1、化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎(Purulent Meningitis)Purulent Meningitis)1 2化脑典型的特点：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变。3一、病因45二、病理 软脑膜、蛛网膜和全部脑组织表面和软脑膜、蛛网膜和全部脑组织表面和脑底、脑沟、脑裂、基底池以及脊髓表面脑底、脑沟、脑裂、基底池以及脊髓表面均有不同程度的炎性渗出物覆盖。可见到均有不同程度的炎性渗出物覆盖。可见到硬膜下积液和脑室膜炎症。硬膜下积液和脑室膜炎症。表现为广泛的血管充血、大量中性粒表现为广泛的血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血细胞浸润和纤维
2、蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性或细胞毒性脑水肿；重者可有血管管源性或细胞毒性脑水肿；重者可有血管壁坏死而出血，或发生闭塞性小血管炎而壁坏死而出血，或发生闭塞性小血管炎而至脑梗塞。至脑梗塞。6 90%90%为为5 5岁以下小儿，尤其是岁以下小儿，尤其是1 1岁以内的岁以内的婴儿，一年四季均可发病。多数急性起病，婴儿，一年四季均可发病。多数急性起病，脑膜炎双球菌感染可暴发起病，流感嗜血杆脑膜炎双球菌感染可暴发起病，流感嗜血杆菌或肺炎链球菌感染常呈亚急性起病，部分菌或肺炎链球菌感染常呈亚急性起病，部分患儿发病前数日有上感或胃肠道感染史。患儿发病前数日有上感或胃肠道感染史。凡在起病后即给抗生素治疗的化脑
3、均可呈亚凡在起病后即给抗生素治疗的化脑均可呈亚急性发病。急性发病。7感染中毒及急性脑功能障碍症状：感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括突包括突起高热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。起高热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。30%30%患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌脑膜炎脑膜炎双球菌脑膜炎多数有皮肤出血点，多数有皮肤出血点，暴发型的可在发病后不久即出现血压下降、暴发型的可在发病后不久即出现血压下降、休克及皮肤大片瘀斑，常并发慢性血管内凝休克及皮肤大片瘀斑，常并发慢性血管内凝血（血（DICDIC）。）。8颅内压增高表现：颅内压增高表现：头痛、呕吐，婴
4、儿有头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、张力增高、颅缝增宽、头围增前囟饱满、张力增高、颅缝增宽、头围增大等，重者出现脑疝，表现呼吸不规则，大等，重者出现脑疝，表现呼吸不规则，意识障碍突然加重，甚至昏迷，瞳孔不等意识障碍突然加重，甚至昏迷，瞳孔不等大等征兆。大等征兆。脑膜刺激症：脑膜刺激症：如颈抵抗、如颈抵抗、BrudzinskiBrudzinski征征和和 KernigKernig征阳性。征阳性。9幼婴及新生儿化脑特征幼婴及新生儿化脑特征体温可高可低体温可高可低颅内压增高表现可不明显颅内压增高表现可不明显惊厥可不典型惊厥可不典型脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显10（一）脑脊液检查：典型化脑的脑脊液（一
5、）脑脊液检查：典型化脑的脑脊液 压力增高，外观混浊压力增高，外观混浊 白细胞总数增加，常白细胞总数增加，常 1000 100010106 6/L,L,以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主 糖含量明显降低，常糖含量明显降低，常1.110 明显明显 稍低稍低 涂片、培养涂片、培养(细菌性细菌性)增高增高 千千,偶尔偶尔100,减低减低 可发现细菌可发现细菌脑膜炎脑膜炎 多形核为主多形核为主 （2)或培养可找到或培养可找到 隐球菌隐球菌22232 2、病原菌尚未明确时的初始治疗、病原菌尚未明确时的初始治疗氨苄青霉素氨苄青霉素(300mg/kg300mg/kg*d)d)与大剂量青霉素（与大剂量青霉素（40
6、-8040-80万万u u/kg/kg*d d）。）。对青霉素过敏的选用氯霉素，对青霉素过敏的选用氯霉素，100mg/kg100mg/kg*d d。因流感嗜血杆菌对青霉素类有抗药性，氯霉素又因流感嗜血杆菌对青霉素类有抗药性，氯霉素又可发生骨髓抑制及婴儿灰色综合症，因此目前主张可发生骨髓抑制及婴儿灰色综合症，因此目前主张选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠100mg/kg100mg/kg*d d ，或，或头孢噻肟钠头孢噻肟钠200mg/kg200mg/kg*d d 。疗效不理想时联合万古霉。疗效不理想时联合万古霉素素4 40mg/kg0mg/kg*d d 。对始终未明确病
7、原菌的化脑，上述治疗对始终未明确病原菌的化脑，上述治疗10-1410-14天。天。24 病原菌病原菌 推荐的抗生素推荐的抗生素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 氨苄青霉素氨苄青霉素(敏感菌株敏感菌株)；氯毒素、三代头孢菌素氯毒素、三代头孢菌素肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素-G（仅当有药敏结果时用）；头孢噻肟钠仅当有药敏结果时用）；头孢噻肟钠脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青霉素青霉素-G革兰阴性菌革兰阴性菌 头孢噻肟钠加氨苄青霉素或氯霉素头孢噻肟钠加氨苄青霉素或氯霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素（乙氧萘青霉素（nafcillin）、）、万古霉素、利福平万古霉素、利福平254.4.抗生素疗程
8、抗生素疗程流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌者脑膜炎双球菌者7天；天；2627硬膜下积液硬膜下积液 积液不多，无颅内压增高的表现，不用处理；积液不多，无颅内压增高的表现，不用处理；积液多时，有颅内压增高症状应反复进行穿刺放液，积液多时，有颅内压增高症状应反复进行穿刺放液，一般每次不超过一般每次不超过1515mlml，每日或隔日一次，每日或隔日一次，1-21-2周后再周后再酌情延长穿刺间隔。穿刺放液后多数病例可得到痊酌情延长穿刺间隔。穿刺放液后多数病例可得到痊愈，有少数病例为硬膜积脓，除穿刺放液外，需根愈，有少数病例为硬膜积脓，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时进行外科处理。据病
9、原菌注入相应抗生素，必要时进行外科处理。28脑室管膜炎脑室管膜炎 除全身用抗生素治疗外，可作侧脑室穿除全身用抗生素治疗外，可作侧脑室穿刺引流，减轻脑室内压，并注入抗生素。刺引流，减轻脑室内压，并注入抗生素。脑性低钠血症脑性低钠血症 适当限制液体入量，酌情补充钠盐。适当限制液体入量，酌情补充钠盐。脑积水脑积水 主要依赖手术治疗主要依赖手术治疗29303132 病毒性脑膜炎、脑炎（简称病脑）是病毒性脑膜炎、脑炎（简称病脑）是儿科临床比较常见的由各种病毒引起的中儿科临床比较常见的由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危病情轻重不等，轻者可自行缓解
10、，危重者呈进行性过程，可导致死亡及后遗症。重者呈进行性过程，可导致死亡及后遗症。33 3435三、发病机制三、发病机制 3637（一）病毒性脑膜炎（一）病毒性脑膜炎 急性起病，也可先有数日前驱期。急性起病，也可先有数日前驱期。1 1、主要症状：发热、恶心、呕吐、嗜睡。、主要症状：发热、恶心、呕吐、嗜睡。2 2、年长儿有头痛，眼球后痛、颈、背、下、年长儿有头痛，眼球后痛、颈、背、下肢痛，畏光及感觉过敏。肢痛，畏光及感觉过敏。3 3、婴儿则表现烦躁不安，易激惹。、婴儿则表现烦躁不安，易激惹。4 4、患儿意识受累轻，较少有惊厥发作。、患儿意识受累轻，较少有惊厥发作。5 5、可有颈项强直等脑膜刺激征，
11、但无局限、可有颈项强直等脑膜刺激征，但无局限性神经系统体征。性神经系统体征。6 6、病程多在、病程多在1-21-2周以内。周以内。38表现随病变部位、范围和严重程度而不同：表现随病变部位、范围和严重程度而不同：多数患儿表现为发热、反复惊厥发作、不多数患儿表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅内压增高症状。同程度意识障碍和颅内压增高症状。部分患儿以反复惊厥发作为主要表现，伴部分患儿以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。或不伴发热。有的患儿主要表现为精神情绪异常，如躁有的患儿主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、记忆力障碍等，狂、幻觉、失语以及定向力、记忆力障碍等，以单疱
12、病毒引起者最重，常合并惊厥与昏迷，以单疱病毒引起者最重，常合并惊厥与昏迷，病死率高。病死率高。弥漫性大脑病变弥漫性大脑病变额叶皮层运动区额叶皮层运动区额叶底部、颞额叶底部、颞叶边缘系统叶边缘系统39 其它有以肢体瘫痪或各种不自主运动其它有以肢体瘫痪或各种不自主运动为主要表现者。当病变累及锥体束时出为主要表现者。当病变累及锥体束时出现病理征阳性。现病理征阳性。病程大约病程大约2-32-3周。多数完全恢复，少周。多数完全恢复，少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。等后遗症。40多数压力增高，外观清亮。多数压力增高，外观清亮。白细胞总数白细胞总数0 0数十数
13、十10106 6/L L，病初病初1 12 2日日以中性粒细胞为主，以后以以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞淋巴细胞为主。为主。蛋白质大多正常或轻度增高。蛋白质大多正常或轻度增高。糖含量正常。糖含量正常。脑脊液涂片、培养无细菌，疱疹病毒脑炎脑脊液涂片、培养无细菌，疱疹病毒脑炎中有红细胞。中有红细胞。41以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。部特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。部分患者脑电图可正常。分患者脑电图可正常。42 发病早期应收集大便、咽分泌物和发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液脑脊液等作病毒学诊断。但有等作病毒学诊断。但有1/
14、31/3的病例的病例无肯定致病病毒。无肯定致病病毒。血清学检查抽二份血：第一次在病血清学检查抽二份血：第一次在病初，第二次在病程初，第二次在病程2-32-3周，抗体滴度周，抗体滴度4 4倍倍以上升高有诊断价值以上升高有诊断价值。431 1、详细询问病史，病前有无或同时发生的腮、详细询问病史，病前有无或同时发生的腮腺炎、麻疹、水痘、传单等传染病。接触动物腺炎、麻疹、水痘、传单等传染病。接触动物或昆虫叮咬等情况，以及发病季节，如乙型脑或昆虫叮咬等情况，以及发病季节，如乙型脑炎多在夏秋季，肠道病毒感染多在夏季等。炎多在夏秋季，肠道病毒感染多在夏季等。2 2、主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查。、主
15、要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查。441 1、经过不规则治疗后的化脑、结脑等。、经过不规则治疗后的化脑、结脑等。2 2、原发或继发性肿瘤有时是急性起病，有、原发或继发性肿瘤有时是急性起病，有类似病脑的脑脊液改变，但脑脊液细胞学和类似病脑的脑脊液改变，但脑脊液细胞学和头颅头颅CTCT可鉴别。可鉴别。3 3、其他非化脓性疾病，如寄生虫感染、其他非化脓性疾病，如寄生虫感染、ReyeReye综合征综合征（急性脑病的表现、脑脊液无明显变急性脑病的表现、脑脊液无明显变化、显著的肝功异常但无黄疸，起病化、显著的肝功异常但无黄疸，起病3-53-5天后不再天后不再进展进展）等。等。45（一）一般治疗：退热，保
16、证小儿电解质和（一）一般治疗：退热，保证小儿电解质和营养的供给。营养的供给。（二）控制脑水肿及颅内压增高：（二）控制脑水肿及颅内压增高：常用常用20%20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.5-1g(2.5-0.5-1g(2.5-5ml)/kg5ml)/kg，每每4-64-6小时一次。小时一次。（三）控制惊厥发作和严重精神行为异常。（三）控制惊厥发作和严重精神行为异常。46（四）抗病毒药物治疗：（四）抗病毒药物治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。予青霉素等抗生素治疗。疑似疱疹病毒脑炎时，应早期用阿昔疑似疱疹病毒脑炎时，应早期用阿昔洛韦（无环鸟苷）每次洛韦（无环鸟苷）每次5-10mg/kg5-10mg/kg，q8h,q8h,疗疗程程1-21-2周。周。干扰素。干扰素。47
