1、天津医科大学总医院 肾内科 1 内容内容o 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 分类分类 急性肾小管坏死发病机制急性肾小管坏死发病机制 临床表现临床表现 治疗治疗 小结小结2急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭o 任何原因引起的肾功能突然衰退（在数任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。小时至数日内）而出现的临床综合征。o 表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。状。o 可伴有少尿（可伴有少尿（400ml）或无尿）或无尿（1.018，尿钠排泄，尿钠排泄尿检无上皮、红、白细胞，无蛋白
2、。尿检无上皮、红、白细胞，无蛋白。非少尿非少尿ARF易出现高钠血症。易出现高钠血症。BUN增加较增加较Scr明显。明显。10肾性肾性ARF急性肾小管坏死急性肾小管坏死：最常见的最常见的 ARF，后详。，后详。肾小球疾病：伴有大量新月体形成的RPGN。急性间质性肾炎急性间质性肾炎：药物过敏，严重感染，移植排异反应。：药物过敏，严重感染，移植排异反应。肾脏微血管疾病：HUS，TTP，恶性高血压，高粘血症。肾血管肾血管疾病：肾脏动脉或静脉血栓形成。疾病：肾脏动脉或静脉血栓形成。11急性肾小管坏死病因急性肾小管坏死病因缺血性缺血性手术手术创伤创伤烧伤烧伤重症胰腺炎重症胰腺炎脓毒症脓毒症中毒性中毒性肾毒
3、性药物肾毒性药物抗生素氨基糖甙类化疗药物：顺铂、MTX造影剂NSAIDs免疫抑制剂：FK506草药草药关木通青木香细辛毒物毒物有机溶剂乙二醇甲苯生物毒素蛇毒蝎毒除草剂百草枯内源性毒素HbMb免疫球蛋白轻链草酸盐尿酸12急性肾小管坏死的发病机制急性肾小管坏死的发病机制中毒致密斑Na浓度肾小管上皮损伤RAAS活化入球小动脉阻力血管内皮细胞肿胀肾缺血肾血流量心排血量GFR 少尿循环血容量13急性肾小管坏死病理表现急性肾小管坏死病理表现14急性肾小管坏死病理表现急性肾小管坏死病理表现15典型病例典型病例 病理号：病理号：2021 男性，男性，22岁，主因岁，主因“腰部疼痛、少尿腰部疼痛、少尿1天天”入
4、院。入院。因腹泻因腹泻1天在外院给予耐替米星天在外院给予耐替米星0.2加莲加莲必治注射液必治注射液500mg治疗，治疗，1小时后出现小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿小时尿400ml，肌酐，肌酐378umol/L。经肾活检证实为。经肾活检证实为急性肾小管坏死。16PASM 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑胞碎屑 ，可见裸基底膜，可见裸基底膜PASM 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑胞碎屑 ，可见裸基底膜，可见裸基底膜17急性肾功能衰竭的临床表现急性肾功能衰竭
5、的临床表现尿量减少尿量减少少尿或无尿少尿或无尿可非少尿可非少尿氮质血症氮质血症尿毒症严重程度尿毒症严重程度与与BUN上升速度上升速度有关。有关。BUN上升上升8.93mmol/l为高分解代谢状为高分解代谢状态，表明肾脏组态，表明肾脏组织和功能损害严织和功能损害严重重or蛋白质摄入蛋白质摄入过多，热量不足过多，热量不足液体平衡紊乱液体平衡紊乱水肿水肿心衰心衰高血压高血压电解质紊乱电解质紊乱：高血钾高血钾低钠血症低钠血症高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒PH PH 深大呼吸深大呼吸消化系统症状消化系统症状恶心恶心呕吐呕吐腹泻腹泻消化道出血消化道出血呼吸系统呼吸系统：肺水肿肺水
6、肿循环系统循环系统心衰心衰心律失常心律失常高血压高血压心包炎心包炎神经系统神经系统精神症状精神症状肌阵挛肌阵挛癫痫癫痫血液系统血液系统出出血血可出现可出现贫贫血血营养和代谢异常营养和代谢异常肌肉分解增肌肉分解增加加感染感染见于见于50-90%ARF肺炎肺炎脓毒症脓毒症18ARF的临床经过的临床经过少尿期：少尿期：一般1-2周，可数小时或长至4周1月提示广泛肾皮质坏死移行期移行期尿量超过400ml，预示肾功能开始好转多尿期多尿期可多达4000-6000ml，多尿早期BUN还可上升一般1-3周注意水电解质平衡恢复期恢复期6-12个月可遗留永久肾脏损害。19ARF相关实验室检查相关实验室检查血液血液
7、轻至中度贫血BUN和肌酐进行性上升电解质紊乱：高血钾等PH，HCO3，CO2CP.原发病相关检查：ANA，ANCA等。尿液尿液尿常规 尿液生化尿液生化尿钠异常尿渗透压早期肾损伤的早期肾损伤的Biomarker尿酶CysC肾损伤分子20不同病因不同病因ARF尿液检查特点尿液检查特点蛋白潜血尿沉渣肾前性或少量透明管型肾性肾小球疾病34 2多形性血尿、红细胞及细胞管型急性间质性肾炎2红、白细胞及管型、嗜酸细胞及管型急性肾小管坏死色素颗粒、上皮细胞管型肾后性或均一型血尿、白细胞尿21急性肾功能衰竭的处理急性肾功能衰竭的处理总原则：总原则：早期诊断，去除原发病或加重因素是恢复肾功能的关键。保持内环境的稳
8、定，纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱，清除尿毒症毒素。预防和治疗各种并发症。处理方法：处理方法：因因病因和发病机制而异病因和发病机制而异肾前性肾性肾后性22预防（一）预防（一）注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 23预防（二）预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用
9、甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF 24肾性肾性ARF的治疗的治疗支持治疗支持治疗维持内环境、容量、电解质和酸碱平衡血液净化治疗血液净化治疗原发病治疗原发病治疗肾血管血栓疾病抗凝和溶栓急进性肾小球肾炎大剂量激素免疫抑制剂、血浆置换或免疫吸附急性间质性肾炎停用过敏药物激素治疗恶性高血压降压治疗溶血尿毒综合征血浆置换疗法25急性肾小管坏死治处理急性肾小管坏死治处理支持治疗：维持容量平衡支持治疗：维持容量平衡容量不足 补液补液容
10、量过多 限制钠和水限制钠和水的摄入的摄入 利尿剂：可利尿剂：可联合多种联合多种急性肺水肿急性肺水肿 坐位坐位 吸氧吸氧 吗啡吗啡 硝酸酯药物硝酸酯药物 呋塞米呋塞米 HD或或CBP26急性肾小管坏死治处理急性肾小管坏死治处理支持治疗：维持电解质平衡支持治疗：维持电解质平衡低钠血症：低钠血症：多多为稀释性为稀释性 适度应用利尿适度应用利尿剂剂 控制水摄入控制水摄入 避免输入低渗避免输入低渗溶液溶液 血液净化血液净化高钠血症：高钠血症：缓慢补充低渗缓慢补充低渗液体液体高钾血症：高钾血症：限制钾摄入限制钾摄入 停止补钾停止补钾 停停ACEI和保和保钾利尿剂钾利尿剂 葡萄糖酸钙拮葡萄糖酸钙拮抗钾的心脏
11、毒抗钾的心脏毒性性 碳酸氢钠促钾碳酸氢钠促钾向细胞内转移向细胞内转移 葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素溶液促钾向细溶液促钾向细胞内转移胞内转移 呋塞米促肾排呋塞米促肾排钾钾 阴离子树脂促阴离子树脂促肠道排钾肠道排钾 6.5mmol/l须紧急须紧急HD治治疗疗低钾血症：低钾血症：多见于多尿期多见于多尿期 监测血钾监测血钾 补钾补钾维持磷平衡维持磷平衡维持钙镁维持钙镁平衡27急性肾小管坏死处理急性肾小管坏死处理支持治疗支持治疗维持酸碱平衡维持酸碱平衡多表现为代谢性酸中毒如HCO315mmol/l，PH7.2给予碳酸氢钠纠酸治疗血液系统并发症血液系统并发症出血：出血：消化道出血注意与血液净化治疗的影响原发
12、病病因积极寻找病因,尽快予以纠正,促使肾功能恢复.防治感染防治感染尿毒症处理：尿毒症处理：对症治疗血液净化治疗营养支持治疗营养支持治疗改善营养状况，避免代谢紊乱促进原发病好转改善机体免疫功能多无需治疗EPO可促进肾小管上皮再生28急性肾小管坏死治疗急性肾小管坏死治疗血液净化血液净化指征表现少尿12h尿量200ml无尿12h尿量6.5mmol/l或5.5k6.5mmol/l,但有心电图表现容量超负荷利尿剂无效，特别是合并肺水肿代谢性酸中毒PH7.0或治疗后PH31.5mmol/l尿毒症并发症尿毒症脑病恶心、呕吐尿毒症心包炎尿毒症神经元病/尿毒症肌病血钠异常血清Na155mmol/l或120mmo
13、l/l其他可弥散或对流清除的药物中毒29急性肾小管坏死治处理急性肾小管坏死治处理血液净化的治疗方式血液净化的治疗方式血液透析（HD)最常用连续性血液净化(CBP)指征血流动力学不稳定休克低血压心功能不全心脏手术后合并全身性炎症反应或脓毒症合并MODS脑水肿或颅内高压合并急性呼吸窘迫持续性缓慢透析(SLED)日间治疗8-12小时兼有HD及CBP优点腹膜透析（PD)需要置管清除小分子能力差容量控制不佳30急性肾小管坏死治处理急性肾小管坏死治处理o促进肾小管上皮再生促进肾小管上皮再生n 冬虫夏草n 促红素n 细胞因子o恢复期处理恢复期处理n 仍需要密切观察水、电解质平衡31肾功能衰竭透析方式肾功能衰竭透析方式腹膜透析血液透析32 小结小结o 急性肾衰竭是涉及众多临床科室的常见急性肾衰竭是涉及众多临床科室的常见肾脏专科疾病肾脏专科疾病.o 急性肾小管坏死由于病因不同及少尿期急性肾小管坏死由于病因不同及少尿期合并症的出现合并症的出现,病情多凶险病情多凶险,死亡率高死亡率高.o 准确判断病情进展准确判断病情进展,尽快施以有效治疗是尽快施以有效治疗是挽救患者的唯一途径挽救患者的唯一途径.o 病因治疗贯穿始终病因治疗贯穿始终,早期有效祛除病因是早期有效祛除病因是肾功能恢复的关键肾功能恢复的关键.3334
