1、头颈部癌的放射治疗 Carcinoma of the Head and Neck 孙 艳 北京大学临床肿瘤学院放疗科 1?口腔癌?涎腺肿瘤?鼻腔与鼻窦?咽部癌?上呼吸道癌（喉癌）头颈部癌的定义 2 流行病学?口腔癌 1.9-3.5%?涎腺肿瘤 1.2%?鼻腔与鼻窦 1-2%?鼻咽癌 2-50/10万/年（33）?口咽癌 1.3-5%?下咽癌 0.8-1.5%?上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%头颈部癌的流行病及病因学 待续 3 头颈部癌相关的危险因素头颈部癌相关的危险因素?烟酒史：85%85%患者有吸烟或饮酒史患者有吸烟或饮酒史?饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等
2、食品?口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；Vit A Vit A缺乏、粘膜白斑和红斑?辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤?病毒感染：NPC低分化鳞癌与EBEB病毒；鳞癌与病毒；鳞癌与HPVHPV病毒病毒 头颈部癌的流行病及病因学 待续 4 头颈部癌基因学改变 3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q等染色体位点或区域频繁 出现异常，提示上述区域可能存在与头颈癌 发生有关的抑癌基因 头颈部癌的流行病及病因学 5 鳞癌细胞 90%腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔）5%其它 肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、黑色素瘤、听神经瘤
3、 少见 特殊类型：过渡型鳞癌（鼻窦）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮样癌（涎腺）头颈部癌的病理类型 6 原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx 原发肿瘤无法判断 T0 原发肿瘤未见 Tis 原位癌 T1 肿瘤?2cm T2 T2 肿瘤肿瘤 2-4cm T3 肿瘤?4cm T4 肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期 待续 7 原发肿瘤（下咽癌）原发肿瘤（下咽癌）Tx Tx 原发肿瘤无法判断 T0 T0 原发肿瘤未见原发肿瘤未见 Tis Tis 原位癌 T1 T1 单解剖部位的孤立肿瘤 T2 扩展至邻近解剖部位，无喉固定
4、扩展至邻近解剖部位，无喉固定 T3 T3 扩展至邻近解剖部位，有喉固定扩展至邻近解剖部位，有喉固定 T4 T4 肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期 待续 8 原发肿瘤（喉癌）原发肿瘤（喉癌）Tx Tx 原发肿瘤无法判断 T0 T0 原发肿瘤未见原发肿瘤未见 Tis Tis 原位癌 T1 T1 肿瘤位于一侧（肿瘤位于一侧（a a）或双侧声带（）或双侧声带（b b）声带运动正常 T2 扩展到声门、声门上和/或声门下 T3 T3 肿瘤位于喉内，有喉固定 T4 T4 肿瘤扩展到喉外，有/无相邻结构侵犯 头颈部癌的TNM分期 待续 9
5、 淋巴结转移淋巴结转移 Nx 区域淋巴结无法判断 N0 未见肿大淋巴结 N1 同侧单个淋巴结?3cm N2 a 同侧单个淋巴结 3-6cm b 同侧多个淋巴结同侧多个淋巴结?6cm c 双侧/对侧淋巴结?6cm N3 淋巴结?6cm 头颈部癌的TNM分期 待续 10 远地转移远地转移 Mx 无法判断有无远地转移 M0 无远地转移 M1 有远地转移 头颈部癌的TNM分期 待续 11 临床分期 TNM分期 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV T4 N0-1 M0 T1-4 N2-3 M0 T1-4 N1-3 M
6、1 头颈部癌分期 12 原发灶与淋巴结转移 头颈部癌淋巴结转移 待续 13 14 15 原发灶与淋巴结转移 鼻咽癌淋巴结转移 待续 16 原发灶与淋巴结转移 头颈部癌淋巴结转移 17 淋巴结是否转移的临床标准淋巴结是否转移的临床标准?颌下及肩胛舌骨上淋巴结1.5cm，颈部其他部位淋巴结1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；?淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。头颈部癌淋巴结转移 18?乏力，睡眠差，体重减轻?声音嘶哑，吞咽障碍?肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大?粘膜溃疡、坏死?局部疼痛，头痛，牙痛?粘膜白斑（5-10%伴有原位癌）头颈部癌的临床表现 待续 19 头颈
7、部癌临床上可能出现的危象?出血?静脉/淋巴管受阻?气道阻塞?声音嘶哑、失音?视力障碍、失明 头颈部癌的临床表现 20 头颈部癌危象 头颈部癌的临床表现 21 头颈部癌临床上可能出现的危象 头颈部癌的临床表现 22 头颈部癌临床上可能出现的危象 头颈部癌的临床表现 23?既往病史，临床检查?病灶局部检查?麻醉下内镜检查，组织学检查?必要时行支气管镜/食道镜检查以除外第二原发肿瘤?实验室检查：肝、肾和骨髓功能?肿瘤标记物 SCC、CYFRA21-1?影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描 头颈部癌的诊断 待续 24 第二原发肿瘤 10-15%头颈肿瘤同时伴有呼
8、吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道 头颈部癌的诊断 25 头颈部癌的诊断 26 治疗总原则?头颈部癌以局部手术或放疗为主?通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的?联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效 头颈部癌的治疗 27 外科适应证?I-II期（T1-3）可行根治性外科手术?进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难 头颈部癌的治疗 待续 28 外科原则外科原则?R0切除是外科治愈的前提 美容是第二位的 维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行?其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2激光）?如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间?高度怀疑或明确淋巴结转移
9、，切除部分或全淋巴结 头颈部癌的治疗 29 外科原则 头颈部癌的治疗 30 外科后遗症?美容和/或功能损害?失音、进食梗阻和吸入性肺炎?颈清扫后臂丛损伤 头颈部癌的治疗 31 放疗适应证放疗适应证?保留器官及功能，与手术疗效相同 喉癌T1-2N0M0 舌癌T1-2N0M0?根治性放疗 局部进展不能手术切除 强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下下 头颈部癌的治疗 待续 32 放疗适应证放疗适应证?术前放疗：提高手术切除率和局部控制率?术后放疗：T2N1M0或有脉管癌栓 III、IV期（T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0）?姑息放疗 减症治疗；手术后复发 头颈部癌的治疗 3
10、3 放疗原则放疗原则?肿瘤剂量 肿瘤局部和区域淋巴结引流区：肿瘤局部和区域淋巴结引流区：60Gy60Gy（N0N0时时50 Gy50 Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dmax=75Gy）?放疗方式 三维适形治疗、调强放疗 近距离治疗（后装）超分割、加速超分割（2-3次次/日，间隔大于日，间隔大于6 6小时）小时）热疗 提高肿瘤生物剂量 头颈部癌的治疗 待续 34 放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强）体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 制作整体铅模或多叶准直器参数 复位拍验证片验证 实际测量并计
11、算处方剂量放射治疗 头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）35 头颈部癌的治疗 36 头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）37 38 1）患者治疗计划的QA (a)剂量计算和MU计算；(b)从计划系统到R/V系统和治疗系统的信息传输；(c)治疗实施，包括剂量验证和结构验证 2）设备和患者治疗的质量保证 (a)计划系统和治疗系统的验收和测试(b)治疗系统的日常质量保证(c)特定患者的治疗计划的质量保证 质量控制和质量保证 39 治疗计划评价 危及器官限量：脊髓最大剂量（D05）40 Gy 脑干最大剂量（D05）45 Gy 视交叉（1.5?0.5cm）54 Gy 视神经最大剂量（D05）54 Gy 颞颌关节（左
12、右）50 Gy 下颌骨最大剂量（D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照3035 Gy 平均26 Gy 颞叶最大剂量（D05）V60Gy(%)头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）40 三维治疗计划系统 头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续 41 超分割和加速超分割?提高肿瘤剂量提高肿瘤剂量?减少正常组织损伤 头颈部癌的治疗 待续 42 超分割和加速超分割 头颈部癌的治疗 待续 43?超分割放疗 常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331）5年率 HFRT CRT p值 总存活 40%30%0.013 无病存活 50%44%0.021 区域控制 45%37%0.010
13、局部控制 56%45%0.020 区域淋巴结控制 61%65%0.798 (Cummings 2000)头颈部癌的治疗 44 提高肿瘤生物剂量?热疗?改变肿瘤细胞对射线的敏感性?联合化疗 头颈部癌的治疗 待续 45 化疗适应证?手术和放疗后复发姑息化疗手术和放疗后复发姑息化疗?联合化疗 头颈部癌的治疗 46 化疗原则化疗原则?化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。复发率高，总存活无明显改善。?新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行 头颈部癌的治疗 47 化疗原则化疗原则?手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎
14、（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。?以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：单药治疗有效的药物：Paclitaxel,Docetaxel,Cisplatin,Methotrexat,Bleomycin,Carboplatin,Cyclophosphamid 和5-Fluorouracil 头颈部癌的治疗 待续 48 化疗方案（参考）头颈部癌的治疗 49 同期放化疗?增加肿瘤细胞对放射敏感性?降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死?提高局部控制率，可能降低远处转移?加重正常组织损伤 头颈部癌的治疗（同期放化疗）50 同期放化疗 头颈部癌的治疗（同期放化疗
15、）待续 51 同期放化疗 (Cooper 2005)头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续 52?常规分次放疗 GORTEC94-01 III、IV期口咽癌5年结果(n=226)5年总存活率 5年局部控制率 单纯放疗 16%25%同期放化疗 22%48%P值 0.05 0.002 （Denis 2003）头颈部癌的治疗（同期放化疗）53 RTOG 91-11 随机分组研究（n=517）-Maor 2002 A组(n=173)B组(n=172)C组(n=172)p值 保喉率 75%88%72%0.018 2年局部控制率 61%78%56%90%?较早出现淋巴结转移的肿瘤：鼻咽癌、扁桃体癌、舌根癌和下咽癌?第二原发肿瘤：第二原发肿瘤：10-15%（呼吸道和上消化道）（呼吸道和上消化道）?手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的?肿瘤局部和淋巴结引流区外照射剂量：60Gy（N0时50 Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dax=75Gy）?局部进展期头颈鳞癌同期放化疗是重要的临床研究题目?5年总存活率为40-50%小结 78 谢谢！头颈部癌的放射治疗 79
