1、 压疮的识别评估及预防压疮的识别评估及预防 压疮的预防压疮的预防内内 容容 提提 要要韶关市第一人民医院韶关市第一人民医院 压疮是皮肤或皮下组织由于压力压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关但这些因素所引起的重要性有待于探索但这些因素所引起的重要性有待于探索 分期分期：期、期、期、期、期、期、期、无法分界期、可期、无法分界期、可疑深部组织损伤期疑深部组织损伤期 压疮发生的高危因素 局部性因素局部性因素 全身性因素全身
2、性因素压力剪切力摩擦力潮湿感觉营养组织灌注状态体重体温年龄精神心理因素压力 压力造成毛细血管血流受阻，组织压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤外部压力作用于皮肤2 2小时后，肌肉会小时后，肌肉会产生缺血改变产生缺血改变,6,6小时后肌肉完全变性小时后肌肉完全变性（文献报道）（文献报道）局部因素：压力局部因素：压力局部性因素局部性因素：1、压 力形成压疮的压力与时间成反比形成压疮的压力与时间成反比深部肌肉的反应远比皮肤重深部肌肉的反应远比皮肤重*机械压力作用的量是组织损伤的重机械压力作用
3、的量是组织损伤的重 要因素要因素预防压力的误区预防压力的误区 气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮充血和水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突处组织血流量下降，组局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象，而未经按摩的无撕裂现象 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施应避免以按摩作为各级压疮的处理措施局部因素：2、剪切力由两层组织相邻表面间的滑行由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进
4、行性的相对移动所而产生的进行性的相对移动所引起的，是有摩擦力与压力相引起的，是有摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。加而成，与体位有密切关系。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因由两层组织相邻表面间的滑行而产由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，生的进行性的相对移动所引起的，是有摩擦力与压力相加而成，与体是有摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。位有密切关系。局部因素：剪切力局部因素：剪切力剪切力剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而
5、影响局部变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死组织血供而引起组织坏死剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂断裂局部因素：3、摩擦力是一个物体在另一个物体是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损伤皮肤的作用于皮肤，易损伤皮肤的角质层，受潮湿污染而发生角质层，受潮湿污染而发生压疮。压疮。局部因素：摩擦力局部因素：摩擦力减少摩擦力和剪切力*抬高床头不超过抬高床
6、头不超过30,用膝枕、挡脚用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最枕把剪切力减至最低。低。*可通过提起床单来可通过提起床单来抬高病人以减少摩抬高病人以减少摩擦。擦。透明膜或水胶体敷透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤料可降低摩擦伤 *水胶体敷料能明显降低剪切力水胶体敷料能明显降低剪切力减少摩擦力与剪切力减少摩擦力与剪切力局部因素:4、潮湿可由大小便失禁、可由大小便失禁、引流液污染、出汗引流液污染、出汗等引起，导致皮肤等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所剪切力和摩擦力所伤。伤。局部因素：潮湿局部因素：潮湿预防潮湿的误区预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢使用烤灯等使皮肤干燥
7、组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死至坏死 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍蒸发量，导致皮肤浸渍全身因素：体温为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。体温升高体温升高1。组织耗氧增加组织耗氧增加10%机体机体“关闭关闭”外周循环，由于受压血供减少，外周循环，
8、由于受压血供减少，导致压疮形成。导致压疮形成。全身因素：体重体重下降体重下降：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。体重过重体重过重：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局 部血液循环，活动困难，床上转身等容易受拖部血液循环，活动困难，床上转身等容易受拖 拉。拉。组织厚度并不一定是决定的因素组织厚度并不一定是决定的因素全身因素：组织灌注u组织血流灌注不足引起组织缺氧，组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、贫血降。心肺功能差、
9、外周血管病、贫血、糖尿病、吸烟均受影响。、糖尿病、吸烟均受影响。吸烟是发生压疮的重要危险因吸烟是发生压疮的重要危险因素素压疮高危因素评估压疮高危因素评估表表Norton Scale评估表评估表 压疮评估三步曲压疮评估三步曲 第一步：评估是否第一步：评估是否属于属于高危人群高危人群 第二步：对属于危险人群者，进一步第二步：对属于危险人群者，进一步进行进行危险因素危险因素的的 评估。评估。第三步：若已发生压疮要进行压疮的第三步：若已发生压疮要进行压疮的局部评估。局部评估。压疮预防压 疮 好 发 于 什 么 时 间？压 疮 好 发 于 什 么 时 间？在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初在治疗性
10、医院中，压疮常发生于住院后的最初2周周ICU病人压疮发生于病人压疮发生于ICU72h内内15的老年人压疮发生于住院第的老年人压疮发生于住院第1周内周内 重症儿童在入院第重症儿童在入院第1天发生压疮天发生压疮长期护理机构压疮发生在入院后的最初长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内周内 压疮干预原则降低压疮发生的危险降低压疮发生的危险管理失禁管理失禁补充营养补充营养病人病人/照顾者教育照顾者教育u定时翻身是预防压疮的最有效措施定时翻身是预防压疮的最有效措施 根据病情翻身翻身技巧翻身技巧侧卧位成侧卧位成30角角由由Guttmann1995年首次年首次提出，现已被作为一种有提出，现已被作为一种有效的
11、预防压迫性溃疡的方效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用法广泛使用.受压部位所承受压部位所承受的压力是体重的受的压力是体重的1/2(根据根据：压力：压力=体重体重*sin30).减少局部作用力减少局部作用力剪切力垂直压力摩擦力足跟部位减压足跟部位减压足跟保护装置应该使足跟完全悬足跟保护装置应该使足跟完全悬空空腓肠肌下垫枕头或泡沫能减轻足腓肠肌下垫枕头或泡沫能减轻足跟压力跟压力病人躁动时需要使用特殊的足跟病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装置保护装置手术病人需要特别关注足跟保护手术病人需要特别关注足跟保护毛巾或床单卷不能减压却能增压毛巾或床单卷不能减压却能增压要特别关注要特别关注电极片造成的皮肤破损电极片造成的皮肤破损血压计袖带造成的皮肤受损血压计袖带造成的皮肤受损引流管、导连线造成的压迫性溃疡引流管、导连线造成的压迫性溃疡气管插管导致的压疮性口炎气管插管导致的压疮性口炎约束装置造成的皮肤损伤约束装置造成的皮肤损伤氧管、面罩、胃管的压力性溃疡氧管、面罩、胃管的压力性溃疡
