1、11/2/2022-RICU RICU 计文韬计文韬11/2/2022-2341掌握掌握 呼吸机相关性肺炎的诊断标准 呼吸机相关性肺炎发生的相关因素 预防VAP发生的集束化管理策略熟悉熟悉 人工气道湿化的方法 机械通气患者的体位要求 微生物标本留取方法11/2/2022-机械通气中机械通气中常见而严重常见而严重发生率发生率病死率病死率并发症并发症7%70%50%69%11/2/2022-体温体温38.5 白细胞计数白细胞计数10109/L X线胸片示肺部出现新的浸润性病变线胸片示肺部出现新的浸润性病变呼吸道出现大量脓性分泌物呼吸道出现大量脓性分泌物4123机械通气时间机械通气时间48h或撤机后
2、或撤机后48h出现出现痰培养至少有一种致病菌生长痰培养至少有一种致病菌生长511/2/2022-疑诊疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。取标本行病原学检查。留取标本方法：留取标本方法：1.ETA（经气管导管内吸引）；（经气管导管内吸引）；2.PSB（经气管镜保护性毛刷）；（经气管镜保护性毛刷）；3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；（经气管镜支气管肺泡灌洗）；11/2/2022-优点优点缺点缺点阳性阈值阳性阈值ETAETA取样快、操作简取样快、操作简单、费用低单、费用低;敏感敏感性性38-100%38-100%，特异，特异性性14-100%14
3、-100%易被上气道定植易被上气道定植菌污染菌污染定量培养细菌菌定量培养细菌菌落计数落计数10105 5CFU/mlCFU/mlPSBPSB敏感性敏感性50%50%，特异，特异性性90%90%；有创有创定量培养细菌菌定量培养细菌菌落计数落计数10103 3CFU/mlCFU/mlBALBAL敏感性敏感性 65%65%，特，特异性异性 82%82%有创有创定量培养细菌菌定量培养细菌菌落计数落计数10104 4CFU/mlCFU/ml推荐：与推荐：与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL留取气道分泌物留取气道分泌物用于诊断用于诊断VAPVAP准确性更高（准确性更高（1B1B）11/2
4、/2022-1 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受损制受损胃内容胃内容物的反物的反流和误流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染污染抗生素抗生素的不合的不合理应用理应用VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-气管插管或切开气管插管或切开 破坏生理防御功能破坏生理防御功能 削弱清除细菌能力削弱清除细菌能力 抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射“黏液湖黏液湖”VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-1 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受损制受损胃内容胃内容物的反物的反流和误流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染污染抗生素抗生素的不合的不合理应用理应用VAP发生的相关因素发生的相关
5、因素11/2/2022-机械通气患者机械通气患者9%-70%9%-70%误吸性肺炎误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道再进入下呼吸道VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-1 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受损制受损胃内容胃内容物的反物的反流和误流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染污染抗生素抗生素的不合的不合理应用理应用VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-呼吸机管道密闭呼吸机管道密闭而潮湿而潮湿细菌移行定植
6、重细菌移行定植重要部位要部位随气流进入气道随气流进入气道引起引起VAPVAP重要因素重要因素VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-1 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受损制受损胃内容胃内容物的反物的反流和误流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染污染抗生素抗生素的不合的不合理应用理应用VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-菌群菌群失调失调口咽部口咽部细菌细菌大量大量繁殖下繁殖下移移肺部肺部感染感染VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-56年龄年龄60岁岁，有严重，有严重的基础疾的基础疾病，免疫病，免疫功能低下功能低下与宿主与宿主有关的有关的因素因
7、素机械通机械通气时间气时间因素因素一天1%-3%VAP发生的相关因素发生的相关因素11/2/2022-11/2/2022-护理措施护理措施 1）定时通风）定时通风 保持室温保持室温2426 湿度湿度 5060 2）每日）每日2次紫外线空气消毒次紫外线空气消毒 3）含氯消毒液每天拖地）含氯消毒液每天拖地3次次 4）定期进行空气培养）定期进行空气培养11/2/2022-护理措施护理措施11/2/2022-接触患者进行操作前后要接触患者进行操作前后要严格洗手严格洗手 时间时间15s15s 吸痰完毕脱去手套及时洗吸痰完毕脱去手套及时洗手手 气管和口鼻吸痰管要严格气管和口鼻吸痰管要严格分开分开 吸痰时戴
8、一次性手套，使吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管用一次性无菌吸痰管护理措施护理措施11/2/2022-胃内容物的反流和误吸是胃内容物的反流和误吸是VAPVAP的重要的重要危险因素危险因素 半卧位时胃内容物的反流和误吸明半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少显减少护理措施护理措施11/2/2022-如无禁忌如无禁忌抬高床头抬高床头 30-4530-45o o护理措施护理措施11/2/2022-鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量气，速度缓慢匀速，量200300ml/200300ml/次次 泵注法泵注法 进食进食3030分钟不能进行拍背吸痰等操作
9、分钟不能进行拍背吸痰等操作护理措施护理措施11/2/2022-口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAPVAP的主要机制和途径的主要机制和途径 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔护理每天至少口腔护理每天至少2 2次次护理措施护理措施11/2/2022-适时吸痰适时吸痰 气道湿化气道湿化物理治疗物理治疗护理措施护理措施11/2/2022-气道气道阻力阻力脉氧脉氧肺部肺部听诊听诊适适 时时 吸吸 痰痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会伤
10、及感染机会护理措施护理措施11/2/2022-吸入气体的湿化吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。分的丢失因此增加。11/2/2022-湿化器湿化器 (加热加热 非加热非加热)热湿交换器热湿交换器(HME)HME)雾化雾化
11、气管内滴注气管内滴注11/2/2022-将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。间、水温等因素的影响。呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体温度维持在温度维持在32-3732-37。11/2/2022-11/2/2022-u通过呼出
12、气体中的热量和水份，通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸体进行加温和湿化，减少呼吸道失水道失水。u不适于痰多粘或气道有出不适于痰多粘或气道有出血的病人血的病人11/2/2022-u利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。一起进入气道而达湿化气道的目的。u与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度
13、无关，颗粒越多，密度汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。越大。11/2/2022-国内文献报道温度多为国内文献报道温度多为32-3732-37，不能低于，不能低于2020，不能高于不能高于4040。相对湿度相对湿度95%-100%95%-100%。吸入气体低于吸入气体低于2020可引起支气管纤毛运动减弱，可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。11/2/2022-咳嗽反射差的患者仍可以靠咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除纤毛的活动和体位引流排除分泌物分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引
14、起或加重炎症、降低肺的顺应性充分充分不足不足加强人工气道加强人工气道湿化非常重要湿化非常重要11/2/2022-湿化满意湿化满意湿化过度湿化过度湿化不足湿化不足痰痰 液液稀薄、容易稀薄、容易吸引或咳出吸引或咳出过度稀薄呈清过度稀薄呈清水样水样粘稠结痂粘稠结痂听听 诊诊无干鸣音无无干鸣音无痰鸣音痰鸣音痰鸣音多甚至痰鸣音多甚至诱发支气管痉诱发支气管痉挛挛闻及干鸣音闻及干鸣音病病 人人呼吸通畅安呼吸通畅安静静频繁呛咳呼吸频繁呛咳呼吸急促急促刺激性咳嗽声刺激性咳嗽声音高亢音高亢项目判断11/2/2022-吸净呼吸道痰液及口腔分泌物吸净呼吸道痰液及口腔分泌物 翻身翻身 扣背扣背 侧到位侧到位 微波震动（
15、多频震动治疗）微波震动（多频震动治疗）餐前施行餐前施行11/2/2022-体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其气道分泌物的引流排出。其原则是将病变原则是将病变部位放在高位部位放在高位，使引流支气管的开口方向，使引流支气管的开口方向向下。向下。体位引流体位引流11/2/2022-胸部叩拍胸部叩拍 体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出方法：人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背排痰；电动排痰仪：一日2次、每次15分钟。11/2/2022-负压吸引术负压吸引术v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能
16、严重人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。吸痰。11/2/2022-l管道，湿化罐管道，湿化罐l湿化液湿化液l空气过滤网空气过滤网l 7 天l 24小时l 每日同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换护理措施护理措施11/2/2022-不同患者使用要经过严格的消毒灭菌不同
17、患者使用要经过严格的消毒灭菌 管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。者气道。护理措施护理措施11/2/2022-有效的肠内营养能改善有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防性并发症的发生，是预防VAPVAP的重要因素。凡胃肠的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。先考虑给予肠内营养。护理措施护理措施11/2/2022-护理措施护理措施11/2/2022-预防和减少预防和减少VAP的发生的发生强化强化防范意识防范意识增强增强无菌观念无菌观念提高提高操作水平操作水平做好做好消毒管理消毒管理防止防止误吸误吸保持呼吸保持呼吸道畅通道畅通合理使用合理使用抗生素抗生素加强加强口咽护理口咽护理11/2/2022-
