1、急性胰腺炎手术治疗的若干问题 1 历史急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 Fitz Fitz，18861886年提出手术治疗急性胰腺炎年提出手术治疗急性胰腺炎 英国外科医师英国外科医师Mayo-Robson Mayo-Robson 1903 1903年开展剖腹外引流术年开展剖腹外引流术 19251925年英国年英国LeedsLeeds、MornihanMornihan对重危病例对重危病例 清除胰腺坏死组织及切开网膜腔引流清除胰腺坏死组织及切开网膜腔引流2 历史急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 20 20世纪世纪6060年代英国外科医师年代英国外科医师WattsWatts行全胰切行全胰切 除治疗急性坏
2、死性胰腺炎，除治疗急性坏死性胰腺炎，相继相继 法国法国Hollen-der-MercadierHollen-der-Mercadier等（等（19701970）、）、芬兰的芬兰的CuntioCuntio（19701970）、）、美国美国Norton(1974)Norton(1974)、德国德国KummerleKummerle（19781978）采用全胰及部分胰腺切除，但死亡率高采用全胰及部分胰腺切除，但死亡率高。3历史急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 澳大利亚的澳大利亚的WallWall（19651965）提出腹腔插）提出腹腔插 管大量盐水冲洗，取得较好疗效，管大量盐水冲洗，取得较好疗效，很快为
3、很快为RansonRanson（19781978）、）、LankisonLankison （19781978）、）、GebhardtGebhardt（19811981）等采用，）等采用，但不能降低局部并发症。但不能降低局部并发症。4历史急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 比利时比利时KiekensKiekens等（等（19671967）行胃造瘘、）行胃造瘘、空肠造瘘和胆道造瘘的三造瘘法空肠造瘘和胆道造瘘的三造瘘法,被美国学者推广应用（被美国学者推广应用（LawsonLawson等等19701970）。）。以后逐渐认识到过大的手术并不能降低以后逐渐认识到过大的手术并不能降低 死亡率，反而增加胰腺感染
4、等的发生率死亡率，反而增加胰腺感染等的发生率 5历史急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 80 80年代早期采用清创引流，因一次不年代早期采用清创引流，因一次不 能完全清创干净坏死组织而采取能完全清创干净坏死组织而采取开放开放 填充式多管引流（栽葱式）或闭式冲填充式多管引流（栽葱式）或闭式冲 洗引流，洗引流，但反复的开腹清创效果并不但反复的开腹清创效果并不 满意。满意。6历史急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 首都医科大学宣武医院提出通过首都医科大学宣武医院提出通过CTCT引引 导细针穿刺证实感染者应手术治疗导细针穿刺证实感染者应手术治疗 （19921992泰安会议），之后重症急性胰泰安会议），之后重症
5、急性胰 腺炎除感染外均趋于保守治疗。腺炎除感染外均趋于保守治疗。7目前外科治疗原则目前外科治疗原则急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 2002 2002年年2 2月国际胰腺病学会（月国际胰腺病学会（IAPIAP）针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国 专家，对已发表的有关文献，采用循专家，对已发表的有关文献，采用循 证医学的方法，作了多回合的讨论、证医学的方法，作了多回合的讨论、总结，最后制定发表了总结，最后制定发表了 急性胰腺炎外科处理指南急性胰腺炎外科处理指南8目前外科治疗原则目前外科治疗原则急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 指南指南共共1111条建议，按循证分级，第条
6、建议，按循证分级，第2 2条为条为A A级，其余级，其余1010条为条为B B级。级。（1 1）轻型急性胰腺炎不是手术指征。）轻型急性胰腺炎不是手术指征。（2 2）预防应用抗菌素能降低）预防应用抗菌素能降低CTCT证实的坏死性证实的坏死性 胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。（3 3）伴有脓毒综合征应行细针穿刺细菌学检）伴有脓毒综合征应行细针穿刺细菌学检 查（查（FNABFNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。），以鉴别胰腺坏死感染与否。9 急性胰腺炎外科处理指南急性胰腺炎外科处理指南 （4 4）伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外）伴有全身感染症状和体征
7、的感染性胰腺坏死是外 科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。（5 5）无菌性胰腺坏死（）无菌性胰腺坏死（FNAB FNAB 阴性）病人应当非手术阴性）病人应当非手术 治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。（6 6）除非有特殊指征，不推荐发病）除非有特殊指征，不推荐发病1414天内早期手术。天内早期手术。（5 5）无菌性胰腺坏死（）无菌性胰腺坏死（FNAB FNAB 阴性）的病人应当非手阴性）的病人应当非手 术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。目前外科治疗原则目前外科治疗原
8、则急性胰腺炎 手术治疗的若干问题10 急性胰腺炎外科处理指南急性胰腺炎外科处理指南 （7 7）外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大）外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大 保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度地排出腹膜后坏死和渗出。结合术后最大程度地排出腹膜后坏死和渗出。（8 8）胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以）胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以 防再次发作。防再次发作。（9 9）轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊）轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊 愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。愈时完成，手术最好在
9、同次住院期间进行。（1010）重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，）重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。要求炎性反应消退和临床康复。目前外科治疗原则目前外科治疗原则急性胰腺炎 手术治疗的若干问题11目前外科治疗原则目前外科治疗原则急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 急性胰腺炎外科处理指南急性胰腺炎外科处理指南（1111）对全身条件不适宜手术的病人，为降低）对全身条件不适宜手术的病人，为降低 胆石性胰腺炎复发的危险，胆石性胰腺炎复发的危险，ESTEST是胆囊是胆囊 切除术的替代选择，然而，理论上存在切除术的替代选择，然而，理论上存在 将感染带入无菌性胰腺坏死的危险
10、。将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。12目前外科治疗原则目前外科治疗原则急性胰腺炎 手术治疗的若干问题 目前急性胰腺炎手术治疗分为：目前急性胰腺炎手术治疗分为：（一）急性期的治疗（一）急性期的治疗（二）后期（发病（二）后期（发病1414日后）日后）局部并发症的治疗局部并发症的治疗13 原则上发病原则上发病1414日内均不手术治疗，但出现日内均不手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术。下列情况时应考虑手术。1 1、大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，、大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；或经腹腔镜冲洗引流；2 2、伴有局部感染，病情进一步加重；、伴有局部感染，病情进一步加重；
11、3 3、腹腔室隔综合症，严重的应行腹腔减压；、腹腔室隔综合症，严重的应行腹腔减压；4 4、胆源性胰腺炎可根据具体情况早期行、胆源性胰腺炎可根据具体情况早期行ESTEST。目前外科治疗原则目前外科治疗原则 急性期的治疗急性期的治疗141516目前外科治疗原则目前外科治疗原则 后期并发症后期并发症 急性液体积聚急性液体积聚的治疗的治疗（1 1）无菌性液体积聚一般会自行吸收不）无菌性液体积聚一般会自行吸收不 需要特殊治疗，经皮穿刺引流或者需要特殊治疗，经皮穿刺引流或者 手术引流液体积聚都是没有必要的，手术引流液体积聚都是没有必要的，反而有可能导致感染；反而有可能导致感染；（2 2）感染性液体积聚可行
12、经皮穿刺引流）感染性液体积聚可行经皮穿刺引流 及抗生素治疗。及抗生素治疗。17 外科处理有争论：外科处理有争论：（1 1）无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗。）无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗。（2 2）感染性胰腺坏死的手术方式也有争论，）感染性胰腺坏死的手术方式也有争论，传统及非传统的方法各有其优缺点传统及非传统的方法各有其优缺点目前外科治疗原则目前外科治疗原则 后期并发症后期并发症 胰腺坏死胰腺坏死的治疗的治疗18目前外科治疗原则目前外科治疗原则后期并发症后期并发症 感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死的治疗的治疗 传统的干预方式包括：传统的干预方式包括：1 1）必要时或有计划的清除坏死组织；）必要时或
13、有计划的清除坏死组织；2 2）坏死组织清除可以是开放式的也）坏死组织清除可以是开放式的也 可以是封闭式填塞；可以是封闭式填塞；3 3）坏死组织清除及持续的灌洗；）坏死组织清除及持续的灌洗；19 非传统的干预方式包括：非传统的干预方式包括：1 1）单纯的抗生素治疗；）单纯的抗生素治疗；2 2）抗生素治疗加经皮穿刺引流；）抗生素治疗加经皮穿刺引流；3)3)抗生素抗生素治疗加内镜引流治疗加内镜引流;4 4）抗生素治疗加外科引流但不清创坏）抗生素治疗加外科引流但不清创坏 死组织；死组织；5 5）抗生素治疗加微创外科手术）抗生素治疗加微创外科手术清创引流清创引流。目前外科治疗原则目前外科治疗原则后期并发
14、症后期并发症 感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死的治疗的治疗20 无论怎样，手术原则均应是：无论怎样，手术原则均应是：尽可能尽可能的清除感染性坏死组织，保存有的清除感染性坏死组织，保存有 生机的胰腺组织生机的胰腺组织 提供有效提供有效的引流的引流 手术越晚手术越晚效果越好，所需手术次数越少效果越好，所需手术次数越少;目前手术趋于以目前手术趋于以引流为主引流为主.目前外科治疗原则目前外科治疗原则后期并发症后期并发症 感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死的治疗的治疗21 假性囊肿包括真假性囊肿包括真-假性囊肿、假假性囊肿、假-假性囊假性囊肿、死骨样肿、死骨样-假性囊肿。假性囊肿。n 真真-假性囊肿多需观察假性囊
15、肿多需观察8 8周之后，如果有增周之后，如果有增 大的趋势需要手术治疗。大的趋势需要手术治疗。n 假假-假性囊肿多数能自行吸收。假性囊肿多数能自行吸收。n 死骨样死骨样-假性囊肿因含大量坏死组织，有假性囊肿因含大量坏死组织，有 继发感染可能，一般宜早期手术引流。继发感染可能，一般宜早期手术引流。目前外科治疗原则目前外科治疗原则后期并发症后期并发症 假性囊肿假性囊肿的治疗的治疗22目前外科治疗原则目前外科治疗原则后期并发症后期并发症 胰腺脓肿胰腺脓肿的治疗的治疗 可先行穿刺置管引流，可先行穿刺置管引流，引流不畅者或伴大量坏死组织引流不畅者或伴大量坏死组织 应行手术引流应行手术引流23 动脉瘤破裂
16、主要有胃肠内破裂、腹动脉瘤破裂主要有胃肠内破裂、腹腔、腹膜后和囊腔内破裂四种方式。腔、腹膜后和囊腔内破裂四种方式。动脉瘤破裂出血的患者很难自行止血动脉瘤破裂出血的患者很难自行止血血管造影栓塞是最可行的治疗方式，血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用常采用“二二”点点栓塞法，动脉瘤位于栓塞法，动脉瘤位于胰头部，栓塞是非常合适的；动脉瘤胰头部，栓塞是非常合适的；动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。比较恰当的。目前外科治疗原则目前外科治疗原则后期并发症后期并发症 假性动脉瘤假性动脉瘤的治疗的治疗24目前外科治疗原则目前外科治疗原则 其它其它后期并发症的治
17、疗后期并发症的治疗7 7、胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理、胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理n当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可诊断腹水里淀粉酶升高一般即可诊断n大约大约50%-60%50%-60%的病人通过禁食、胃肠减压、的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在抑制胰腺分泌等非手术治疗可在2-32-3周内周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜放治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜放支架及手术治疗。支架及手术治疗。n胰性胸膜瘘的处理同胰腺腹水胰性胸膜瘘的处理同胰腺腹
18、水25目前外科治疗原则目前外科治疗原则 其它其它后期并发症的治疗后期并发症的治疗胃肠道瘘的治疗胃肠道瘘的治疗：胰腺坏死或假性囊肿破入小肠、十胰腺坏死或假性囊肿破入小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾区可形成胃二指肠、胃、胆道、结肠脾区可形成胃肠道瘘，偶尔有部分可以随囊肿吸收自肠道瘘，偶尔有部分可以随囊肿吸收自愈，其它原因引起的瘘多需手术治疗。愈，其它原因引起的瘘多需手术治疗。26目前外科治疗原则目前外科治疗原则 其它其它后期并发症的治疗后期并发症的治疗胰腺炎致脾静脉栓塞的治疗胰腺炎致脾静脉栓塞的治疗 因胰腺和脾静脉的毗邻关系，胰腺因胰腺和脾静脉的毗邻关系，胰腺炎时可能发生脾静脉栓塞，大部分病人炎时可能发生脾静脉栓塞，大部分病人在早期并没有症状，但它可致胃食道静在早期并没有症状，但它可致胃食道静脉曲张，当淤曲静脉破裂出血时，脾切脉曲张，当淤曲静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗，但由于出血的发除是确实有效的治疗，但由于出血的发生率低于生率低于 10%10%，预防性脾切除没必要。，预防性脾切除没必要。2728
