1、急性心肌梗死的PCI治疗PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状动脉介入1冠脉解剖2乳头肌动脉3左主干闭塞4前降支闭塞5回旋支闭塞6右冠脉闭塞7造影、切片、肉眼所见8PTCA治疗9支架治疗10急性心肌梗死再灌注治疗前处理:第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或静点硝酸甘油.第2步止痛:吗啡静脉注射-心源性休克时除外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在国外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率)u 不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷同时口服.11再灌注治疗:1.PC
2、I治疗-目前直接PCI是AMI最好的治疗.2.溶栓治疗.3.急诊搭桥治疗.美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)-意思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.12PCI和溶栓治疗适应症o 急诊PCI适应症:(2007年ACC/AHA的治疗指南)1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内.3.症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而
3、溶栓后死亡率为80-90%)o溶栓适应症:1.早期就诊(症状开始后3小时)2.创伤性策略不宜选择 1导管室已占用或没有导管检查检查条件 2找血通路有困难 3不能找到能熟练做PCI的医院 4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门气囊时间超过90分钟3.就诊到溶栓时间应小于30分钟 13PCI较溶栓治疗有下列优点:o 1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%.2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发.3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血.4.
4、联合终点事件减少(死亡再梗需要血流重建或致残性出血)TIMI(Thromboysis in Myocardial Infarction)心肌梗死溶栓治疗 14PCI较溶栓优越的原因o 1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色.2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的.15急性心肌梗死PCI治疗方法：1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI.2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（其死亡率的
5、增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12小时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组的17下降到6，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治疗16 5.转运PCI：在AMI发病的312 小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率
6、和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议)相当于灾后重建 冠状动脉内溶栓治疗:目前被目前被PCIPCI治疗替代治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间因冠状动脉内插管会耽误时间.只保只保留于罕见的场合留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓.但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方但神经内科介入治疗仍采用颈动
7、脉内或椎动脉内打药的方法法.17急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷300毫克(根据体重可以口服到600毫克),以后每天口服75毫克.3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、凝血四项、输血三项、床头心脏彩超.4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.18急性心肌梗死的补救性PCI治疗 患者:郎立民 男 61岁,平素身体健康.2005年8月9日晚22:00入院.o 主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时.o 查体:无明显阳性体症,心电图:V1-V5ST段弓背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死o 治
8、疗:入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功,但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.19右冠脉造影20左前降支中段闭塞21左前降支右侧、足位22导丝穿过闭塞处23球囊扩张24球囊扩张后血流恢复25支架到达病变处26支架扩张完毕27手术结束28急性心肌梗死的补救性PCI治疗：o 该患:刘飙 男 38岁.2008年7月2日12时左右入院o 主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时o 查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHgo 心电图:IIIIIAVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下 后壁心肌梗死o 治疗:入院后
9、立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分左右,家属坚决要求介入治疗29右冠脉近段完全闭塞30左侧冠脉无异常31导丝穿过病变后部分血流恢复32球囊到达病变处33球囊扩张34球囊反复扩张35球囊扩张结果不满意36球囊反复扩张37支架到达病变38支架扩张39局部斑块移位40球囊扩张41局部改善42置入另一个支架43支架扩张44两支架重叠处加压扩张45血流恢复满意46急性心肌梗死的延迟PCI治疗o 李巨锋 男 68岁o 诊断:广泛前前壁心肌梗死o 急诊入院后尿激酶100万单位溶栓治疗过.出院后坚持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛尔,辛伐他汀等药物.o 发病1个月后行冠状动脉介入(PCI)治疗.47急性心肌梗死的PCI治疗48急性心肌梗死的PCI治疗49急性心肌梗死的PCI治疗50急性心肌梗死的PCI治疗51球囊扩张52球囊扩张后53支架到达病变处54急性心肌梗死的PCI治疗55急性心肌梗死的PCI治疗56急性心肌梗死的PCI治疗57急性心肌梗死的PCI治疗58
