1、放射治疗患者的护理目前喉癌的治疗多主张手术加放疗。但对于病变范围较广,涉及喉咽的癌肿,且肿瘤的分化程度又较低者,那么以放疗加手术为宜。晚期肿瘤,病人情况差,不适宜手术治疗的各种病例可采用姑息性放疗早期声带癌可只行放射治疗也有人主张手术前小剂量放疗,可降低复发和颈淋巴结转移率接受放射治疗的患者,其护理要点应包括以下几方面:心理护理向患者及家属讲清早期喉癌患者经放射治疗可到达治愈的目的;晚期喉癌放疗配合手术治疗能降低癌肿复发率和颈淋巴结转移率;鼓励患者树立信心,克服放疗反响,坚持完成每一个疗程。注意呼吸困难放射治疗能使喉粘膜肿胀,使喉阻塞加重。因此,有呼吸困难的患者应先行气管切开,然后施行放疗。已
2、做局部喉切除术者最好在结束放疗后再行拔除气管套管。已做气管切开术患者放疗前需更换非金属性套管。皮肤护理颈部皮肤经放疗后假设有红肿、糜烂等放疗反响,应清洁后涂布抗生素油膏加以保护。喉癌手术切除术的护理手术为喉癌治疗的主要手段。其原那么是在彻底切除喉癌的根底上尽可能保存喉的生理功能,同时清扫可疑的颈部转移淋巴结。手术方式有全喉切除术和局部喉切除术两种。喉裂开声带切除术、声门上水平半喉切除术、垂直半喉切除术、水平垂直半喉切除术(3/4喉切除术)、喉次全或喉近全切除术,均为局部喉切除术。可疑有颈淋巴结转移者需同时施行颈淋巴结廓清术。手术创伤大,出血较多,易引起多种并发症,对喉的生理功能可能产生暂时性或
3、永久性影响,因此术后的护理必然成为喉癌护理的关键。手术前准备备皮:剃须,范围为上起下唇水平、下至第三肋骨,左右至肩部皮肤。术前3天开始用含漱剂嗽口,鼻腔及口腔有炎症者给予必要的治疗,以防术后感染。患者术后将暂时或永久失去发声能力,或者不同程度的声嘶,因此,术前需交代术后的本卷须知及交流方式,取得患者理解与合作。术前备好纸、笔、写字板,术前练些简单手语,手势表达 手术前8h禁食水。术前一日晚睡眠情况,生命体征测量,尤其血压。术晨置入鼻饲管,全麻后置入导尿管。术后护理(全喉切除术后护理)体位全麻未清理时,去枕平卧头偏侧位。假设吊喉者:头下垫枕,以减轻喉体悬吊在舌根上的张力。床边应备吸引器,氧气、手
4、电筒、急救药品等麻醉完全清理后,床头抬头3045,利手术后患者呼吸和减轻水肿。注意观测重要生命体征在术后12天内,伤口有发生出血的可能,气管内分泌物也较多,容易阻塞气管套管,存在潜在感染的危险。因此,需密切观察血压、脉搏、体温、呼吸,发现异常,立即报告医师,及时处理。负压引流保持负压引流管通畅并记录每日引流量及引流液颜色,如为多量血性液提示有手术创面出血可能,应及时报告医生处理。如24h引流量不到200ml时,可考虑拔除引流管 饮食术后8h内鼻饲管用于胃肠减压,之后,可开始经鼻饲管注入高热量,高蛋白流质营养物(安素)加 温 后 少 量 屡 次 注 入,每 日 6 次,每 次300400ml,热
5、量达25003000千卡左右。每次鼻饲前应确认鼻饲管下端是否位于胃内及有无堵塞。为防止其堵塞,注入的流食不宜太粘稠,且每次鼻饲后应注入少量温开水冲洗管腔。注意固定鼻饲管,防止滑脱。注意观察鼻饲后反响,预防发生呕吐和消化不良。如伤口愈合良好,未发生咽瘘或下咽部狭窄,术后10天可拔除鼻饲管,恢复经口进食。逐渐由流食半流正常饮食。假设发生咽瘘,鼻饲管应保存至咽瘘愈合。气管瘘口护理与气管切开术后护理相似。特点:无套管,痰少,需加强气道湿化,防痰液成干痂,堵塞气道。口腔护理保持口腔清洁,每日做口腔护理(每日二次),连三天,之后嘱病人用含漱液漱口。嘱病人术后10天内勿做吞咽动作,将口中分泌物吸除或吐出。活
6、动护理鼓励并协助病人早日下床活动,预防肺部并发症及褥疮的发生。但要注意术后体质较弱,下肢无力,务必要协助活动,开始活动量要适当。失语护理对患者因失去喉功能不能用语言表达和交流所致的痛苦表示理解和同情。耐心领会患者用形体语言或文字表达的情感和要求。帮助患者建立新的交流方式。出院指导瘘口护理:保通畅、湿化、遮布、勿进异物、灰尘、勿进水。学习食管发音,学习应用人工喉,电子喉发音。增强体质,增强免疫力,培养生活情趣。定期门诊复查。局部喉切除术后护理上同全喉切除术后护理,此外,尚需注意:气管切开术后护理:各种类型局部喉切除术患者均需同时施行气管切开术。因此,气管切开术后护理是局部喉切除术后护理的重要内容
7、之一。气管切开术后护理措施:防止套管阻塞,保持套管通畅及时吸出套管内分泌物定时刷洗气管内套管定期向套管内滴入抗生素、稀释痰液药物(沐舒痰)每日三次做雾化吸入,稀释痰液,便于咳出。气管套管口覆盖12层无菌湿纱布。病人取仰卧或半坐卧位,催促并协助病人经常变换体位,鼓励病人早日离床活动,经常叩背、咳嗽、咳痰,减少肺部并发症。图23 气管套管保持颈部切口清洁,防感染每日二次清洁消毒切口,更换套管垫布。注意观察套管周围分泌物,如为绿色,要及时行细菌培养,防止绿脓杆菌泛滥。严防脱管固定要牢固,一般固定方法是打三个外科结,松紧程度以容纳一手指为宜。(如脱管,应立即重新插入套管)。室内保持温、湿度适宜温度(2
8、2),湿度(相对湿度在8090)观察并发症皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难拔管拔管前试堵管2448小时,在2448小时内严密观察呼吸情况在活动、睡眠时呼吸平稳,方可拔管。局部喉切除术需特别注意:由于局部喉切除术后无会厌遮挡,咽局部泌物直接进入气管易引起咳嗽和肺部感染。因此,需屡次吸引气管内分泌物,稍深些插入吸引管可尽量吸出分泌物,每次吸引都要更换新的吸引管,预防呼吸道和肺部感染。术后应佩带有套囊的气管套管在术后24h内每隔4h套囊放气20min,防止创面渗血进入气管内,如无血性分泌物吸出,可不再给套囊充气。确认无喉狭窄和吞咽障碍后才能考虑拔除套管(一般26个月)。图24 硅胶气管套管吞
9、咽训练声门上水平半喉切除术,患者多需经一定时间的吞咽训练才能正常进食而不发生误吸。训练方法为:嘱患者取半卧位,深吸气后屏住,然后进一小口食物,吞咽3次,最后做咳嗽清喉动作,将停留在声门处食物咳出。如此反复训练,直至进食时不发生误吸。如呛咳严重,在进食时将气管套管气囊充气,可防止误咽引起呛咳。颈廓清手术护理颈廓清手术持续时间长、创面大、失血较多,术后应密切观察病人生命体征及伤口情况,发现异常及时处理。如遇颈A突然破裂大出血,应立即采取手指或纱条压迫止血,并迅速报告医生。颈廓清术容易合并出血、感染、乳糜瘘、咽瘘、空气栓塞、气胸、纵隔气肿、颅内压增高及术后皮肤坏死等并发症,因此应注意及预防上述情况的
10、发生。激光治疗的护理激光治疗喉癌,虽然效果尚可,但适应症较严格,适应于声门癌早期,如:声带原位癌、T1声门癌等(T1肿瘤局限于声门上区的一个亚区,声带运动正常)。术前应按全麻病人做常规准备。手术前应特别向病人解释术后将如何保证喉部得到充分的休息,会有一段时间不能讲话,吹口哨、喊叫等;最好能够请语言专家教会病人如何正确轻微发声,以减轻喉粘膜水肿、充血及预防伤口裂开出血,甚至继发感染。术后按全麻病人设专人护理,注意监护及保持呼吸道通畅,防止误吸而引起窒息。术后一周内尽可能使病人的发声得到休息,较大范围手术,禁止发音可能会持续23W,与病人交流可通过书写或其它方式进行。在病人床头桌上准备纸和笔。应向
11、家属解释声带休息的意义,并教会其如何用其它方式与病人有效交流。在临床上,常常遇到个别病人或家属因为畏惧失声,而较早地试图讲话。病人所住房间要保持一定温度(2224)与湿度(相对湿度在6070)房间湿度如果过低,会刺激病人咳嗽而引发伤口破裂出血。严密观察心跳、脉搏及血压变化,由于激光及喉镜刺激可导致或诱发心率不齐甚至心力衰竭,发现异常及时报告医生。再 见气管支气管异物、食管异物的护理 气管、支气管异物气管、支气管异物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是耳鼻喉科常见急重症之一,多发生于5岁以下儿童,3岁以下最多。因异物性质和所致气道阻塞的程度不同
12、,导致的后果也不同。轻者气管、支气管和肺部损害,重者窒息死亡。异物分为内源性和外源性两类。内源性指呼吸道内假膜、干痂、血 凝块、干酪样物等堵塞。外源性多经口、鼻误吸入外界物质 而致病。一般所讲的气管、支气管异物均指外源性。外源性异物分类:有植物性、动物性、化学性和金属性四类。植物性:花生米、西瓜子、葵花子、南瓜 子、豆类、玉米等占80。动物性:鱼刺、虾、肉骨、蛋壳。化学性:注射针头、小橡皮塞、假牙、笔 帽、塑料玩具。金属性:螺丝钉、硬币、大头针、图钉等。病因与发病机制本病患者多为5岁以下儿童,偶见于成人。发病原因为:小儿发育特点小儿磨牙尚未发育成熟,不能将花生、瓜子、豆类等硬物嚼碎,加之咳嗽反
13、射功能不甚健全;当进食上述食物时,假设嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸入气道,是气管、支气管异物最常见原因。异物本身所具有的特殊条件如花生米、瓜子、豆类、针、钉、笔帽及小橡皮盖等体积小,外表光滑,具有易吸入呼吸道的条件。滑润的食物,如果冻、海螺,用力吸食也可误入气道。全麻或昏迷病人咽反射消失,未取下的义齿或呕吐物易被误吸入气道。不适当的救治措施如用手指伸入口内或咽部企图挖出异物,或钳取异物不得法,咽、喉滴药时针头脱落,即可将其吸入呼吸道内。工作时的不良习惯习惯在工作时将针、钉及扣子等含于口中,偶有不慎或突然说话,即可将其吸入呼吸道内。精神病病人或企图自杀者异物停留的部位与异物性质、形状、解剖特点等因
14、素有关锋利或不规那么的异物易嵌顿于声门下区光滑而质轻的异物,如西瓜子常随呼吸气流上、下活动由于解剖因素的关系,右侧主支气管与气管纵轴间形成的角度较小且管腔粗短,故异物易落入右侧,因此右侧支气管异物的发病率高于左侧 病理变化 异物入气管、支气管后,所引起的病理变化与异物的性质、大小、阻塞部位、存留时间长短及有无感染等因素有关。异物的性质植物类异物如花生、大豆含游离脂肪酸,可刺激呼吸道粘膜急性弥漫性炎症反响如粘膜充血、肿胀、分泌物增多,甚至发生支气管阻塞,并可有发热等全身病症,临床上有植物性支气管炎之称。严重者开展为肺内感染。金属类异物、动物类对粘膜刺激那么较小但外表粗糙生锈的金属异物,对粘膜刺激
15、性较大,日后产生肉芽组织而阻塞支气管管腔。异物停留的时间异物存留愈久,危害愈大尤其刺激性较强,容易移动变位或在支 气管内形成阻塞的异物异物长久存留加重支气管阻塞,形成肺 气肿、肺不张肺部炎症也逐渐扩大,涉及同侧或对侧 的其它肺叶,发生肺炎、支气管扩张、肺胀肿及脓胸等肺气肿严重者,可致肺泡破裂,而发生 纵隔气肿、气胸或皮下气肿异物停留在支气管内,据阻塞程度,发生下述两种情况不完全性阻塞异物较小,局部粘膜肿胀较轻气道只有局部受阻,吸入时由于支气管扩张,空气可吸入,而呼气时管壁回缩,管腔变小,空气排出受阻,因此肺远端出现肺气肿。图25 不完全性阻塞型(引起肺气肿)(1)吸入(口径增宽)(2)呼出(口
16、径缩小)完全性阻塞 异物大、存留时间长,粘膜肿胀明显时,使支气管完全阻塞,空气吸入呼出均受阻,远端肺叶内空气逐渐被吸收,最终导致阻塞性肺不张。病程长时,远端肺叶引流不畅,可并发支气管肺炎或肺脓肿。图26 完全性阻塞型(引起肺不张)(1)吸入 (2)呼出护理评估健康史了解病人在发病前有无明确的异物 吸入或接触史昏迷病人或全麻病人的监护情况。病症与体征气管异物异物吸入气管后,立即发生剧烈呛咳,面红耳赤,并有憋气、呼吸不畅等病症。此后,假设异物贴附于气管壁,病症可暂时缓解或稳定;假设吸入的异物较轻而光滑如西瓜子等,常随呼吸气流在气管内上下活动,并引起阵发性剧烈咳嗽,呼吸困难。当异物随气流向上撞击声门
17、下区时,那么产生拍击声。在咳嗽时或呼气未期常时闻及,以听诊器在颈部气管前可清楚听到,或用手于颈前可触到撞击感。肺部听诊两侧肺呼吸音相近。由于气流通过狭窄的气道,可产生哮鸣音。如果较大的异物阻塞气管,可能发生窒息。支气管异物早期病症与气管异物相似。当异物进入支气管后依其大小、种类和位置的不同而病症各异。在支气管内,其活动减少,咳嗽病症略减轻;当异物尚能活动时,那么有痉挛性高声咳嗽。如为植物性异物,支气管炎症多较明显,常有发热、咳嗽、多痰等病症。呼吸困难程度与异物存留部位及大小有关。假设阻塞局部支气管腔,那么可能发生轻度呼吸困难或胸部不适感如两侧支气管内均有异物阻塞,呼吸困难多较严重。肺部听诊时,
18、患侧呼吸音减低或消失。并发症气管支气管异物时,由于缺氧,可使肺循环阻力加大,心脏负担加重而并发心力衰竭。表现为:呼吸困难明显,烦躁不安,脸色苍白或紫绀,心率增快,常超过160180次/分钟,肝脾肿大。当肺气肿严重或咳嗽剧烈时,可导致细支气管或肺泡破裂而并发气胸、纵隔气肿或皮下气肿,气管异物取出术也有并发气胸的可能性。感染可引起肺炎或肺脓肿。社会及心理因素有时病史不明确,未引起家长及患者本人足够重视,不能及时就诊而贴误治疗;医务人员缺乏经验,了解病史不够,引起误诊或治疗不及时而发生严重后果;本病起病急骤,未及时进行检查与抢救即因窒息、呼吸及循环衰竭而突然导致死亡,给家属带来巨大痛苦及罪过感。辅助
19、检查X线胸部检查非金属性异物X线胸部检查常无明显异常发现。金属等不透光性异物胸部X线透视或摄片,可确定异物形状、大小及所在位置。对于透光性支气管异物,根据其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张,胸部X线检查有不同的发现。阻塞性肺气肿:X线胸透时,患侧肺部透亮度增加,隔下降,活动度较差,有时见纵隔摆动现象。阻塞性肺不张:胸部X线透视时,见病变处肺组织密度增高,膈上台,心脏及纵隔移向患侧,且呼吸时位置保持不变。支气管镜检查是气管、支气管异物确定诊断的最可靠方法,疑为气管、支气管异物,其他检查不能确诊时,应行支气管镜检查明确诊断,并同时可取除异物。护理问题焦虑 与气管、支气管异物可能引起窒息有关清理呼吸
20、道无效 由于气管、支气管内存在异物,阻碍正常呼吸所致。知识缺乏 缺乏气管、支气管异物的预防知识。有窒息的危险 与异物较大、阻塞气管或声门裂有关。护理措施密切观察患者的呼吸情况,使其安静,防止哭闹不安而引起的异物移位卡在声门引起窒息,并增加耗氧量。备好O2、负压吸引、气管切开包等急救物品,完善术前准备,与手术室联系,做好气管、支气管镜检查的准备。如呼吸困难骤然加重,立即给予吸O2,并告知医师,及时采取必要的治疗措施,但忌用吗啡、派替啶等抑制呼吸的药物。注意有无呼吸感染的早期征象,如体温升高、咳嗽、多痰等,均提示有感染存在,应与医师联系,以便及时处理。已确定施行气管镜检查的患者,应配合医师做好各项
21、术前准备工作(禁食水及术前用药等),因术中有可能出现气胸,术前要备好解决气胸的器械和50ml的注射器以便排出气体。健康宣教:详尽向患者及家属介绍手术的过程、必要性、术中、术后可能发生的各种并发症,配合治疗及护理的本卷须知等。取得同意手术的承诺,签署手术同意书(与医生签)。全麻术后,麻醉尚未清理前,设专人护理,头偏向一侧,防止误吸分泌物,及时吸净患者口腔及呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。婴幼儿患者,施行支气管镜检查并取出异物后,有时术后会发生喉头水肿,引起呼吸困难和声音嘶哑。遵医嘱吸O2,抗生素和激素治疗。预防窒息、感染、喉水肿的发生。特别注意呼吸型态,如有严重的呼吸困难发生,经药物治疗,吸O2仍无
22、缓解,并呈进行性加重,及时告知医师,予以处理。必要时需施行气管切开术。卫生宣教:呼吸道异物是最常见的儿童意外危害之一,也是一种完全可以预防的疾病,应加强宣传教育,帮助人们正确认识呼吸道异物的危险性及预后,了解预防知识。防止给35岁以下小儿吃花生、瓜子、豆类带硬壳的食物,防止给其玩能够进入口中、鼻孔的小玩具。进食时不可嬉笑、哭闹、打骂,以免深吸气时将异物吸入气道。教育儿童不要口中含物玩耍,如已发现,应婉言劝说,使其吐出,不能用手指强行挖取,以免引起哭闹吸入气道(也不可用大块食物咽压)。成人更要改正口中含物作业的不良习惯。加强对昏迷及全麻病人护理,防止呕吐物吸入下呼吸道,活动的假牙应取下。食管异物
23、食管异物(foreign bodies in esophagus)是耳鼻喉科常见急症。本病可发生于任何年龄,但小儿、老人多见。病因:最常见原因:注意力不集中,匆忙进食,将混杂在食物中的异物不慎咽下。小儿多为口含玩物不良习惯引起。而老人多因咀嚼功能差,口内感觉欠灵敏,假牙使用不便或松动所致。于睡眠、醉酒、昏迷或全麻时发生误吸。食管本身狭窄、痉挛或肿瘤,如较大食团或未嚼碎的肉团咽下,易嵌塞于食管。精神病患者或企图自杀者吞食异物。异物停留部位:食管异物最常见于食管入 口处,其次为食管中段,发生于下段者少见。异物种类:动物类异物:鱼刺、肉骨、鸡骨等多见。金属类异物:硬币、针头、螺旋帽等。化学合成类:假
24、牙、塑料瓶盖、牙刷头等。植物类:枣核、梅核、杏核等。护理评估:健康史了解病人在发病前有无明确的异物误 入史或自服史食管手术或受伤史等详细了解异物的种类、性质、时间误入异物后有无继续进食 病症及体征临床病症与体征与异物种类、大小、形状、异物所在位置,患者年龄、异物误入后的时间等有关。吞咽疼痛为食管异物的主要病症(异物较小或较圆钝时,疼痛不明显,锋利的异物疼痛明显)吞咽时疼痛加重,异物在食管颈段,疼痛部位多在颈根部或胸骨上窝处。异物位于食管中段者,疼痛常放射至胸骨后及背部。如果合并感染,疼痛更为剧烈,并伴有发热等。吞咽困难异物嵌顿于环后隙及食管入口处,吞咽困难明显。异物较大、锋利或合并感染者可出现
25、明显的吞咽困难。如果为塑料薄片、硬币类异物,仍可进少量流食或半流质食物。唾液增多因咽下困难及迷走神经受到刺激所致。多见于较大异物,病人往往张口流涎,表情痛苦。呼吸道病症巨大食管异物压迫气管后壁,特别是幼小儿童,易引起呼吸困难,甚至窒息。并发症多因未及时就诊而耽误治疗,或因异物发生后继续强行进食引起。食管穿孔或损伤性食管炎锋利而硬的食物随吞咽活动刺破食管壁食管穿孔。粗糙不规那么及嵌顿性食物 直接损伤食管粘膜 潴留的食物及唾液有利于细菌的 生长繁殖,使食管壁发生感染、坏死、溃疡等。颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔后,咽下的空气经穿孔外溢,潜入颈部皮下组织或纵隔内形成气肿。食管周围炎及颈间隙感染或纵隔
26、炎 损伤性食管炎感染可向深部扩散,或食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎,重者食管周围脓肿。穿孔位于颈部周围时,感染可沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔可发生纵隔炎、形成纵隔脓肿。大血管破溃 食管中段锋利异物直接刺破食管壁及主A弓或锁骨下A等大血管,引起致命性大出血。感染也可累及血管,致其破裂出血。主要表现:大量呕血、便血。气管食管瘘 异物嵌顿压迫食管前壁致管壁坏死,再累及气管,支气管时,形成气管食管瘘 可导致肺部反复感染。社会及心理因素有明显异物误入过程,病症较严重时,病人家属紧张,恐惧急诊就医。有时由于病症不明显,未引起病人及家属的注意。误入异物后,吞食较大的食团,喝醋等自行
27、处理,措施不当而导致出血,感染等严重后果。这时他们会感到懊悔或自责。辅助检查X线检查对于鱼刺、肉骨等X线下不显影的异物,应行食管钡剂X线检查,以确定异物是否存在及所在部位。对于在X线下能显影的异物,可直接作X线拍片定位。食管镜检查 对于少数异物病史明确,但X线检查不能确诊,药物治疗后病症改善不明显者,可酌情行食管镜检查,以明确诊断。护理问题 焦虑,与食管异物及可能引起的并发症有关。疼痛 与异物嵌顿于食管有关。营养失调 低于机体需要,由于食管异物存留时间较长,进食困难引起。知识缺乏 缺乏食管异物的预防知识。护理措施观察呼吸型态,防止室息发生。一旦发现呼吸困难等表现应及时处理。确定食管镜检查者,应
28、配合医生做好各项检查工作,包括禁食水、术前用药等。同时向患者及家属介绍手术方式,术中应注意的事项。心理护理:大局部患者及家属,特别是患儿的父母会表现出非常焦虑,护士应注意抚慰,开导、解释治疗过程,消除其紧张情绪和焦虑心理。静脉输入,以补充营养,维持水电解质平衡,异物已取出无其它并发症,可尽早恢复进食,保证充足的营养。警惕并发症的发生 如患者出现高热,全身中毒病症明显,局部疼痛严重、吞咽时呛咳及大量呕血或便血等表现时,那么提示有并发症发生,应立即报告医生,及时予以处理。食管异物伴有食管壁损伤或合并感染者,常规应用广谱抗生素。食管异物取出术后,疑心有食管损伤,应置入鼻饲管供给营养。待解除食管穿孔的疑心前方可拔除鼻饲管。对患者及家属应进行有关预防食管异物发生的健康教育。进食不宜过于匆忙,尤其吃带有骨刺类的食物时,不宜饭菜同口而咽,要仔细咀嚼将骨刺吐出,以防误咽。老年人配戴假牙和牙托的,进食尤应留神,不宜进粘性强的食物,牙齿有损坏或容易脱落时,应及时修整,睡眠前取下。全麻或昏迷的病人,如有假牙,应及时取下。教育儿童改正口含物品玩耍的不良习惯。异物误吞后,切忌强行用吞咽饭团、馒头、韭菜等方法企图将异物推下,以免加重损伤,出现并发症,并增加手术难度,应立即就医及时取出。再 见
