1、几例高血压治疗的体会海慈医院心内科1病例1 患者刘*,男性，50岁 主诉：反复头晕头痛10余年，再发伴胸痛不适1周 现病史：患者于10年前无明显诱因出现头晕头痛症状，无明显恶心呕吐，曾至当地医院就诊，诊断为高血压病，血压最高达200/120mmHg,经对症治疗后好转，院外规律服用硝苯地平控释片、复代文及美托洛尔缓释片等控制血压，血压维持在140-150/90-100mmHg左右，1周前，患者再发头晕头痛症状，呈搏动样疼痛，自测血压180/110mmHg，伴有胸痛不适，无明显憋气，无咳嗽咳痰，无咯血，2自述含化速效救心丸后可减轻，现为求进一步诊治，收入我科。既往史：高尿酸、高血脂、肝功能异常、腔
2、隙性脑梗死、颈椎病等病史4年余，无药物过敏史。3 查体：P68次/min，BP 154/100mmHg 听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率68次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图：窦律，68次/min，大致正常心电图。4 入院诊断 1.高血压病（3级，极高危）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛？3.腔隙性脑梗死 4.颈椎病 5入院初步诊疗方案 拜阿司匹灵，0.1g qd po 瑞舒伐他汀，10mg qn po 拜新同，30mg qd po 美托洛尔缓释片，47.5mg qd po 阿利沙坦酯片，0.24g qd po 吲达帕胺缓释胶
3、囊，1.5mg qd po 6生化全套7肝炎筛查8肌钙蛋白I9糖化血红蛋白10心脏彩超11颅脑MRI12胸部CT13调整诊疗方案 患者转氨酶明显增高，暂停瑞舒伐他汀，换用依折麦布降脂，同时请肝胆科会诊，加用天晴甘平及易善复保肝降酶。对于左肺上叶舌段斑片状影，请胸外科会诊，意见示：建议抗炎治疗后复查，遂给予哌拉西林他唑巴坦静脉点滴1周 余治疗基本同前14患者血压变化15复查生化全套16出院服药情况17病例2 患者戴*，女性，79岁 主诉：发作性胸闷憋气2年余，再发伴头晕1天 现病史：患者于2年前无明显诱因出现胸闷憋气症状，无明显胸痛，多于活动后出现，休息或是含化速效救心丸后可减轻，曾于我院就诊，
4、诊断为：冠心病，目前给予阿托伐他汀、氯吡格雷等药物对症治疗，仍时有胸闷憋气症状发作，1天前，患者自觉胸闷憋气症状加重，运动耐力较前下降，伴有头晕不适，遂至我院神经内科就诊，考虑存在心绞痛18的情况，收入我科。既往史：高血压病史2年余，平素服用拜新同及缬沙坦等控制血压，平素未规律监测血压，脑梗死病史2年余，痛风病史10余年，过敏药物：茶碱类，自述对拜阿司匹灵不耐受，可诱发痛风发作。19 查体：P60次/min，BP 147/88mmHg 听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率60次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图：窦律，60次/min，多导联ST
5、-T改变。20 入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能III级 2.高血压（3级，极高危）3.脑梗死后遗症 4.痛风 21入院初步诊疗方案 氯吡格雷，75mg qd po 瑞舒伐他汀，10mg qn po 拜新同，30mg qd po 万爽力，35mg bid po 阿利沙坦酯片，0.24g qd po22血常规23生化全套24BNP25肌钙蛋白I26心脏彩超27肾脏彩超28胸部CT29调整诊疗方案 患者低密度脂蛋白明显升高，嘱在瑞舒伐他汀的基础上加用依折麦布控制血脂 余治疗基本同前30患者血压变化31复查生化全套32出院服药情况33病例3 患者孙*，男性，89岁 主诉
6、：发作性胸闷憋气12年余，再发伴头晕5天 现病史：患者于12年前无明显诱因出现胸闷憋气症状，无明显胸痛，持续数分钟，休息后可减轻，曾于当地医院就诊，诊断为：冠心病，院外间断服用抗栓、调脂、降压及降糖类药物对症治疗一般情况尚可，5天前，患者自觉头晕不适症状加重，无明显黑曚晕厥症状，无意识及肢体活动障碍，自测血压190/90mmHg，自己口服复代文及美托洛尔缓释34 片降压治疗，效果欠佳，现为求进一步诊疗，收入我科。既往史：慢性胃炎、颈椎病、腔隙性脑梗塞焦虑症等病史多年，高血压病史20年余，现服用复代文及美托洛尔缓释片等控制血压，平素血压控制一般，糖尿病病史11年余，近期服用二甲双胍片及阿卡波糖等
7、控制血糖，血糖控制一般，否认药物过敏史。35 查体：P64次/min，BP 160/76mmHg 听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率64次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图：窦律，64次/min，CRBBB，部分导联ST-T改变。36 入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳力性心绞痛 心功能III级 2.高血压（3级，极高危）3.2型糖尿病 4.腔隙性脑梗死 5.慢性胃炎 37入院后初步诊疗方案 拜阿司匹灵，100mg qd po 瑞舒伐他汀，10mg qn po 美托洛尔缓释片，47.5mg qd po 万爽力，35mg bid po
8、复代文，92.5mg qd po 二甲双胍缓释片，50mg bid po 阿卡波糖，50mg tid po38生化全套39糖化血红蛋白40CT结果41心脏彩超42调整诊疗方案 患者血钾低，同时尿酸偏高，血压控制欠佳，遂停复代文，加用阿利沙坦0.24g+拜新同30mg qd po 患者血糖欠佳，遂停二甲双胍缓释片，换用达格列净10mg qd po43患者血压变化44复查生化全套45出院服药情况46Drug Chem Toxicol,2013;36(4):443450信立坦以EXP3174为活性产物的全新ARB殊途同归，既是传承又是超越降压更快更稳药物相互作用更少减少无效产物不良反应更低具备经典的
9、降压和靶器官保护新药设计思路：绕过肝脏CYP450酶，减少无效产物47信立坦与血浆蛋白结合率大于99.7%；经肾脏排泄少吸收11%达峰时间：1.5-2.5h在60mg到240mg剂量范围内，Cmax与药物剂量的比例关系成立分布 EXP3174与人血浆蛋白结合率大于99.7%代谢口服后迅速发生酯水解生成EXP3174，在人血浆和尿液中未检测到原形药物排泄粪便（原形和EXP3174）56.9%尿液（EXP3174）0.25%胆汁（EXP3174）7.42%由于当时未做放射标记的动物或人体的物料平衡试验故30%的代谢产物去向未统计到，这是当时法规允许的转化为EXP3174未吸收（主要途径）口服阿利沙
10、坦酯经肾脏排泄很少肠道酯酶阿利沙坦酯片说明书48III期临床研究：多中心、随机、双盲、平行对照，687例患者入组随机接受阿利沙坦酯（240mg，n=344）或氯沙坦（50mg，n=337）治疗，为期12周。信立坦酯显著降低尿酸水平治疗前后尿酸浓度下降(mol/L)与基线相比下降 4.2%P=0.0011与基线相比下降与基线相比下降 7%P=0.0000信立坦可能的降血尿酸的机制：信立坦可能的降血尿酸的机制：EXP3174抑制尿酸转运体抑制尿酸转运体URAT1和和OAT4，抑制尿酸重吸收抑制尿酸重吸收JPET 276:125-129,1996；JPP 2006,58:14991505 中国心血管
11、杂志,2010,15(6):418-420；中华老年心脑血管病杂志,2010,12(7):593-596 III期临床研究数据备注：URAT1：新型尿酸转运蛋白1；OAT4：尿酸盐转运子4；IC50半抑制浓度，Ki竞争性抑制作用参数4947.327.846.142.505101520253035404550治疗前治疗后阿利沙坦酯硝苯地平信立坦有效降低尿微量白蛋白#*与组内基线值比较P0.05；#与同时间点对照组比较P0.05一项开放式随机对照临床研究，序贯入组80例就诊的轻中度高血压患者，随机分为阿利沙坦酯组(240mg Qd)和硝苯地平控释片组(30mg Qd)，观察6个月。采用ELISA法
12、测定尿微量白蛋白尿微量白蛋白(mg/L)李玉明，杨国红，等.阿利沙坦酯对轻中度高血压患者靶器官保护作用的研究.Medicine(Revision)50信立坦有效降压：治疗2周血压降幅13.8/8.7mmHg*SBP组间p0.05 2周4周12周血压下降mmHg8周三期研究：一项随机、双盲双模拟、平行对照、多中心研究；687例患者随机接受阿利沙坦酯240mg或氯沙坦50mg治疗12周阿利沙坦酯III期临床研究51信立坦治疗4周达最大疗效并有效维持有效率(%)达标率(%)阿利沙坦酯 240mg(n=344)氯沙坦 50mg(n=337)有效率：指坐位SBP/DBP140mmHg/85mmHg，或S
13、BP下降20mmHg和/或DBP下降10mmHg）达标率：SBP/DBP140mmHg/90mmHg阿利沙坦酯III期临床研究阿利沙坦酯III期研究：随机、双盲双模拟、平行对照、多中心研究，687例患者随机接受阿利沙坦酯240mg或氯沙坦50mg治疗12周。52信立坦药物不良反应少，使用更安全1.Expert Opin.Drug Metab.Toxicol.(2011)7(9):1065-1082.2.阿利沙坦酯III期临床研究阿利沙坦酯不经肝脏代谢阿利沙坦酯氯沙坦P值不良反应3.5%（12/346）4.1%（14/341）NS致停药不良事件0.3%（1/346）2.1%（7/341）0.05
14、3期研究：阿利沙坦酯致停药不良事件显著少于氯沙坦2期研究：阿利沙坦酯不良反应与安慰剂相当 阿利沙坦酯 安慰剂 P值不良反应8.8%（12/137）10.1%（14/138）0.68 致停药不良事件0.7%（1/137）1.4%（2/138）1.00信立坦临床安全性好，常见不良反应为头晕、头痛，一般轻微且短暂，多数科自行缓解或对症处理后缓解53l阿利沙坦酯获中国高血压防治指南推荐ARB成员：l阿利沙坦酯获高血压合理用药指南推荐信立坦作为中国原研ARB获指南强力推荐氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥美沙坦阿利沙坦酯（新增）阿利沙坦酯（商品名：信立坦）是由我国自主研发的原化学药品1.1 类口服抗高血压药物具有全新的化学结构。阿利沙坦酯是我国第一个自主研发的ARB，深圳信立泰药业股份有限公司已申请到7 项化学专利，填补了我国抗高血压药物研究和开发领域的空白。国家卫生计生委合理用药专家委员会等，中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（7）：30中国高血压防治指南委员会等，中国心血管杂志，2019，24（1）：115455
