1、婴幼儿喘息与雾化治疗广州市妇女儿童医疗中心童志杰概述 喘息是一症状并非疾病，目前倾向于将其称为喘息综合症 哮喘是喘息综合症的代表 40%婴儿和儿童早期曾有过喘息 60%70%在儿童中-后期缓解 若814岁仍有症状个体-哮喘喘息与喘鸣.喘鸣的定义 喘鸣是在吸气或呼气时，气流急速通过狭窄气道产生的一种粗糙的高音调声音。喘鸣的发病机理+喘鸣是小儿呼吸系统疾病较为常见的症状或体征。+喘鸣是气流通过狭窄气道受阻形成涡流，引起气道壁震动产生。+小儿气道解剖特点：发育不完善，管腔狭小，炎症时黏膜肿胀及痰液堵塞易致气道狭窄。喘鸣的分类 依其产生部位：吸气性，呼气性，混合性。依其音调高低：鼾鸣音，哮鸣音。Rep
2、resentation of airway anatomy气道解剖示意图THYROID CARTILAGE甲状软骨CRICOID ARTILAGE 环状软骨LARYNX喉TRACHEA 气管 BRONCHI 支气管 Vocal folds声带Normal larynx in a 15 month old93-331Stridor Evaluation:5 Steps喘鸣评估五步法HISTORY 病史PHYSICAL EXAMINATION 物理检查PLAIN RADIOGRAPHS 一般x线平片检查(films that can be obtained promptly)AIRWAY ENDO
3、SCOPY 内窥镜检查SPECIALIZED RADIOGRAPHS 专业x线检查诊断思路 定位 定性 定 位1、胸外气道阻塞症状及体怔：吸气性喘鸣 打鼾（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）声音嘶哑（声带或其相关支配神经病变）2、胸内气道阻塞症状及体怔 呼气性喘鸣，一般无声音嘶哑。低调喘鸣音多发生于气管，主支气管 高调喘鸣音多发生于细支气管，毛细支气管 喘鸣部位：单侧或双侧，对称与否。定 性 年龄：新生儿及婴儿多为先天性疾病，而幼儿多为后天性疾病。诱因：气管插管，感染，过敏，误吸。病程：急性（炎症或异物吸入）；慢性（肿瘤，气管软化，血管环）：反复发作性（支气管哮喘）。咳嗽性质，体位影响。治疗效果。选择
4、合适辅助检查 血像，嗜酸球计数，过敏原测定 血气分析 胸片+胸透 胸CT 肺功能检查 纤支镜检查 支气管及血管造影 高速螺旋CT检查正常喉部正常的声门下结构正常气管会厌囊肿 喉蹼及声门下血管瘤迷走左肺动脉结核支气管异物气管异物典型病例 患儿,男,4岁 主诉发热,咳喘3天,加重1天入院 体查呼吸促,70次/分,右肺呼吸音减弱,左肺闻喘鸣音 胸片右肺不张 血气PH 7.44 PCO2 4.4KPa,p025.5kPa 纤支镜:右支气管阻塞(痰栓)气管肿瘤婴幼儿喘息常见的疾病常见常见 不常见不常见 罕见罕见感染感染 先天性气道畸形先天性气道畸形 充血性心力充血性心力衰竭衰竭病毒病毒 异物异物(气道，
5、食道气道，食道)先天性血管异先天性血管异常常CT 支气管肺发育不良支气管肺发育不良 纵膈肿瘤纵膈肿瘤MP 闭塞性细支闭塞性细支气管炎气管炎百日咳百日咳 免疫缺陷免疫缺陷结核结核 囊性纤维囊性纤维化化哮喘哮喘首次喘息诊断 毛细毛细 （病毒感染性喘息）（病毒感染性喘息）喘支喘支 哮喘首次发作哮喘首次发作 肺肺 炎炎 支气管异物支气管异物 支气管畸形合并感染支气管畸形合并感染迁延或持续或反复喘息诊断 首次病毒感染性喘息治疗不彻底首次病毒感染性喘息治疗不彻底 再发性喘息再发性喘息 气道畸形气道畸形：气管：气管-支气管软化、狭窄支气管软化、狭窄 血管发育畸形血管发育畸形:双主动脉弓等双主动脉弓等 肺结核
6、肺结核:肿大淋巴结压迫气道或支气管结核肿大淋巴结压迫气道或支气管结核 支气管异物支气管异物 免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎*持续性细菌性支气管（细支气管）炎持续性细菌性支气管（细支气管）炎*婴幼儿喘息的分类（我国 2008）我国对婴幼儿喘息的分类我国对婴幼儿喘息的分类：早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在3岁后喘息逐渐消失。n 早期起病的持续性喘息（3岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一
7、般持续至学龄期。部分患儿在12岁时仍有症状。n 迟发性喘息/哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征。洪建国等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10)：745-75346(10)：745-753儿童哮喘的自然进程年龄（岁）年龄（岁）喘息患病率非过敏性喘息者暂时性幼年喘息者IgE相关性喘息/哮喘0 3 6 11Martinez.J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.婴幼儿喘息的原因复杂n因因 n 内因 不同 外因 不同n果果 临床表现不同婴幼儿喘息的治疗n*综合性n*感染相关
8、病毒为主 无抗病毒的特效药 针对症状n*在现有的资料、证据下合理适当处理 解痉 短期 抗炎反应 长期吸入疗法的概念u吸入疗法是目前喘息治疗中首选的给药方法1,2u吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效21.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46(10):745-7532.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.血循环血循环 肺肺口服口服/注射注射血循环血循环 肺肺吸入吸入喷射雾化器工作原理
9、由于婴幼儿由于婴幼儿呼吸模式呼吸模式/波形波形状态的状态的特殊特殊，儿童雾化吸入时药物在肺部的沉，儿童雾化吸入时药物在肺部的沉积率低，应使用足量的药物雾化吸入治积率低，应使用足量的药物雾化吸入治疗。疗。影响药物沉积的因素雾粒大小雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范围理想范围1.10.750.50.60.40.21.3mm5umV=10.8mm/s0.9影响药物沉积的因素影响药物沉积的因素吸入疗法最适宜的雾粒大小u5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体u0.5 m 虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外雾粒大小雾粒大小直径直径1-5 m
10、最为适宜最为适宜布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 1010 mm1.Sbirlea-Apiou G,Katz I,Caillibotte G,et al.Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ.Inhalation Aerosols.Informa Healthcare USA,Inc.2007:1-30.雾化吸入布地奈德混悬液时，雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布不同
11、年龄适用的吸入装置吸入装置吸入装置年龄范围年龄范围 2 5 5 yearsyears雾化器雾化器AdultsAdults气雾剂气雾剂+面面罩式储雾罐罩式储雾罐气雾剂气雾剂+吸吸嘴型储雾罐嘴型储雾罐干粉剂干粉剂理想的装置理想的装置可用的装置可用的装置不推荐的装置不推荐的装置雾化吸入疗法在动力源的驱使下，液体药物被雾化成细微的雾状颗粒，随着自然呼吸直接达到患病部位李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版.2007;11:38-39雾化吸入治疗起效快，适用人群广与口服治疗相比，雾化吸入疗法：与口服治疗相比，雾化吸入疗法：l药物被直接送到病变部位，作用于局部受体起效快全身副作用小
12、l可同时吸入几种药物无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者雾化吸入的临床应用l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘l慢性阻塞性肺病(COPD)l术前，术后抗炎l气道的湿化l早产儿慢性肺疾病(BPD)l急性喉气管支气管炎(Croup)l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l过敏性肺泡炎l其它疾病给药技术介绍u射流(喷射)雾化u超声雾化射流雾化的原理u以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法u原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药
13、雾微粒则随气流输出11.Hess DR.Nebulizers:principles and performance.Respir Care.2000;45(6):609-22.射流雾化器工作原理图射流雾化的使用注意1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.1.药池的液量要充足，一般用量为药池的液量要充足，一般用量为2-4ml 2.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟分钟1超
14、声雾化的原理u基本原理：通过压电晶片产生的1mHz-2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗增加哮喘患者的增加哮喘患者的气道阻力气道阻力药雾微粒不能完全到达药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层能形成雾粒的液面顶层药物雾化不充分，有效药物雾化不充分，有效药雾微粒数量少药雾微粒数量少影响某些影响某些药物的活性药物的活性雾化吸入装置的比较+射流雾化器（喷射式）射流雾化器（喷射式）体积小，机器耐用寿命长雾化容积小(2ml)，用药量少，浓度高能雾化各种药物(包括糖皮质激素)药物颗粒大小选择性强，提供的药粒直径适宜，且大小均匀不增加气道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好
15、超声雾化器超声雾化器体积大，寿命短雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀气雾密度高，增加气道阻力部件不能彻底清洗和消毒病人耐受性差中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：强调强调ICS是哮喘长期控制的一线药物是哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出指出2：吸入疗法是吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石岁及以下儿童哮喘治疗的基石1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10)
16、:745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger(updated 2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位雾化吸入型糖皮质激素简介u吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎药物u目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中快速溶解于粘液Edsbcker S et al.Airway selectivity:an update of pharmacokinetic
17、factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36 黏液纤毛转运 代谢 与受体相互作用 保留 摄取 气道动力学 全身吸收 沉积水溶性脂溶性ASL:ASL:黏液毯黏液毯细胞膜细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。布地奈德布地奈德细胞核
18、脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间Brattsand R et al.The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity.Clin Ther.2003;25:C28-41吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物药物类型药物类型吸入型糖皮质吸入型糖皮质激素激素白三烯受体拮白三烯受体拮抗剂抗剂2受体激动受体激动剂剂控制炎症控制炎症+降低气道高反降低气道高反应性应性+#扩张支气管扩
19、张支气管+*+:+:显著；显著；+:+:轻微；轻微；:无；无；*长期使用；长期使用；#气道稳定性效应气道稳定性效应三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1Currie GP,et al.QJM.2005;98(3):171-182两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al.Standardised nomenclature
20、 for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effects on immune cells.Steroids 2002;67:529-534高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效胞内受体胞内受体膜受体膜受体定位细胞浆细胞膜数量175-90%10-25%解离
21、常数119.5nM239nMSzefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93:8390.布地奈德是唯一FDA批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松地塞米松地塞米松曲安奈德曲安奈德Gibson PG,et al(2001)布地奈德2
22、400 g安慰剂010203040p0.056小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞痰液中嗜酸性粒细胞(%)布地奈德快速控制气道炎症*以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择1卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004;56布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1药物药物受体结合力受体结合力人皮肤变人皮肤变白作用白作用水溶性水溶性（g/mL)大鼠肺组织人肺组织全身用地塞米松111*100吸入型二丙酸倍氯米松2.30.46000.1吸入型布地
23、奈德7.89.498014布地奈德首过代谢率高雾化吸入临床安全性更高药药 物物首过代谢率首过代谢率布地奈德布地奈德90%以上以上二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松60%-70%布地奈德布地奈德1mg,bid.反复用药后血浆与组织内药量变化反复用药后血浆与组织内药量变化250200150100500血浆脂肪组织0 12 24 36 48 60 72 84 96 108首剂后时间(小时)药物量(ug)Thorsson et al.1996,1997布地奈德全身脂肪组织中无蓄积雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效 雾化吸入糖皮质激素可有效1：控制哮喘症状 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作
24、降低哮喘死亡率 改善生命质量1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.1.Nuhoglu Y,Atas E,Nuhoglu C,et al.Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children.J Investig Allergol Clin Immunol.2005;15(3):197-200.雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物ICS2RA口服糖皮质激素口服糖皮质激素既抗炎，又解痉，更好既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘地治
25、疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等息性疾病等比单用泼尼松龙更有效比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率降低哮喘急性发作率1雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少化吸入的不良反应很少相对于全身糖皮质激素相对于全身糖皮质激素的应用量而言小而安全的应用量而言小而安全个别患者可出现口个别患者可出现口腔霉菌感染和声音腔霉菌感染和声音嘶哑等嘶哑等吸药后漱口、停药吸药后漱口、停药即可缓解或消失即可缓解或消失雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围 支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 毛细支气管炎 支原体肺炎（有喘息症状者）急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良 其他雾化吸入糖皮
26、质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏1 吸药后立即清洗脸部1 如使用面罩宜选用密闭式面罩 最好在安静状态下吸入1.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程疾病疾病剂量及疗程剂量及疗程支气管哮喘急性发作轻度起始剂量1 mg，在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度1mg，每30 min雾化吸入1次，连用3次。后根据缓解情况，可24h重复一次雾化吸入布地奈德1mg，症状获得初步控制后可调至间隔68h用药，23d后逐渐过渡至间隔812h用药，并建议继续维持该剂量治疗
27、至少35d（门急诊）或57d（住院部）。长期控制治疗起始剂量0.51mg/d，13个月后评估，如控制不良应考虑升级，升级后至少46周应再次评估直至哮喘控制。已达到控制后建议3个月后评估。若哮喘达到控制可考虑降级，每次下调布地奈德混悬液剂量2550%至最低维持剂量0.25 mg/d。若最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少一年，可考虑停药。预先干预治疗1 mg/次，2次/d，连用7d咳嗽变异性哮喘0.51.0 mg/次，每天12次，一般不少于68周感染后咳嗽0.51 mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为23周。婴幼儿喘息 重症1 mg/次，每20min一次，连续3次，雾化吸入的间隔时间可逐
28、渐延长为4h、6h、8h至12h。中度喘息1 mg/次，2次/d，23d缓解期从1 mg/d开始，逐渐减量，13个月调整，直至最小有效维持量（0.25 mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。总结吸入糖皮质激素是哮喘治疗首选药物吸入糖皮质激素是哮喘治疗首选药物雾化吸入给药方式相比雾化吸入给药方式相比PMDI更具有优势更具有优势布地奈德的药理特性优于其他糖皮质激素布地奈德的药理特性优于其他糖皮质激素雾化吸入布地奈德可广泛用于儿童呼吸系统雾化吸入布地奈德可广泛用于儿童呼吸系统疾病的治疗疾病的治疗 患儿，女，7月 主诉咳嗽声嘶1天，加重伴呼吸困难6小时入观 体查：吸气性三凹征(+),双肺呼吸音对称，闻吸气 性喉鸣。胸片+喉气道透视提示喉炎，未见明显支气管异物征像。血气分析 PH 7.2 PCO2 60mmHg,PO2 72mmHg（吸氧下）五官科会诊考虑急性喉炎建议内科保守治疗。病例讨论下一步怎么办雾化吸入？激素应用？气管插管？气管切开？气道探查？加重喉损伤可能。（纤支镜？硬镜？风险大？医疗纠纷可能？）再三追问病史，发病前曾经进食米饭（奶奶说绝对无骨头），假如误呛米饭会声音嘶哑吗？（五官科会诊不考虑异物可能）内科保守治疗如病情加重，呼吸衰竭怎么办。
