鲍曼不动杆菌痰液查出曲霉菌，鲍曼不动杆菌多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害+遗传遗传+环境因素环境因素+雌激素雌激素SLE病因病因+外来抗原引起人体B细胞活化，在易感者因免疫耐受体减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,
5、在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。+致病性自身抗体致病性自身抗体+致病性免疫复合物致病性免疫复合物+T细胞和NK细胞功能失调SLE发病机制发病机制IgG型型,与自身抗原有很高的亲和力与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏,溶贫溶贫抗抗SSA抗体抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神经精神狼疮增高的原因有增高的原因有:清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受
6、体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍眼眼全身症状全身症状皮肤皮肤粘膜粘膜浆膜炎浆膜炎肌肉骨骼肌肉骨骼肾脏肾脏心血管心血管肺脏肺脏神经系统神经系统消化系统消化系统血液系统血液系统抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征干燥干燥综合征综合征SLE发热发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦症
7、状症状发生率（发生率（%）疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害肾脏病变肾脏病变胃肠道病变胃肠道病变呼吸道病变呼吸道病变心血管损害心血管损害淋巴系统损害淋巴系统损害中枢神经症状中枢神经症状808010010080806060 9595 80 80 505038380.9 0.9 98984646 505025 25 75751.糖皮质激素2.免疫抑制剂3.丙种球蛋白4.控制合并症 及对症治疗5.一般治疗1.心理治疗2.急性活动期卧床休息，避免过劳3.及早发现和治疗感染4.避免使用可能诱发狼疮的药物5.避免阳光暴晒和紫外线照射6.缓解期才可作防疫注射ECMO（Extra-Corpo
8、real Membrane Oxygenation），即体），即体外膜肺氧合，是一种体外生命支外膜肺氧合，是一种体外生命支持手段，作用是为持手段，作用是为可逆性可逆性心肺衰心肺衰竭患者提供临床的生命支持。通竭患者提供临床的生命支持。通过体外设备较长时间过体外设备较长时间全部全部或或部分部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得代替心肺功能，使心脏、肺脏得到充分休息，为心脏、肺脏病治到充分休息，为心脏、肺脏病治愈及功能恢复愈及功能恢复争取时间争取时间。ECMO将将静脉血静脉血从体内引流从体内引流到体外，经到体外，经膜式膜式氧合器氧合器氧合氧合后再用后再用驱动泵驱动泵将血液灌入体将血液灌入体内内。V-V（静
9、脉（静脉-静脉）静脉）V-A（静脉（静脉-动脉）动脉）A-V（动脉（动脉-静脉）静脉）常用插管位置常用插管位置1.股静脉股静脉-颈内静脉，颈内静脉，2.颈内静脉双腔置管颈内静脉双腔置管适合呼吸衰竭、成人适合呼吸衰竭、成人ARDS、婴幼儿婴幼儿ECMO，只支持肺，只支持肺功能功能常用插管位置常用插管位置1.股静脉股静脉股动脉股动脉2.右心房右心房主动脉（术中不能停机）主动脉（术中不能停机）3.右颈内静脉右颈内静脉右颈内动脉（小儿、右颈内动脉（小儿、新生儿）新生儿）适合呼吸和（或）循环衰竭，同时适合呼吸和（或）循环衰竭，同时支持心肺功能支持心肺功能1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭2.心脏手术后低心排血
10、量心脏手术后低心排血量3.急性心肌炎，爆发性心肌炎急性心肌炎，爆发性心肌炎4.急性心肌梗死，心源性休克急性心肌梗死，心源性休克5.ARDS急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征6.急性肺栓塞急性肺栓塞7.肺移植肺移植8.器官捐赠者的器官保护器官捐赠者的器官保护1.主动脉关闭不全主动脉关闭不全2.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤3.糖尿病糖尿病4.近期脑血管事件近期脑血管事件5.终末期疾病终末期疾病6.严重多器官衰竭严重多器官衰竭7.严重出血严重出血8.心跳骤停大于心跳骤停大于30分钟分钟1.1.循环灌注不足循环灌注不足2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3.3.体温过高体温过高4.4.皮肤完整性
11、受损皮肤完整性受损5.5.营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）一一二二三三四四五五密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品并维持平均动脉压在50-60mmHg保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、SPO2、气道护理监测体温变化，及时调节CRRT或ECMO水温降温皮肤护理压疮护理肠外营养，尽早开始场内营养，密切监测胃肠道情况 1.ECMO器材及管路的管理器材及管路的管理 2.ECMO并发症的护理并发症的护理 1、离心泵主机、离心泵主机 血流量的监测，通过调节离血流量的监测，通过调节离心泵的转速来控制血流量。心泵的转速来控制血流量。V-V ECMO V-V ECMO 初始
12、设定血流速度一初始设定血流速度一般为般为2-4L/2-4L/分分 q1-4h查血气分析一次，根据血气结果，通过调节氧浓度控制PaO2,通过调节气流量控制PCO2；呼吸机参数：呼吸机参数：低频低压低频低压维持维持：PaO2 PaO2 80mmHg80mmHg，PaCO2 PaCO2 50mmHg50mmHg，MAP MAP 65mmHg65mmHg气流量的设置：气流量的设置：气流速根据血流速设定uV-V 模式模式 FiO2:0.6-1.0 气:血 1：1-2：1uV-A 模式模式 FiO2:0.6,气:血 1:12、空氧混合器空氧混合器护理难点护理难点-ECMOECMO仪器及管路的组成及管理仪器
13、及管路的组成及管理 加水口加水口固定架固定架水循环接口水循环接口备用接口备用接口3、恒温水箱恒温水箱护理难点护理难点-ECMOECMO仪器及管路的组成及管理仪器及管路的组成及管理 报警信息报警信息实际水温实际水温体温维持在体温维持在35-37C;温度提高，机体氧耗温度提高，机体氧耗增加，反之，易发生增加，反之，易发生凝血机制紊乱及血流凝血机制紊乱及血流动力学变化。动力学变化。发热：调节水温在发热：调节水温在34-35C;低温：调节水温在低温：调节水温在35-37C性能检测键性能检测键消音键消音键 水温水温 调节键调节键水流显示水流显示电源开关电源开关 3、恒温水箱恒温水箱 水水 位位 显显 示
14、示作用：气体交换、血液变温作用：气体交换、血液变温膜式氧合器：渗透膜膜式氧合器：渗透膜气、血、水不直接接触气、血、水不直接接触4、模肺模肺观察观察有无有无血浆血浆渗出渗出、血血栓形成栓形成1 1、避免输注脂肪乳避免输注脂肪乳；2 2、尽可能不使用、尽可能不使用丙泊酚丙泊酚镇静，镇静，以免加速膜肺血浆渗漏以免加速膜肺血浆渗漏 5、离心泵驱动器集成流量传感器集成气泡探测器搏动功能动校正需加导电糊需加导电糊1.报警“SIGSIG”：提示离心泵泵头电胶干燥导致流速探测故障，需停泵更换导电糊更换导电糊通知医生；2.离心泵失稳离心泵失稳：如剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失
15、稳，泵头出可听见明显杂音通知医生；3.密切关注密切关注ECMOECMO流量变化流量变化：如在短时间内相同转速下血流速度较基础降低0.5L/分通知医生；（关注管道是否打折扭曲；其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生）5、离心泵驱动器准备：准备：人员人员：五人 （操作仪器由医生执行)物品物品：4把直钳、导电糊机器：机器：将呼吸机的吸氧浓度调至100%（整个过程严密观（整个过程严密观察生命体征，察生命体征，尤其尤其SPO2SPO2）6、ECMO穿刺管穿刺管1.ECMO插管处无菌贴膜覆盖：覆盖穿刺点边缘超过超过10cm10cm以上以上，无明显渗血，2-3天更换一次；2.避免管路扭曲和成角避免管路扭曲和
16、成角；3.管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于头部和腿部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出获或管路位置变动（翻身时专人固定引血管和会血管），检查并记录外露钢丝管长度检查并记录外露钢丝管长度 1、初始阶段、初始阶段q1/2-1h监测监测ACT，支持阶段，支持阶段q3-4h监测监测ACT。2、无活性性出血：无活性性出血：ACT维持在维持在160-200S 有活动性出血：有活动性出血：ACT维持在维持在130-160S3、ACT200S,追加鱼精蛋白追加鱼精蛋白,0.5-1h小时后小时后复查复查ACT,如果不够再追加，直至达标。如果不够再追加，直至达标。5 5、辅助流量减低时需维持、辅
17、助流量减低时需维持ACTACT在高限水平。在高限水平。6 6、高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进、高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，行性增多，ACTACT可维持在低限水平。可维持在低限水平。7、ACT检测仪（抗凝护理）检测仪（抗凝护理）抗凝护理：抗凝护理：+在输注血小板、尿量较多、低流量、低转速时，应加大肝素的剂量；在输注血小板、尿量较多、低流量、低转速时，应加大肝素的剂量；+在肾功能不全、凝血低下则应降低肝素用量；在肾功能不全、凝血低下则应降低肝素用量；+在肝素用量极低的情况下，若在肝素用量极低的情况下，若ACTACT仍然超过仍然超过200s200s，原则上不主张撤除肝素原则上不主张撤
18、除肝素，此，此时应考虑其他导致时应考虑其他导致ACTACT延长的原因（如感染、延长的原因（如感染、HITHIT、DICDIC等）；等）；+ECMOECMO期间肝素剂量的维持期间肝素剂量的维持一定要用微量泵精确注入一定要用微量泵精确注入，禁止使用静脉滴注。，禁止使用静脉滴注。+APTT:APTT:监测普通肝素的首选指标。用肝素后监测普通肝素的首选指标。用肝素后APTT/APTT/用肝素前用肝素前APTTAPTT：1.5-2.5:11.5-2.5:1；输注血小板、血浆等促凝物质时，应从氧合器后，避免血小板和血浆等由外周输注输注血小板、血浆等促凝物质时，应从氧合器后，避免血小板和血浆等由外周输注经静
19、脉引流直接进入氧合器，激活和加压输注导致氧合器凝血；在加压输注过程中经静脉引流直接进入氧合器，激活和加压输注导致氧合器凝血；在加压输注过程中严格无菌操作，避免致命性血源性感染！严格无菌操作，避免致命性血源性感染！ECMOECMO并发症并发症机器相关并发症（机器故障、空气栓塞、血栓形成、管道故障、插管意外）患者相关并发症（出血、溶血、神经系统并发症、血液系统并发症、急性肾衰、肢体缺血、坏死、感染、心肺并发症、停机困难）ECMOECMO并发症并发症出血出血 切口、插管部位伤口出血、肺出血、消化道出血、脑血管意外。预防：关注血常规、出凝血常规、积极补充 纤维蛋白原、血小板 减少不必要的穿刺 保护呼吸
20、道和消化道粘膜完整ECMOECMO并发症并发症肢体缺血、坏死肢体缺血、坏死表现：下肢皮肤出血花斑、皮温低，足背动脉搏动减弱或消失，肢体肿胀 发生骨筋膜室综合征，下肢缺血、坏死 预防：密切观察肢体末梢循环、适当抗凝、增加远端灌、切开减压、截肢ECMOECMO并发症并发症感染感染表现：体温、血常规、胸片预防：1、严格执行无菌操作 2、各插管及穿刺口渗血敷料及时更换，保持穿刺处皮肤无菌、干燥 3、加强肺部护理，及时清理呼吸道分泌物。u了解了解SLESLE的病因及发病机制的病因及发病机制u熟悉熟悉SLESLE的治疗的治疗u熟悉熟悉ECMOECMO的原理及方式的原理及方式u熟悉熟悉ECMOECMO的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症u掌握掌握ECMOECMO器材及管路的管理器材及管路的管理u掌握掌握ECMOECMO并发症的护理并发症的护理
