1、盐城市第三人民医院孙锦卫+直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。+目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为3.5-13个月。+缺乏严格的手术质量控制（TME）+环周切缘阳性（保肛指征）+肿瘤的生物学行为+缺乏规范的术前放化疗+TME+双吻合器技术+全盆淋巴清扫+术中无瘤操作+辅助放化疗+衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛门括约肌功能。+肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复
2、发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足,从而引起吻合口复发。+直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。+术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%。由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。+术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。+术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患+LRRC发生率高（5%-20%）+外科再次处理困难+复发后带瘤生存期间生活质量低+目前姑息性放化疗局部介入治疗
3、只能暂时缓解症状，缓解期仅数月+无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月+Gunderson发现2550%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移+传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC+现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)?+无论2年在手术野的复发，手术残留或微癌灶遗留是根本原因+LRRC最常见部位：+吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜 +LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异+保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变+指
4、检常可扪及直肠肿块，指套染血+吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器+Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆+复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结+会阴部窦道经久不愈也提示复发+复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血+淋巴受侵至下肢水肿+早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要+传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症
5、状+现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后+由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点+手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手术后补充放疗，腹腔粘连广泛，手术难度及风险加大。术前需充分准备，除常规的腹盆腔CT、磁共振外，膀胱镜、阴道超声等检查可了解盆腔脏器，尤其髂血管、膀胱、阴道后壁、子宫附件情况。肾盂、输尿管造影，术前置输尿管插管，防止术中输尿管损伤。+再手术的适应症+(1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全+(2)保肛手术后复发仅限于吻合口及其周围淋巴结+(3)Miles术后仅有会阴
6、部复发而没有盆腔淋巴结复发和远处转移。会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等+对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术+LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌+具体手术方式:+(1)再次扩大局部切除(Local extended resections)+保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效+Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也
7、可再次行Miles术切除复发灶+Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈+(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE)+PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱、子宫、阴道、前列腺、尿道以及相关的邻近组织的切除+对于已侵及周围结构与脏器的LRRC,PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择+女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE)+男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)+并行侧方淋巴清扫,
8、整体切除受累脏器,距外周切距2cm+对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除+对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行TPE+PE可明显改善预后+(3)骶骨切除术(Sacrectomy):+初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发+原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治+术前腹盆CT、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除+S2水平以上将无法切除+注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除+入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环+多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡
9、率8%,5年生存率30%+(4)姑息手术:+与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意+Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制+姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量+共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗+放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解8090%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差+7080%的直肠出血明显减少或消失+5080%病人的直肠肛门症状减轻+术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量
10、小+Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%,5年生存率19%+“三明治”术前后放疗加手术,效果不错+化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率+5-FuCFL-OHP及CPT-11(伊立替康)+,Xeloda,Raltitraxed(雷替曲塞)等对延长LRRC的生存期有帮助+LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的968倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗+总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高+对于LRRC早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存
