1、肺炎喘嗽肺炎喘嗽肺炎喘嗽 【学习要点学习要点】1、了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。、了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。2、熟悉肺炎喘嗽的主要临床特征和诊断要点。、熟悉肺炎喘嗽的主要临床特征和诊断要点。3、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律，以、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律，以及常证与变证的辨证论治。及常证与变证的辨证论治。4、理解肺炎喘嗽与小儿肺炎的异同，能用现、理解肺炎喘嗽与小儿肺炎的异同，能用现代医学的观点来解释肺炎喘嗽的一些表现。代医学的观点来解释肺炎喘嗽的一些表现。肺炎喘嗽的概念：肺炎喘嗽的概念：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，一，临床以发热、咳嗽、
2、痰壅、气急、鼻煽临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症，难，面色苍白，口唇青紫等症，肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病机的中心环节是邪热闭肺。机的中心环节是邪热闭肺。二、中医学的认识。二、中医学的认识。病因病机病因病机 本病的病因，分内因和本病的病因，分内因和外因，外因责之于感受风邪，或由其他外因，外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未疾病传变而来；内因责之于小儿形气未
3、充，肺脏娇嫩，抵抗力低而发病。小儿充，肺脏娇嫩，抵抗力低而发病。小儿外感风邪，外邪由皮毛或口鼻而入，侵外感风邪，外邪由皮毛或口鼻而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不得顺行，犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不得顺行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。主要的病因病机和演变规律：主要的病因病机和演变规律：肺炎喘嗽多由外感风寒、风热而来，病机肺炎喘嗽多由外感风寒、风热而来，病机演变的中
4、心环节是邪热闭肺，通常的情况演变的中心环节是邪热闭肺，通常的情况下，在适当的治疗下，经过邪去正虚的阶下，在适当的治疗下，经过邪去正虚的阶段，病渐向愈；如病邪太盛，或正气不支，段，病渐向愈；如病邪太盛，或正气不支，则常见两种变证：心阳虚衰或邪陷厥阴。则常见两种变证：心阳虚衰或邪陷厥阴。如下图所示如下图所示：心气虚弱、心阳虚衰心气虚弱、心阳虚衰 危证危证风寒闭肺风寒闭肺 血脉淤滞血脉淤滞风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺 脾肺阴虚脾肺阴虚 痊愈痊愈湿热郁肺湿热郁肺 热、咳、痰、喘、煽热、咳、痰、喘、煽 肺脾气虚肺脾气虚其它疾病传变其它疾病传变 邪热化火邪热化火 引动肝风引动肝风 邪陷厥阴邪陷厥阴
5、危证危证肺炎喘嗽的诊断要点：肺炎喘嗽的诊断要点：典型的肺炎喘嗽以典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽热、咳、痰、喘、煽”为中医证为中医证候要点，候要点，；“热热”是指热是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳咳”与与“痰痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊断肺炎喘嗽是以断肺炎喘嗽是以“喘喘”为主，再加上其他几个症候，为主，再加上其他几个症候，即可诊断。即可诊断。而肺部听见固定部位的中细湿罗音和而肺部听见固定部位
6、的中细湿罗音和X胸片发现点片胸片发现点片状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他类型的小儿肺炎又各有其特点。类型的小儿肺炎又各有其特点。可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺炎喘以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺炎喘嗽与西医的小儿肺炎并不是完全等同的，但两者结合嗽与西医的小儿肺炎并不是完全等同的，但两者结合起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗。中西医病证的关系中西医病证的关系肺炎喘嗽的典型临床表现有发
7、热、咳嗽、肺炎喘嗽的典型临床表现有发热、咳嗽、喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的支气管喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的支气管肺炎大体相当。肺炎大体相当。中医古籍中很早就有中医古籍中很早就有“肺风痰喘肺风痰喘”、“肺热喘急肺热喘急”、“马脾风马脾风”等病名的记等病名的记载，治疗上有丰富的经验和良好的疗效。载，治疗上有丰富的经验和良好的疗效。西医对小儿肺炎的研究比较深入，在急西医对小儿肺炎的研究比较深入，在急症、重症和抗感染方面具有优势。症、重症和抗感染方面具有优势。治疗治疗 原则：原则：应采取中西医结合综合措施，应采取中西医结合综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防积极控制炎症，改善肺的通气功能，防
8、止并发症。止并发症。中医辨证施治中医辨证施治 按中医辨证施治的观点，小儿支气管肺按中医辨证施治的观点，小儿支气管肺炎以发热咳嗽，气急鼻煽，痰涎上壅，甚者炎以发热咳嗽，气急鼻煽，痰涎上壅，甚者面唇发紫为其主证，大多相当于中医的肺炎面唇发紫为其主证，大多相当于中医的肺炎喘嗽，喘嗽，主要病机为外感风邪，内蕴痰热所致，主要病机为外感风邪，内蕴痰热所致，治疗原则以宣肺定喘，清热化痰为主。由于治疗原则以宣肺定喘，清热化痰为主。由于患儿年龄体质因素有不同，外邪有风寒风热患儿年龄体质因素有不同，外邪有风寒风热的区别，病情传变有轻重深浅的差别，临床的区别，病情传变有轻重深浅的差别，临床上多分为常证和变证予以施治
9、。风邪犯肺，上多分为常证和变证予以施治。风邪犯肺，痰热闭肺为本病的常证，邪陷厥阴，心阳虚痰热闭肺为本病的常证，邪陷厥阴，心阳虚衰则为本病的变证。临证应根据证型的不同衰则为本病的变证。临证应根据证型的不同和病情的变化，灵活施治。和病情的变化，灵活施治。常证常证风寒闭肺风寒闭肺 症状症状 恶寒发热，无汗，呛咳不恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不渴，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉渴，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹青红。浮紧，指纹青红。治法治法 辛温开肺。辛温开肺。方药方药 三拗汤或华盖散加减。三拗汤或华盖散加减。华盖散华盖散（和剂局方和剂局方
10、）麻黄、杏仁、甘草、苏子、陈皮、桑白皮、麻黄、杏仁、甘草、苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。赤茯苓。方中麻黄、杏仁散寒宣肺，苏子、陈皮化方中麻黄、杏仁散寒宣肺，苏子、陈皮化痰平喘，寒散则表解，肺开则喘平。痰平喘，寒散则表解，肺开则喘平。苔白腻，痰多者，加半夏、莱菔子、白芥苔白腻，痰多者，加半夏、莱菔子、白芥子化痰止咳；子化痰止咳；如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白，如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。宜用大青龙汤表里双解。风热闭肺风热闭肺 症状症状 初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽气
11、急而喘，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽红，气急而喘，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。治法治法 辛凉宣肺，化痰止咳平喘。辛凉宣肺，化痰止咳平喘。方药方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散、麻杏石甘汤银翘散、麻杏石甘汤、方中银翘散为辛凉平剂，麻杏石甘汤为辛方中银翘散为辛凉平剂，麻杏石甘汤为辛凉重剂，两方合用，有很好的辛凉宣肺泄凉重剂，两方合用，有
12、很好的辛凉宣肺泄热的作用。热的作用。咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌、枇杷叶、竹咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌、枇杷叶、竹沥、浙贝母、天竹黄清化热痰；沥、浙贝母、天竹黄清化热痰；热重者，加黄芩、山栀、鱼腥草、黛蛤散、热重者，加黄芩、山栀、鱼腥草、黛蛤散、板蓝根等清肺泄热；板蓝根等清肺泄热；湿热郁肺湿热郁肺 症状症状 喘促气急，喘促气急，咳嗽痰多，胸痞咳嗽痰多，胸痞腹胀，不欲食，或干哕，发热有汗，或流腹胀，不欲食，或干哕，发热有汗，或流浊涕，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数，指纹浊涕，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数，指纹青紫。青紫。治法治法 宣痹除湿，化痰平喘。宣痹除湿，化痰平喘。方药方药 苇茎加滑石杏仁汤加减。苇茎加滑石
13、杏仁汤加减。本方为本方为温病条辨温病条辨治太阴湿温喘促方。治太阴湿温喘促方。方用苇茎渗湿利水，通调水道；杏仁宣肺，方用苇茎渗湿利水，通调水道；杏仁宣肺，开气分之痹；桃仁活血，破血分之滞；冬开气分之痹；桃仁活血，破血分之滞；冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁、滑石清利湿热，瓜仁清肺化痰，薏苡仁、滑石清利湿热，合而用之，共呈宣痹除湿，化痰平喘之功。合而用之，共呈宣痹除湿，化痰平喘之功。热盛者，加黄芩、鱼腥草、银花、连翘；热盛者，加黄芩、鱼腥草、银花、连翘；湿盛者，加陈皮、半夏；湿盛者，加陈皮、半夏；腹胀不食，加莱菔子、神曲、厚朴；腹胀不食，加莱菔子、神曲、厚朴；咽喉赤肿，加射干。咽喉赤肿，加射干。痰热闭肺痰热
14、闭肺 症状症状 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，苔黄质面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，苔黄质红，脉象弦滑。红，脉象弦滑。治法治法 清热宣肺，涤痰定喘。清热宣肺，涤痰定喘。方药方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。五虎汤五虎汤由麻杏石甘汤加细茶组成。麻杏石由麻杏石甘汤加细茶组成。麻杏石甘汤宣肺清热定喘，细茶有清神化痰作用，甘汤宣肺清热定喘，细茶有清神化痰作用，加葶苈子泻肺涤痰降气，其清热涤痰，泻加葶苈子泻肺涤痰降气，其清热涤痰，泻肺定喘的作用甚强。肺定喘的作用甚强。
15、热甚者加黄芩，连翘。热甚者加黄芩，连翘。痰盛者加贝母，天竹黄，鲜竹沥（冲）；痰盛者加贝母，天竹黄，鲜竹沥（冲）；喘甚痰涌、便秘而病情较急者可加生大黄，喘甚痰涌、便秘而病情较急者可加生大黄，或用牛黄夺命散，涤痰通下；或用牛黄夺命散，涤痰通下；面唇严重青紫者，加紫丹参，当归，赤芍，面唇严重青紫者，加紫丹参，当归，赤芍，红花活血化瘀。红花活血化瘀。痰热郁肺（咳嗽）痰热郁肺（咳嗽）症状症状 咳嗽痰多色黄，粘稠难咯，咳嗽痰多色黄，粘稠难咯，面赤唇红，口苦口渴，或发热，大便干面赤唇红，口苦口渴，或发热，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹紫。指纹紫。治法治法 清肺
16、化痰。清肺化痰。方药方药 清金化痰汤、清气化痰丸、加味清金化痰汤、清气化痰丸、加味泻白散泻白散加减。加减。清金化痰汤清金化痰汤（医学统旨）黄芩、栀子、知母、瓜蒌仁、桑白皮、麦门冬、黄芩、栀子、知母、瓜蒌仁、桑白皮、麦门冬、橘皮、浙贝母、桔梗、茯苓、甘草。橘皮、浙贝母、桔梗、茯苓、甘草。方中山栀子、知母、黄芩清泄肺热，瓜蒌、浙贝方中山栀子、知母、黄芩清泄肺热，瓜蒌、浙贝母、桑白皮、橘红化痰止咳，茯苓健脾渗湿，桔母、桑白皮、橘红化痰止咳，茯苓健脾渗湿，桔梗、甘草、麦冬润肺止咳。梗、甘草、麦冬润肺止咳。痰多者，加葶苈子、胆南星、竹沥清肺涤痰。痰多者，加葶苈子、胆南星、竹沥清肺涤痰。痰稠难咯，舌红少苔
17、者，加海浮石、天竺黄、黛痰稠难咯，舌红少苔者，加海浮石、天竺黄、黛蛤散、北沙参、重用麦冬，以清肺润肺化痰。蛤散、北沙参、重用麦冬，以清肺润肺化痰。咳甚痛引胸胁者，加枳壳、郁金、柴胡理气宽胸咳甚痛引胸胁者，加枳壳、郁金、柴胡理气宽胸大便秘结，面赤口渴者，加瓜蒌仁、天花粉、枳大便秘结，面赤口渴者，加瓜蒌仁、天花粉、枳实润肠通便，或酌加大黄通腑泄热。实润肠通便，或酌加大黄通腑泄热。（医方考医方考）胆南星胆南星 制半夏制半夏 陈皮陈皮 茯苓茯苓 枳实枳实 杏仁杏仁 瓜瓜蒌仁蒌仁 黄芩黄芩 适用于痰热内结、痰滞气分者，以祛痰清适用于痰热内结、痰滞气分者，以祛痰清热，运脾宣肺，行津调气为本方配伍思路。热，
18、运脾宣肺，行津调气为本方配伍思路。（医宗金鉴医宗金鉴）桑白皮桑白皮 地骨皮地骨皮 生甘草生甘草 麦冬麦冬 川贝母川贝母 桔梗桔梗 黄芩黄芩 薄荷薄荷 适用于痰热郁肺，热重痰不多，阴津略显适用于痰热郁肺，热重痰不多，阴津略显不足者。不足者。痰湿郁肺（咳嗽）痰湿郁肺（咳嗽）症状症状 咳嗽痰多，色白清稀，胸闷咳嗽痰多，色白清稀，胸闷纳呆，神乏困倦，舌质淡红，舌苔白腻，纳呆，神乏困倦，舌质淡红，舌苔白腻，脉滑。脉滑。治法治法 燥湿化痰。燥湿化痰。方药方药 六安煎加减六安煎加减六安煎六安煎景岳全书景岳全书 二陈汤加杏仁、白芥子。二陈汤加杏仁、白芥子。陈皮、半夏、茯苓、杏仁、白芥子、陈皮、半夏、茯苓、杏仁
19、、白芥子、甘草。甘草。新制六安煎（经验方）新制六安煎（经验方）化红皮、京半夏、茯苓、杏仁、苏子、化红皮、京半夏、茯苓、杏仁、苏子、甘草。甘草。方用半夏、陈皮燥湿理气化痰，茯苓、甘草方用半夏、陈皮燥湿理气化痰，茯苓、甘草调脾运湿，常加苏子、杏仁、白芥子增强化调脾运湿，常加苏子、杏仁、白芥子增强化痰止咳之力。痰止咳之力。咳甚加紫苑、冬花化痰止咳。咳甚加紫苑、冬花化痰止咳。痰多选加制南星、旋覆花、白芥子、牙皂燥痰多选加制南星、旋覆花、白芥子、牙皂燥湿祛痰。湿祛痰。夹食者加神曲、麦芽、山查消食运脾。夹食者加神曲、麦芽、山查消食运脾。胸闷不适，纳呆食少者，加苏梗、枳壳宽中胸闷不适，纳呆食少者，加苏梗、枳
20、壳宽中理气。理气。若痰湿不化，郁久化热，有部分热象可见时，若痰湿不化，郁久化热，有部分热象可见时，宜减温燥之品，酌加清热之药。宜减温燥之品，酌加清热之药。阴虚肺热阴虚肺热 症状症状 病程较长，低热盗汗，干咳病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥或苔少或无苔，脉细数，或苔少或无苔，脉细数，治法治法 养阴清肺，润肺止咳。养阴清肺，润肺止咳。方药方药 沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤沙参麦冬汤（温病条辨温病条辨）沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、桑叶、桑叶、方用沙参、麦冬、玉竹、花粉养阴清肺
21、，方用沙参、麦冬、玉竹、花粉养阴清肺，扁豆、甘草益气和胃，桑叶轻宣肺燥。扁豆、甘草益气和胃，桑叶轻宣肺燥。余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、青余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、青蒿、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热。蒿、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热。久咳者，加百部、桑白皮、枇杷叶、柯子久咳者，加百部、桑白皮、枇杷叶、柯子敛肺止咳。敛肺止咳。汗多加龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。汗多加龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。肺脾气虚肺脾气虚 症状症状 低热起伏不定，面色白光白低热起伏不定，面色白光白不华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，不华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无神疲乏力，舌质偏淡
22、，舌苔薄白，脉细无力。力。治法治法 益气健脾。益气健脾。方药方药 人参五味子汤加减。人参五味子汤加减。人参五味子汤人参五味子汤：（：（幼幼集成幼幼集成）人参、茯苓、白术、炙甘草、五味子、麦冬。人参、茯苓、白术、炙甘草、五味子、麦冬。方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁、炙土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁、炙百部化痰止咳。百部化痰止咳。虚汗多，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止虚汗多，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗，或用汗，或用桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，扶正护阳。调和营卫，扶正护阳。
23、痰多者，加半夏、陈皮、胆南星化痰。痰多者，加半夏、陈皮、胆南星化痰。咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增强润肺止咳咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增强润肺止咳之力。之力。变证变证心阳虚衰心阳虚衰 症状症状 突然面色苍白而青，口唇发突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温、紫，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温、四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现癥块，舌质略紫，苔薄白，脉细下出现癥块，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。弱疾数，指纹青紫，可达命关。治法治法 温补心阳，救逆固脱。温补心阳，救逆固脱。方药方药 参附龙牡救逆汤加减。参附龙牡救逆
24、汤加减。参附龙牡救逆汤参附龙牡救逆汤（经验方）（经验方）方中人参大补元气，附子温阳救逆，龙骨、牡方中人参大补元气，附子温阳救逆，龙骨、牡蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和营护阴，共达回阳蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和营护阴，共达回阳救逆之功。救逆之功。若气阴两竭，宜加用生脉散，以育阴潜阳救逆。若气阴两竭，宜加用生脉散，以育阴潜阳救逆。若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下癥块若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下癥块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参、当归等活等血瘀较著者，可酌加红花、丹参、当归等活血化瘀之品，以助血行畅利。血化瘀之品，以助血行畅利。本证亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急。本证亦可用独参汤或参附汤少量
25、频服以救急。还可用参附针、生脉针等静脉滴注。还可用参附针、生脉针等静脉滴注。邪陷厥阴邪陷厥阴 症状症状 壮热烦躁，神昏谵语，四肢壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法治法 平肝熄风，清心开窍。平肝熄风，清心开窍。方药方药 羚羊钩藤汤合牛黄清心丸加羚羊钩藤汤合牛黄清心丸加减。减。羚羊钩藤汤羚羊钩藤汤（重订通俗伤寒论重订通俗伤寒论）方用羚羊角、钩藤平肝熄风，茯神安神定方用羚羊角、钩藤平肝熄风，茯神安神定志，白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉，志，白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉，
26、黄连、黄芩、山栀清热泄火解毒，郁金解黄连、黄芩、山栀清热泄火解毒，郁金解郁开窍。郁开窍。若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、竹沥等豁痰开窍；竹沥等豁痰开窍；高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。至宝丹等成药。肺炎肺炎(pneumonia)系由不同病原体或其系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、发热、咳嗽、气促、呼吸困难气促、呼吸困难以及以及肺部固定湿罗音肺部固定湿罗音为共为共同临床表现。同临床表现。肺炎是儿科常见病，婴幼儿发病尤其高，肺炎是儿科常见病，婴幼儿发病尤其高
27、，也是我国也是我国5岁以下小儿死亡的第一位原因，岁以下小儿死亡的第一位原因，故加强对本病的防治十分重要。故加强对本病的防治十分重要。2流感嗜血杆菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)是由流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型及荚膜型，前者一般不致病，后者以b型致病力最强。6纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。金葡菌 2-10%2衣原体肺炎(chlamydial pneumonia)衣原体是一种介于病毒与细菌之间的微生物，寄生于细胞内，含有DNA和RNA，有细胞膜。支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节较多。胸
28、闷不适，纳呆食少者，加苏梗、枳壳宽中理气。大环内酯类包括红霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎支原体、衣原体肺炎等均有效。1 3月为迁延性肺炎；而CO2潴留、H2CO3增加又可导致呼吸性酸中毒。大环内酯类包括红霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎支原体、衣原体肺炎等均有效。衣原体 0-5%肺部有较固定的中细湿罗音，据此可诊断。治法 清肺化痰。3C反应蛋白(CRP)细菌感染时，血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显。3、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律，以及常证与变证的辨证论治。为代偿缺氧
29、，患儿呼吸和心率加快，以增加每分钟通气量；方药 三拗汤或华盖散加减。胸腺肽为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用；肺炎的分类肺炎的分类一、病因分类一、病因分类（一）感染性肺炎（一）感染性肺炎 1病毒性肺炎病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，型，其他还有麻疹病毒，肠病毒，巨细胞病毒等。其他还有麻疹病毒，肠病毒，巨细胞病毒等。2细菌性肺炎细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌兰氏阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、
30、大肠杆菌、绿脓杆菌流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)等，等，还有军团菌及厌氧菌等。还有军团菌及厌氧菌等。3支原体肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体所致。由肺炎支原体所致。4衣原体肺炎衣原体肺炎 以沙眼衣原体为主。以沙眼衣原体为主。5真菌性肺炎真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等。毛霉菌、球孢子菌等。6原虫性肺炎原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主。以卡氏肺囊虫为主。（二）非感染性肺炎（二）非感染性肺炎 吸人性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞吸人性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。性肺炎等。二、二、病理分类病理分类 按解剖部位分为：支按解剖部位分
31、为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。毛细支气管炎等。1.大叶性肺炎（肺泡性）大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。克雷白氏杆菌、结核菌）。2.小叶性肺炎（支气管性）小叶性肺炎（支气管性）：常继发于：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。起）。3.间质性肺炎间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、：以肺间质为主（细菌、病毒病毒 支原体）支原体）三、三、病程分类病程分类 病程病程1月者，称为急月者，称为急性肺炎；性肺炎；1
32、 3月为迁延性肺炎；月为迁延性肺炎；3月月者称为慢性肺炎。者称为慢性肺炎。四、四、病情分类病情分类 1轻症轻症 呼吸系统症状为主，无呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。全身中毒症状。2重症重症 除呼吸系统受累外，其除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。他系统亦受累，且全身中毒症状明显。临床分类临床分类 1德国德国Code分类分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 院内感染性肺炎院内感染性肺炎 有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎免疫功能抑制性肺炎临床分类临床分类2 Maofarlane分类分类 社区获得性肺炎社区获得性
33、肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 免疫缺陷性肺炎免疫缺陷性肺炎 复发性肺炎复发性肺炎西医治疗西医治疗。(一一)一般治疗一般治疗 保持室内空气流通，保持室内空气流通，室温以室温以180C 200C为宜，相对湿度为宜，相对湿度60。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。加强泌物，变换体位，以利痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免
34、交叉感染。以免交叉感染。社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌（成人）（成人）致病菌致病菌 发生率发生率肺炎链球菌肺炎链球菌 40-60%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3-20%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 6-37%金葡菌金葡菌 2-10%肺炎支原体肺炎支原体 1-18%衣原体衣原体 0-5%军团菌军团菌 0-20%病毒病毒 4-15%立克次氏体立克次氏体 0-3%医院获得性肺炎的常见病原医院获得性肺炎的常见病原（成人）（成人）细菌是最常见的病原细菌是最常见的病原,约占约占90%,（主要为（主要为 G-杆菌杆菌)；混合感染约占混合感染约占1/3；卡氏肺孢子虫和真菌约占卡氏肺孢子虫和真菌约占05
35、%。支气管肺炎支气管肺炎据国内报道，支气管肺炎占小儿肺炎总数的据国内报道，支气管肺炎占小儿肺炎总数的93.7%，所以本节重点讨论支气管肺炎。，所以本节重点讨论支气管肺炎。支气管肺炎支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿时是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节较多。在我国，肺炎患儿占住院儿寒冷季节较多。在我国，肺炎患儿占住院儿童总人数的童总人数的，其中婴、幼儿肺炎住院数，其中婴、幼儿肺炎住院数为学龄儿童的倍。营养不良、维生素为学龄儿童的倍。营养不良、维生素D缺乏缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿等性佝偻病、先天性心脏病、低
36、出生体重儿等均易发生本病。均易发生本病。病因病理病因病理 一、西医学认识一、西医学认识 病因病因 肺炎的病原微生物为细菌肺炎的病原微生物为细菌和病毒，发达国家中小儿肺炎病原以病和病毒，发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。病毒为主，发展中国家则以细菌为主。病毒感染主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、毒感染主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒。细菌感染仍以流感病毒、副流感病毒。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体和肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。病原体常由流感嗜血杆菌有增多趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。亦可继呼吸道入侵，
37、少数经血行入肺。亦可继发于麻疹、百日咳等急性传染病。发于麻疹、百日咳等急性传染病。1997年年1月月1998年年5月北京儿童医院月北京儿童医院 102例儿童例儿童下呼吸道感染病原学检测下呼吸道感染病原学检测：病原阳性病原阳性58.5%单纯细菌感染单纯细菌感染25 单纯病毒感染单纯病毒感染32 单纯支原体感染单纯支原体感染13 混合感染混合感染28 常见病原为常见病原为RSV28.4%；肺炎链球菌；肺炎链球菌16.7%；b型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌13.7%。病理病理 肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，炎性浸润为主。肺泡内充满渗
38、出物，炎症经炎症经肺泡壁通道肺泡壁通道(kohn孔孔)向周围肺组织蔓延，呈向周围肺组织蔓延，呈点片状灶性炎症。若病变融合成片，可累及多点片状灶性炎症。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管，毛细支气管个肺小叶或更广泛。当小支气管，毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。肺不张或肺气肿。不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同，不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同，细菌性肺炎细菌性肺炎以肺实质受累为主；而以肺实质受累为主；而病毒性肺炎病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡；则以间质受累为主，亦可累及肺泡；衣原体肺衣原体
39、肺炎及支原体肺炎炎及支原体肺炎多以肺间质改变为主。临床上多以肺间质改变为主。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。病理生理病理生理 当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气管因粘膜炎症水肿而管腔变窄，肺泡壁因充时，支气管因粘膜炎症水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，影响了通血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，影响了通气与气体交换。由于小儿呼吸系统的特点，当炎症进气与气体交换。由于小儿呼吸系统的特点，当炎症进一步加重时，可使支气管管腔更窄、甚至堵塞，导致一步加重时，可使支气管管腔更窄、甚至堵塞，
40、导致通气与换气功能障碍。通气不足引起通气与换气功能障碍。通气不足引起PaO2降低降低(低氧低氧血症血症)及及PaCO2增高增高(高碳酸血症高碳酸血症)；换气功能障碍则；换气功能障碍则主要引起低氧血症，导致主要引起低氧血症，导致PaO2和和SaO2降低，严重时降低，严重时出现发绀。为代偿缺氧，患儿呼吸和心率加快，以增出现发绀。为代偿缺氧，患儿呼吸和心率加快，以增加每分钟通气量；为增加呼吸深度，呼吸辅助肌亦参加每分钟通气量；为增加呼吸深度，呼吸辅助肌亦参与活动，出现鼻扇和三凹征。若既有缺氧、与活动，出现鼻扇和三凹征。若既有缺氧、PaO2降降低，又有低，又有CO2排出受阻、排出受阻、PaCO2增高，
41、则可产生呼增高，则可产生呼吸衰竭。由于缺氧、吸衰竭。由于缺氧、CO2潴留和毒血症等，可导致机潴留和毒血症等，可导致机体代谢及器官功能障碍。体代谢及器官功能障碍。(一一)循环系统循环系统 常见常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压，脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压，使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、休克心衰的主要原因。重症患儿
42、常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血。甚至弥散性血管内凝血。(二二)中枢神经系统中枢神经系统 缺氧和缺氧和CO2潴留使潴留使PaCO2和和H+浓度增加、血与脑脊液浓度增加、血与脑脊液pH值降低，值降低，CO2向细胞内和中向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加。严重缺氧和慢、血管通透性增加，致使颅内压增加。严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代脑供氧不足使脑细胞无氧代 谢增加，造成乳酸堆积、谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和生成减少和Na-K离子泵转运功能障碍，引起脑细离子泵转运功能障碍，引
43、起脑细胞内钠、水潴留，形成胞内钠、水潴留，形成脑水肿脑水肿。病原体毒素作用亦可。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。引起脑水肿。（三）（三）消化系统消化系统 低氧血症和毒血症时胃肠粘膜最易受累，低氧血症和毒血症时胃肠粘膜最易受累，可出现粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激性反应，可出现粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激性反应，导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，严重者可引起吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。中毒性肠麻痹和消化道出血。(四四)水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 重症肺炎常
44、可出现混重症肺炎常可出现混合性酸中毒，合性酸中毒，这是因为严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸这是因为严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，加上高热、饥饿、吐泻等因素，常可引性代谢产物增加，加上高热、饥饿、吐泻等因素，常可引起代谢性酸中毒；而起代谢性酸中毒；而CO2潴留、潴留、H2CO3增加又可导致呼吸增加又可导致呼吸性酸中毒。缺氧和性酸中毒。缺氧和CO2潴留又会导致肾小动脉痉挛而引起潴留又会导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有ADH分泌增加，加上缺分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+
45、进入细胞进入细胞内，可造成稀释性低钠血症。如消化功能紊乱、吐泻严重内，可造成稀释性低钠血症。如消化功能紊乱、吐泻严重时，可造成钠摄人不足和排钠增多，引致脱水和缺钠性低时，可造成钠摄人不足和排钠增多，引致脱水和缺钠性低钠血症。因酸中毒、钠血症。因酸中毒、H+进入细胞内和进入细胞内和K+向细胞外转移，向细胞外转移，血钾通常增高或正常；但如伴吐泻及营养不良时，则血钾血钾通常增高或正常；但如伴吐泻及营养不良时，则血钾常偏低。血氯由于代偿呼吸性酸中毒，有偏低倾向。常偏低。血氯由于代偿呼吸性酸中毒，有偏低倾向。临床表现 (一一)呼吸系统呼吸系统 轻症轻症仅以呼吸系统症状为主，仅以呼吸系统症状为主，大多起病
46、较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。大多起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良儿可不发热或热或稽留热，新生儿、重度营养不良儿可不发热或体温不升。体温不升。咳嗽：较频，在早期为刺激性干咳，以后咳嗽有咳嗽：较频，在早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。气促：多发生于发热、咳嗽之后，呼吸加快，每气促：多发生于发热、咳嗽之后，呼吸加快，每分钟可达分钟可达40 80次，并有鼻翼扇动，重者呈点头状次，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、
47、三凹征、唇周发绀。肺部体征：早期可不明呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部体征：早期可不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊正常；但当病灶融合扩大累及部分或整个音，叩诊正常；但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，则出现相应的肺实变体征，语颤增强、叩肺叶时，则出现相应的肺实变体征，语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。重症重症则除呼吸系统外，还可累及循环、神经和则除呼吸系统外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现。消化等系统，出现相应的临床表现。(二二)循环系统循环系统
48、较重肺炎患儿可出现脉搏加速，较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟每分钟140 160次，心音低钝。并常合并心肌次，心音低钝。并常合并心肌炎和心力衰竭，前者表现为面色苍白、心动过炎和心力衰竭，前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下段下移和移和T波低平、倒置。波低平、倒置。心力衰竭心力衰竭表现为：表现为：呼吸突然加快，呼吸突然加快，60次分。次分。心率突然心率突然180次分。次分。骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指指(趾趾)甲微血管充盈时间延长。甲微血管充盈时间延长。心音低钝，奔马律，颈静脉怒
49、张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前具有前5项者即可诊断为心力衰竭。重症革兰氏阴项者即可诊断为心力衰竭。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。(三三)神经系统神经系统 轻度缺氧常见烦躁不安、轻度缺氧常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。幼婴容易发生惊嗜睡，或两者交替出现。幼婴容易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。重者有脑水厥，多由于高热或缺钙所致。重者有脑水肿时，出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，肿时，出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囱隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应
50、迟前囱隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失，可能并发中毒性或缺氧性脑病。钝或消失，可能并发中毒性或缺氧性脑病。(四四)消化系统消化系统 轻症常有胃纳差、呕吐、轻症常有胃纳差、呕吐、腹泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，腹泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。血阳性或排柏油样便。并发症并发症 早期合理治疗者并发症少见。若延误早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。若在肺诊断或病原体致病力强者可引起并发症。
