1、LOGO急性心肌梗死的急性心肌梗死的院前治疗院前治疗河科大一附院河科大一附院 急性心肌梗死的最新定义急性心肌梗死的最新定义 急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（20102010）中华心血管病杂志中华心血管病杂志20102010年年8 8月第月第3838卷第卷第8 8期期2 按全球统一定义，心肌梗死在病理上按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和死亡。细胞死亡病理分类为凝
2、固性坏死和（或）收缩带坏死。（或）收缩带坏死。ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义3缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有STST段动态变化和段动态变化和Q Q波）；波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义 以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断心个条件时，则可诊断心肌梗死。肌梗死。4 第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的
3、生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 第二个第二个“1”是指下列是指下列4项中的项中的1项：心肌缺血症状项：心肌缺血症状;新出现病理性新出现病理性Q波波;ST段抬高或压低；影像学证据段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。51+11+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异
4、性很高诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。v肌钙蛋白（肌钙蛋白（I/TI/T）：优选生化标志物）：优选生化标志物v特异性：几乎特异性：几乎100%100%v敏感性：很高，显微镜下小灶心梗敏感性：很高，显微镜下小灶心梗v持续时间长：持续时间长：7 71414天天ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义6MI分为如下分为如下6型型:v型型:自发性自发性MI,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。相关。v 型型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致心肌的
5、供氧和耗氧不平衡所致MI,MI,如冠脉痉挛、栓塞、如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。心律失常、低血压或贫血。v 型型:猝死型猝死型MIMI。v 型型:PCI:PCI相关相关MI MI 心脏生物标志物心脏生物标志物33倍倍 aa型：型：PCIPCI相关的相关的MIMI；bb型：支架内血栓相关的型：支架内血栓相关的MIMI。v 型型:CABG:CABG相关相关MI MI 心脏生物标志物心脏生物标志物55倍倍ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义7ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义8 典典
6、 型型 症症 状状 AMIAMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、背部或肩部放散。左上、颌部、背部或肩部放散。疼痛常持疼痛常持续续2020分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。恶心、呕吐或眩晕等。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 9 不不 典典 型型 症症 状状v 以咽喉痛、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状以咽喉痛、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状v 休克休克v 心律失常：高度房室传导阻滞心律失常：高度房室传导阻滞v 心功能不全：表现为突发
7、不明原因的呼吸困难、胸闷、心功能不全：表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等气喘、心悸等v 胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌紧张等。上腹压痛和腹肌紧张等。v 突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 10 尽管标记物检测的敏感性、特异性高，尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在但其升高有一定的时间段，
8、一般在AMI后后23小时才能检测到。在此之前患者可出小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变，因而对现胸痛及心电图改变，因而对AMI超急性超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对和及时。心电图对AMI的诊断其他方法仍的诊断其他方法仍不能取代。不能取代。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别11心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演
9、变时演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为：间可分为：u超急性期超急性期u急性期急性期u近期（亚急性期）近期（亚急性期）u陈旧期陈旧期急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别12超急性期超急性期 （亦称超急性损伤期）（亦称超急性损伤期）心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的期的T T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。于缩小。急性心肌梗死的识别急性
10、心肌梗死的识别13急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别14 急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）心梗死后数小时或数日，可持续到数周。心梗死后数小时或数日，可持续到数周。STST段抬段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的导致面向坏死区导联的R R波振幅降低或丢失，出现异波振幅降低或丢失，出现异常常Q Q波或波或QSQS波；波；T T波由直立开始倒置，并逐渐加深。损波由直立开始倒置，并逐渐加深。损伤型的伤型的STST段抬高、坏死型的段抬高、坏死型的Q Q波和缺血型的波和缺血型的T
11、T波倒置在波倒置在此期内可同时并存。此期内可同时并存。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别15v新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）v弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）v斜直型斜直型v墓碑型墓碑型v巨巨R R波型波型STST段抬高形态段抬高形态急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别16急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别识别识别ECGECG急性心肌缺血：拇指法则急性心肌缺血：拇指法则 TV1 TV1直立，尤其是直立，尤其是新出现新出现的或的或伴伴大的大的T T波，是急性心肌缺血的信号，波，是急性心肌缺血的信号，更可能是更可能是AMIAMI的一个早期信号的一个早期信号。17ST-TST-
12、T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴宽大高伴宽大T T波波STST上斜上斜性抬高性抬高，J J点点不抬高不抬高，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T显著上斜性显著上斜性抬高，抬高，J J点不明点不明显，伴宽大显，伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别18急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别v正常心电图正常心电图T TV1V1是是倒置或平坦倒置或平坦。vT TV1V1直立可能是直立可能是左回旋支或右冠病变。左回旋支或右冠病变。v如如T
13、TV1V1 T TV6V6 可能是可能是前前和和/或或侧侧壁病变。壁病变。有有84%84%的特异性，的特异性，16%16%的假阳性。的假阳性。快速识别急性心肌缺血：拇指法则快速识别急性心肌缺血：拇指法则19 可见对应导联可见对应导联STST段变化段变化 对应导联对应导联STST改变改变30%30%前壁梗死前壁梗死70%70%下壁梗死下壁梗死急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别20急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别21急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性右心室心肌梗死的心电图诊断急性右心室心肌梗死的心电图诊断 1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导联右胸导联S
14、TST抬高抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以中又以V4RV4R导联的价值最高。目前认为导联的价值最高。目前认为V4RV4R导联导联STST段段抬高超过抬高超过0.1mv0.1mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性性82-100%82-100%，特异性，特异性68-77%68-77%。但。但STST段抬高持续时间段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛短暂，约一半患者胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。22急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性右心室心肌梗死的心电图诊断急性右心室心肌梗死的心电图诊断 、右
15、胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。梗死的心电图特征。23急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别LBBBLBBB时诊断时诊断AMIAMIv推测推测LBBBLBBB为新发的患者应考虑为新发的患者应考虑STEMISTEMI
16、v诊断陈旧诊断陈旧LBBBLBBB或未知时段或未知时段LBBBLBBB的患者是否为的患者是否为STEMISTEMI：1)ST1)ST段上抬达段上抬达1mm1mm或更多且与或更多且与QRSQRS波群一致（方向波群一致（方向相同）；相同）；2)ST2)ST段压低达段压低达1mm1mm或更多在或更多在V1V1，V2V2或或V3V3导联；导联；3)ST3)ST段抬高达段抬高达5mm5mm或更多与或更多与QRSQRS波群不一致（方向波群不一致（方向相反）。相反）。24急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别v、aVLaVL、V5V5、V6V6导联出现导联出现q q波或波或Q Q波；波；v 胸导联胸导联R R
17、波电压变化即波电压变化即RV2RV2RV3RV3RV4RV4；v V3V3、V4V4导联导联QRSQRS波的波的S S波出现早期切迹或晚期宽切波出现早期切迹或晚期宽切迹（迹（CaberaCabera征）；征）；v、aVLaVL、V4V4V6V6导联导联R R波上升支出现波上升支出现50ms50ms切迹切迹（chapmanchapman征）；征）；v TV5TV5及及/或或TV6TV6直立，而直立，而V6V6导联有导联有Q Q波时支持诊断波时支持诊断LBBBLBBB时诊断时诊断AMIAMI25v近期（亚急性期）：近期（亚急性期）：出现于梗死后数周至出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主
18、要特征。数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的抬高的STST段恢复至基线，缺血型段恢复至基线，缺血型T T波由倒置波由倒置较深逐渐变浅，坏死型较深逐渐变浅，坏死型Q Q波持续存在。波持续存在。v陈旧期（愈合期）：陈旧期（愈合期）：常出现在急性心肌梗常出现在急性心肌梗死死6 6个月之后或更久，个月之后或更久，STST段和段和T T波恢复正常波恢复正常或或T T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的留下坏死型的Q Q波波 。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别26急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 AMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、应与
19、主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无STEMI心电心电图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包，图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。急性肺栓塞常表现导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、电图、D二聚体检测及螺旋二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。急性心包有助于鉴别。急性
20、心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除可闻及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外的其余导导联外的其余导联联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸可以表现段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右症状，但有右上腹触痛。上腹触
21、痛。27急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 急性心梗急性心梗 生死只在一瞬间！生死只在一瞬间！28 北京市，北京市，3535岁到岁到4444岁这个年龄段的岁这个年龄段的“白领、骨干、白领、骨干、精英精英”男性，心肌梗死死亡率男性，心肌梗死死亡率1515年里增加了年里增加了159%159%。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗29急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 流行病学调查发现，急性流行病学调查发现，急性STEMISTEMI死亡患者死亡患者中，约中，约5050在发病后在发病后lhlh内死于院外，多由于内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常可救治的致命性心律失常
22、如心室颤动如心室颤动(室颤室颤)所致。所致。STEMISTEMI发病发病12h12h内、持续内、持续STST段抬高或新段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确再灌注治疗获益明确(I(I，A)A)。而且，应该强。而且，应该强调调“时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命”，尽量，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。的健康意识和院前急救医疗服务。30急性心肌梗死的院前治疗急性
23、心肌梗死的院前治疗 对于对于STST段抬高型急性心梗段抬高型急性心梗,医务医务人员都要认识到人员都要认识到:需要用处理需要用处理创伤病创伤病人人的方式来迅速分检病人的方式来迅速分检病人,实施各种实施各种治疗措施。治疗措施。3132 在发病在发病3h3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCIPCI相当。发相当。发病病3 312h12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCIPCI，但仍能，但仍能获益。发病获益。发病121224h24h内，如果仍有持续或间断的缺血症
24、内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续状和持续STST段抬高，溶栓治疗仍然有效段抬高，溶栓治疗仍然有效(a(a，B)B)。溶栓。溶栓的生存获益可维持长达的生存获益可维持长达5 5年。年。左束支传导阻滞、大面积左束支传导阻滞、大面积梗死梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患患者，溶栓获益最大。者，溶栓获益最大。STEMISTEMI发生后，血管开通时间越早，发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。则挽救的心肌越多。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗33急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 为此，一旦确诊，在救护车上进行溶为此
25、，一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。但院前溶栓需栓治疗能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具备以下条件：急救车上有内科医生；要具备以下条件：急救车上有内科医生；良好的医疗急救系统，配备有传送心电图良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能负责远程医疗指挥的医生。务人员；有能负责远程医疗指挥的医生。目标是在救护车到达的目标是在救护车到达的30 min30 min内开始溶栓。内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。溶栓治疗多是在医院内进
26、行。34急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 对于不能急诊对于不能急诊PCIPCI的医院，应将适于转运的高的医院，应将适于转运的高危危STEMISTEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h4h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCIPCI的医院，必要时行的医院，必要时行PCIPCI或采取相应的药物治疗或采取相应的药物治疗(IIa(IIa，B)B)。在转运至导管室之前，可进行抗血小板。在转运至导管室之前，可进行
27、抗血小板和抗凝治疗和抗凝治疗(IIb(IIb，C)C)。也可请有资质的医生到有。也可请有资质的医生到有PCIPCI硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行PCIPCI的医院，进行直接的医院，进行直接PCI(bPCI(b，C)C)。35急性心肌梗塞高危病人急性心肌梗塞高危病人v女性女性v高龄（高龄（7070岁）岁）v梗塞史梗塞史v心房纤颤心房纤颤v前壁梗塞前壁梗塞v1/31/3以上肺有湿罗音以上肺有湿罗音v低血压低血压v窦性心动过速窦性心动过速v糖尿病糖尿病急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗36急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗溶栓适应证：溶栓适应证：v 发病发病12h1
28、2h以内到不具备急诊以内到不具备急诊PCIPCI治疗条件的医院就诊、不能迅速治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的转运、无溶栓禁忌证的STEMISTEMI患者均应进行溶栓治疗患者均应进行溶栓治疗(I(I，A)A)。v 患者就诊早患者就诊早(发病发病3h)3h)而不能及时进行介入治疗者而不能及时进行介入治疗者(I(I，A)A)，或，或虽具备急诊虽具备急诊PCIPCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差栓开始时间相差60min60min，且就诊至球囊扩张时间，且就诊至球囊扩张时间90min90min者应优者应优先考虑溶栓治疗先考虑
29、溶栓治疗(I(I，B)B)。v 对再梗死患者，如果不能立即对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后症状发作后60 min60 min内内)进行冠状进行冠状动脉造影和动脉造影和PCIPCI，可给予溶栓治疗，可给予溶栓治疗(II b(II b，C)C)。v 对发病对发病121224h24h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2 2个胸导联或肢体个胸导联或肢体导联导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCIPCI条件，在经过选择条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗的患者也可溶栓治疗(1I a(1I a，B)B)。v STEMISTEMI患者症状发生患
30、者症状发生24h24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)C)37急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗在发病后在发病后1212小时内，溶栓每延迟小时内，溶栓每延迟1 1小时，每小时，每10001000个病人多损失个病人多损失1.61.6个生命，而且前个生命，而且前6 6小时生命损失（每小时生命损失（每10001000人人2.62.6个）比后个）比后6 6小小时（每时（每10001000人人0.60.6个）更大个）更大,入门到注射时间应当入门到注射时间应当30=75=75岁患者应首选岁患者应首选PCIPCI，选，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。
31、择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗溶栓禁忌证溶栓禁忌证39v尿激酶：尿激酶：150150万万U U溶于溶于100 ml100 ml生理盐水，生理盐水，30min30min内内静脉滴入。溶栓结束后静脉滴入。溶栓结束后12 h12 h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7500 U7500 U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3 35 d5 d。v链激酶：有链激酶：有4 4使用使用SKSK溶栓的病人发生过敏反应，溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率过敏性休克发生率0.50.5，低血压较常见。，低血压较常见。vr-tpar-tpa：加速给药方案，首先
32、静脉注射：加速给药方案，首先静脉注射15 mg15 mg，继，继之在之在30min30min内静脉滴注内静脉滴注50mg50mg，再在，再在60min60min内静脉滴内静脉滴注注35mg35mg。配合肝素静脉应用。配合肝素静脉应用。国内：国内：8mg8mg静脉注射，静脉注射，42mg42mg在在90min90min内静脉滴注。内静脉滴注。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 溶栓常用药物和方法溶栓常用药物和方法40急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗v 溶栓开始后溶栓开始后6060180 min180 min内应监测临床症状、心电图内应监测临床症状、心电图STST段抬段抬高和
33、心律变化。高和心律变化。v 血管再通的间接判定指标包括：血管再通的间接判定指标包括：v(1)60(1)6090 min90 min内抬高的内抬高的STST段至少回落段至少回落5050。v(2)TnT(I)(2)TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14h14h内。内。v(3)2h(3)2h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。v(4)(4)治疗后的治疗后的2 23h3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞主心律、房室传导阻滞(AVB)(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消或束支
34、传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述传导阻滞伴或不伴低血压。上述4 4项中，心电图变化和心肌项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。损伤标志物峰值前移最重要。溶栓疗效评估：溶栓疗效评估：41 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血血(0.9(0.91.01.0)。6565-77-77颅内出血发生颅内出血发生在溶栓治疗在溶栓治疗24 h24 h内。表现为意识状态突然改变、内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头
35、痛、恶单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾迅速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。明显预测因子。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗溶栓出血并发症及其处理溶栓出血并发症及其处理42v 立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。v 影像学检查影像学检查(急诊急诊CTCT或磁共振或磁共振)排除颅内出血。排除颅内出血。v 测定红细胞比积、
36、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-D-二聚体，并化二聚体，并化验血型及交叉配血。验血型及交叉配血。v 降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头3030。、静脉。、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。v 必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h24 h内内每每6 6小
37、时给予新鲜冰冻血浆小时给予新鲜冰冻血浆2 U2 U；4 h4 h内使用过普通肝素的内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg(1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 U100 U普普通肝素通肝素)；如果出血时间异常，可输入；如果出血时间异常，可输入6 68 U8 U血小板。血小板。v 适当控制血压。适当控制血压。出血一旦发生，应当采取积极措施出血一旦发生，应当采取积极措施急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗43v 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。处理
38、心律失常、血流动力学异常和低氧血症。v 卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMIAMI患者一般患者一般卧床休息卧床休息1 13 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。适当延长。v 建立静脉通道：保持给药途径畅通。建立静脉通道：保持给药途径畅通。v 镇痛：应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡镇痛：应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg3mg静脉注射，静脉注射，必要时每必要时每5 5分钟重复分钟重复1 1次，总量不宜超过次，总量不宜超过15mg15mg。副作用有。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，
39、恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔可每隔3 3分钟静脉注射纳洛酮分钟静脉注射纳洛酮0.4mg0.4mg（最多（最多3 3次）以拮抗之。次）以拮抗之。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 一般治疗一般治疗44v 吸氧：吸氧：AMIAMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机多伴有严重低氧
40、血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。械通气。v 硝酸甘油：硝酸甘油：AMIAMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注滴注24244848小时，然后改用口服硝酸酯制剂。下壁伴右小时，然后改用口服硝酸酯制剂。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。v 饮食和通便：饮食和通便：AMIAMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMIAMI患者均应使患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致
41、心脏破裂或引起用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。心律失常、心力衰竭。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗45v抗血小板药物抗血小板药物 所有所有AMIAMI患者只要无禁忌证均应立即口服患者只要无禁忌证均应立即口服水水溶性阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服或嚼服肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林150150300mg300mg，继以继以100mg100mgd d长期维持长期维持(I(I，A)A)不论患者是否溶栓不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯氯吡格雷吡格雷负荷量负荷量300 mg(I300 mg(I，B)B
42、)。住院期间，所有患。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷者继续服用氯吡格雷75mg75mgd(Id(I，A)A)。GPIIbGPIIbaa受体拮抗剂：受体拮抗剂：静脉溶栓联合静脉溶栓联合GPIIbGPIIbaa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗46v抗凝剂抗凝剂 普通肝素：已成为普通肝素：已成为STEMISTEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。rt-PArt-PA为选择性溶栓为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合
43、。溶栓前先静脉注射剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素肝素60U60Ukg(kg(最大量最大量4000 U)4000 U)，继以，继以12u/kg/h(12u/kg/h(最大最大1000U1000Uh)h)，使，使APTTAPTT值维持在对照值值维持在对照值1.51.52.02.0倍倍(约约50-70 s)50-70 s)，至少应用至少应用48h48h。低分子肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素低分子肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。量肝素代替普
44、通肝案。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗47vB B受体阻滞剂：受体阻滞剂：无该药禁忌证时，应于发病后无该药禁忌证时，应于发病后24 24 h h内常规口服应用内常规口服应用(I(I，B)B)。建议口服美托洛尔。建议口服美托洛尔25-25-50mg-50mg次，次，1 1次次6 68h8h，若患者耐受良好，可，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。在较紧急的情转换为相应剂量的长效控释制剂。在较紧急的情况下况下 例如前壁心肌梗死伴剧烈胸痛和例如前壁心肌梗死伴剧烈胸痛和(或或)高血高血压者压者，若无心力衰竭体征、无低心排血量的依，若无心力衰竭体征、无低心排血量的依据、无心原性
45、休克高危因素据、无心原性休克高危因素(如前述如前述)，亦无其他，亦无其他B B受体阻滞剂相对禁忌证受体阻滞剂相对禁忌证(如前述如前述)，可静脉注射可静脉注射B B受体阻滞剂受体阻滞剂(IIa(IIa，B)B)，美托洛尔静脉注射剂量为，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/5mg/次，次，必要时可再给予必要时可再给予l-2l-2次，继以口服维持。次，继以口服维持。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗48v血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)和血管紧张素受和血管紧张素受体阻滞剂体阻滞剂(ARB)(ARB)：对于合并对于合并LVEF0.40LVEF0.40或肺淤血，或
46、肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMISTEMI患者，患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用(I(I，A)A)。发病发病24h24h后，如无禁忌证，所有后，如无禁忌证，所有STEMISTEMI患者均应给患者均应给予予ACEIACEI长期治疗长期治疗(I(I，A)A)。如果患者不能耐受如果患者不能耐受ACEIACEI，但存在心力衰竭表现，但存在心力衰竭表现，LVEF0.40LVEF0.40，可考虑给予，可考虑给予ARB(IARB(I，A)A)。对前壁心肌梗死，如无低血压。对前壁心肌梗死，如无低血压(收缩收缩压压100mm
47、Hg)100mmHg)或明确使用此类药物的禁忌证，应或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服尽早口服ACEIACEI。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗49v他汀类药物他汀类药物:除调脂作用外，他汀类药物还具有除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的因此，所有无禁忌证的STEMISTEMI患者入院后应尽早患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I(I，A)A)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固
48、醇升高患者，。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇固醇(LDL-C)(LDL-C)水平控制在水平控制在2.60 mmol2.60 mmolL L以下。以下。现现有的资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类有的资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后药物治疗可以改善临床预后。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗50v一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处理原一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处
49、理原则是维持右心室前负荷。则是维持右心室前负荷。应避免使用利尿剂和血应避免使用利尿剂和血管扩张剂管扩张剂(例如阿片类、硝酸酯类和例如阿片类、硝酸酯类和ACEIACEIARB)ARB)。积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测。若补液好进行血液动力学监测。若补液100010002000 ml2000 ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多例如多巴胺巴胺)。合并房颤时，应迅速复律，以保证心房。合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈。合并高度收缩，加强右心室的充盈。合并高度AV
50、BAVB时，应时，应予以起搏。尽早施行直接予以起搏。尽早施行直接PCIPCI，迅速改善血液动，迅速改善血液动力学状态。如无条件行力学状态。如无条件行PCIPCI，可行溶栓治疗。，可行溶栓治疗。急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 特殊情况特殊情况51心律失常：心律失常：v应避免预防性使用利多卡因。应避免预防性使用利多卡因。v室性早搏：对无症状室性早搏，无需抗心律失常室性早搏：对无症状室性早搏，无需抗心律失常药物治疗。药物治疗。v室性逸搏心律：急性室性逸搏心律：急性STEMISTEMI早期常见。除非心率早期常见。除非心率过于缓慢一般不需要特殊处理。过于缓慢一般不需要特殊处理。v非持续性室
