1、CKD患者治疗的关键：血压和患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制蛋白尿的控制北京协和医院北京协和医院 李航李航 血压 血糖 白蛋白尿 血脂 血尿酸2022-11-12022-11-12022-11-1尿蛋白的质和量2022-11-1有关尿蛋白的理解 蛋白尿的两重含义 二次打击理论 肾小球和肾小管间质 病因分类 免疫源性 代谢和血流动力源性2022-11-12022-11-1 糖尿病&高血压患者 血压，血脂，血糖控制满意 但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g 已使用双倍剂量的RASI 下一步的态度：？下一步 无视，认为已经很充分 中药治疗 交给肾脏专科医生 继续在RASI上下工夫 1,2,3,
2、4 选择RASI以为的其他途径2022-11-1原发性疾病损伤肾小球对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压A：RASI vs 安慰剂B：RASI vs CCBC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂Inker LA,et al.Am J Kidney Dis.2014 Jul;,64(1):74-85.14引起蛋白尿病因的不同 进展（）各种活动性的肾炎和肾病 糖尿病肾小球病 恶性高血压 稳定（）静止期的肾炎和肾病 免疫活动安静的各种肾炎 部分缓解的FSGS 硬化性肾炎 膜性肾病（非NS）各种代谢因素引起的肾损害2022-11-1尿蛋白达标 临床要避免的错误
3、 只用RASI，不问病因和原发病活动度 只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性 治疗不分阶段 血压没控制好就急于降尿蛋白2022-11-1举例一 F30 血尿，蛋白尿3年，2010年 血压正常 尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2013年 血压升高 尿Rt 尿蛋白+，潜血 24小时蛋白尿1.5g；cr1302022-11-1举例二 M45 血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+24小时蛋白尿1.2g 外院黄葵，保肾康，金水宝 我院激素60mg/日2022-11-1举例三 M56 伴尿蛋白+的高血压患
4、者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg 降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB2022-11-1蛋白尿达标的定义 Progression Remission Regression肾功能肾功能 进展进展 缓解缓解 逆转逆转蛋白尿蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降下降 稳定稳定 上升上升肾组织改变肾组织改变 恶化恶化 稳定稳定 改善改善Ruggenenti,et al.Lamcet,2002;347:1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白
5、减至0.3g/天举例四 F22 tw 80kg 右肾发育不全伴高血压 Cr 90 24小时尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂-RASI双倍剂量-ACEI+ARB;24小时尿蛋白0.2g 复发：RASI+CCB;24小时尿蛋白6g 2022-11-1临床降尿蛋白策略 降压（systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg，avoid systolic pressures of 110 mm Hg)RASI为中心 限盐5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight2022-11-1
6、临床降尿蛋白策略 使用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min)加非双氢吡啶类CCB（Add non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal）2022-11-1临床降尿蛋白策略 滴定剂量的RASI ACEI+ARB 加醛固酮拮抗剂（Add an a
7、ldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both）2022-11-1如何优化RAS阻断？限盐和RASI 利尿和RASI联合 RASI剂量加倍 联合用药ACEI和ARB举例五 M40 恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g 包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 140/90,Cr159 ,24小时尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80;4联降压药 停用速尿2022-11-1临床举例 M33 CRF肾移植术后 24小时尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124慢性肾小球肾炎 CGN的特色和雷公藤契合 使用方法 序贯治疗 CRI的救命稻草 间断使用避免生殖毒性膜性肾病 定位 序贯 时机 联合使用 临床举例4（1）F35（2）M62代谢性疾病 糖尿病肾病 定位-临床蛋白尿早期 高血压肾损害 继发FSGS 临床举例5 M45“FSGS”小 结 雷公藤的最大特性 雷公藤使用最重要的要点 1 2 3小结 尿蛋白的双重含义 尿蛋白达标的重要性和要避免的问题 使尿蛋白达标的方法
