1、关节镜下治疗痛风 定义：痛风（gout）是由于嘌呤代谢(dixi)紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组临床症候群。临床特点：以高尿酸血症为主要特征；表现为关节的急慢性炎症，痛风石形成和关节畸形；并可发生泌尿系结石及痛风性肾病。痛风性关节炎常成为首发症状痛风第二页，共40页。痛风(tn fn)的流行病学 过去，痛风多发于欧美等发达国家，发病率约1%；近年，随着(su zhe)经济发展及饮食结构的调整，我国痛风的患病率直线上升；痛风病以中老年男性为主，已出现年轻化趋势；可能与年龄、性别、种族、家族遗传、环境及职业因素和一些疾病有关（肥胖，高血脂高血压）。第三页，共40页。无高尿酸血症无痛风(tn f
2、n)高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著(xinzh)正相关第四页，共40页。嘌呤代谢和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生第五页，共40页。尿酸的排泄尿酸的排泄第六页，共40页。血尿酸水平升高(shn o)的原因排出减少排出减少合成合成(hchng)增加增加二者皆有二者皆有成年人的高尿酸血症成年人的高尿酸血症排出减少排出减少占占90第七页，共40页。痛风病程(bngchng)分期 按照痛风的自然病程(bngchng)可分为：急性期间歇期慢性期第八页，共40页。痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积(chnj)在关节滑膜、
3、软骨、骨、周围软组织第九页，共40页。痛风关节炎的发病(f bng)机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起(ynq)关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。第十页，共40页。痛风急性(jxng)发作诱因饮酒饮酒 过度疲劳过度疲劳创伤创伤 受凉受凉药物药物(yow)高嘌呤饮食高嘌呤饮食手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗第十一页，共40页。痛风性关节炎受累(shu li)关节跖趾关节跖趾关节(gunji)(gunji)膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘第十二页，共40页。痛风性关节炎临床(ln chun)特点 急、快、
4、重、单一、非对称急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见，第一跖趾关节多见，数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作反复发作(fzu)(fzu)，间期正常，间期正常第十三页，共40页。痛风(tn fn)间歇发作期 痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显(mngxin)临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短第十四页，共40页。慢性痛风(tn fn)石病变期 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指囊及皮下组织处。典型部
5、位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。腕、膝肘等处。痛风石多在起病痛风石多在起病(q bn)10(q bn)10年后出现，是病程进入慢年后出现，是病程进入慢性的标志性的标志第十五页，共40页。痛风(tn fn)临床表现第十六页，共40页。实验室检查(jinch)血尿酸、相关血脂、血糖血尿酸、相关血脂、血糖(xutng)尿尿酸、尿尿酸、PH值值关节液鉴别晶体、炎性关节液鉴别晶体、炎性组织学检查尿酸盐结晶组织学检查尿酸盐结晶X线骨质破坏线骨质破坏第十七页，共40页。19771977年年ACRACR急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准第十八页，共40页。治疗(zhlio)目的1.迅速有效地控
6、制(kngzh)痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。第十九页，共40页。一般(ybn)治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关相关(xinggun)(xinggun)疾病的治疗疾病的治疗第二十页，共40页。第二十一页，共40页。不同(b tn)食物嘌呤的含量n根据食物中嘌呤含量(hnl
7、ing)的多少，将食物分为以下四类:n无嘌呤食物n低嘌呤食物：每100g嘌呤含量(hnling)75mgn中嘌呤食物：每100g嘌呤含量(hnling)75150mg,n高嘌呤食物：每100g嘌呤含量(hnling)150 1000mg。n食物中嘌呤的含量(hnling)规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果第二十二页，共40页。嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂
8、、果酱、泡菜、咸菜等嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生(hu shn)、花生(hu shn)酱、豆类及制品第二十三页，共40页。嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆(bindu)、干豆类(黄豆、蚕豆等)嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅第二十四页，共40页。急性(jxng)痛风性关节炎的药物治疗 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何
9、一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用(zuyng)药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)第二十五页，共40页。间歇(jin xi)发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式(fngsh)调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效剂量，1个月-6个月第二十六页，共40页。关节(gunji)镜检术的应用 近年来，关节镜因其具有创伤小、恢复快、不良反应少等特点，广泛应用于诊断(zhndun)治疗痛风性关节炎第二十七页，共40页。操作(cozu)注意事项 对形态异常处多点取
10、材(qci)送病理检查；将增生滑膜组织予以刨削及软骨碎屑的清理；对软骨、韧带及半月板上的尿酸盐结晶用花生米尽可能去除干净；第二十八页，共40页。操作(cozu)注意事项 对于软骨(rung)表面牢固附着的结晶不求广泛彻底清除，以免损伤软骨(rung)；注意保护前、后交叉韧带及半月板。第二十九页，共40页。滑膜(hu m)软骨(rung)半月板第三十页，共40页。典典型型(dinxng)病病例例 男 35岁 右膝关节肿胀(zhngzhng)10天，血尿酸 516 mol/l第三十一页，共40页。第三十二页，共40页。第三十三页，共40页。第三十四页，共40页。术后处理(chl)对膝关节予以弹力(
11、tnl)绷带包扎 患膝冰敷48小时 术前术后均给予常规预防感染治疗；第三十五页，共40页。术后处理(chl)术后可行股四头肌等张收缩(shu su)锻炼、直腿抬高训练、踝泵训练；术后三天下床活动，行膝关节CPM持续被动功能锻炼第三十六页，共40页。常规治疗不足之处常规治疗不足之处 对症内科用药（秋水仙碱、NSAID、糖皮质激素等）控制症状迅速，但毒副作用(zuyng)大 降尿酸药物无抗炎镇痛作用(zuyng)，且可能加重炎症反应 降尿酸及对症用药无法将痛风结石直接排除体外第三十七页，共40页。常规治疗不足之处常规治疗不足之处 普通开放手术创伤大，感染机会(j hu)大，常规器械不易将痛风结石清除干净，不能早期行功能锻炼 关节腔冲洗无法清除紧密附着的尿酸盐结晶第三十八页，共40页。关节镜治疗优势及意义关节镜治疗优势及意义 切口小、手术创伤小 手术时间(shjin)短、感染机会小 早期功能锻炼，术后并发症少 关节功能恢复满意 住院时间(shjin)减少第三十九页，共40页。关节镜下清理术之所以达到药物(yow)治疗及关节腔冲洗难以达到的效果，因为此方式迅速清除关节腔内尿酸盐结晶，迅速改善关节内环境，缓解了高浓度尿酸盐刺激下引起的炎症反应，恢复了关节软骨的光洁度及正常代谢过程。总结总结第四十页，共40页。
