1、1 出血性脑卒中：是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病 因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀 粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。急性脑血管疾病：称为脑血管意外（脑卒中、中风）分为:缺血性和出血性两大类,出血性脑卒中主要分为：脑出血、蛛网膜下腔出血2是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率高，占全部脑卒中203080%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起,固又 称高血压动脉硬化性脑出血3 高血压性脑内细小动脉硬化 高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性、纤维 素样坏死，病变管壁在血流冲击下形成微动脉瘤 导致脑动脉管壁薄弱的其它疾病 血液系统疾病肿瘤卒中 其它危险因素 1.高血
2、压 2.心脏病 3.糖尿病 4.短暂性脑缺血与脑血管疾病史 5.吸烟和酗酒 6.高脂血症4 多为脑动脉深穿支破裂所致 豆纹动脉最为常见，次为丘脑穿通动脉 多发于大脑半球基底核区，次为脑叶、脑桥、小脑和脑室 等 出血可直接破坏脑组织 血肿挤压周围组织，引起脑组织水肿、颅内压增高，严重 可引起脑疝5 基底节区出血：50%60%壳核出血 内囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见的类型 丘脑出血 尾状核头出血 脑叶出血：5%10%脑干出血 脑桥出血：10%延髓出血 小脑出血：10%脑室出血：3%5%6 头颅CT MIR（磁共振检查）脑血管造影 MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像）、DSA（数字减
3、影血管造影技术）腰穿脑脊液检查 血、尿常规、血糖、电解质等检查7 大于50岁，多有长期高血压病史 活动中或情绪激动时突然发病 头痛、呕吐、意识障碍等全身症状 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体征 CT见脑内出血病灶与其他类型脑卒中、脑外伤后硬膜下出血、内科疾病鉴别8 一、基本原则 脱水降颅内压 调控血压 防止继续出血 防治并发症 二、内科治疗 1、一般治疗 2、脱水降颅 3、调控血压 4、亚低温治疗 5、并发症处理 6、上消化道出血 7、肺部感染 三、外科治疗 1、微创显微镜手术治疗 2、CT引导下定向血肿抽取和血凝决溶解治疗 3、利用Mete分析研究出血性脑卒中手术治疗 9 与出血部位、量
4、及是否有合并症有关，出血量大、全身情况差者，病死率高 脑干出血病死率高达70%大脑半球出血约为20%总病死率为30%40%存活患者中，病残率达70%10 蛛网膜下腔出血：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH。11 颅内动脉瘤：好发于30岁以上成年人，占50%85%脑动静脉畸形：多见于青少年和儿童 脑底异常血管网病 其他：高血压脑动脉硬化、血管炎等12 内容积增加 颅内压增高 脑疝 血颅液刺激脑膜 剧烈头痛及脑膜刺激
5、征 刺激丘脑下部和脑干 高热、植物神经功能紊乱 急慢性梗阻性脑积水、交通性脑积水 脑动脉痉挛 脑梗死13绝大多数颅内动脉瘤位于前循环，尤其是Wills环的动脉分叉处 青壮年多见 突然起病，可有剧烈运动等诱因，少数起病前有头痛、头晕、视 物模糊或长期间歇慢性头痛史 主要症状 突然发生的头部剧烈胀痛，位于前额、枕部或全头部，常伴有恶心、喷射性呕吐，意识障碍定位体征 脑膜刺激征 眼底改变14 并发症 再出血，4周内，第2周尤多见 脑血管痉挛，发病早期或1-2周出现 脑积水 其他：癫痫发作、低钠血症、上消化道出血，发热等15头颅CT或（MIR检查（磁共振检查）CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，
6、作为诊断本病的首选检查腰穿脑脊液检查脑血管造影DSA（数字减影血管造影技术）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像）经颅超声多普勒（TCD）16 诊断 根据病史、临床表现、CT检查和CSF的检查结果，可进行确诊 鉴别诊断 各种原因引起的脑膜炎 其他类型脑卒中17 急性期治疗原则上是制止继续出血、降低颅内压、去除病 因、防治并发症，降低病死率和致残率 一般治疗及对症治疗 避免继续出血或再出血诱因 对症处理 降低颅内压 防治再出血 安静休息，绝对卧床4-6周 调控血压 止血治疗 外科手术 防治脑血管痉挛 维持正常血容量和血压 早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平18早期手术防治脑积水药物治疗脑室穿
7、刺脑脊液外引流术脑脊液置换治疗脑脊液分流术19（动脉瘤首次出血约25%死亡；再出血病死率约50%脑血管畸形和动脉硬化引起的预后较好。）由和于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也 不同。其起引的障碍具有多样性复杂性。：偏瘫 70-85%移动障碍 70-85%视知觉障碍 60-75%日常生活活动能力 完全依赖40-65%需要帮助 20-60%构音障碍 55%坐位平衡 45%抑郁 40%本体感觉障碍 40%偏盲 20%失语 2-35%吞咽困难 15-35%偏侧忽略 10-35%近记忆丧失 10-20%20 21（一）肌力评定（国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六
8、级）（二）关节活动度评定（三)肌张力的评定 痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑 控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状 态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表 （Burnnstrom）脑卒中运 动功能评定及恢 复六阶段）（六）步行能力评定 （七）协调与平衡评定（八）心肺功能评定（九）日常生活活动能力（ADL）评定（日常生活能力是指人们 在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地 在社会中生活所必须进行一系列基本活动）2223阶段阶段前臂前臂手手下肢下肢 无任何 运动，肌张力低迟缓。开始出现痉挛，肢体出现共同运动 痉挛明显
9、，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90（1）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90时，前臂可旋前和旋后。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（5秒）无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。手能抓握球状物和圆柱状物，手指
10、可能集体伸展，但不能单独伸展。能进各种抓握动作，但比健侧稍差。无任何运动，肌张力低迟缓。出现小范围的随意运动。随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。在坐位时，可屈膝90以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。能完成更复杂的分离运动：（1）直立位，髋伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。24 阶段：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段：为发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段：痉挛加
11、重，可随意进行共同运动，阶段：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。、阶段相当于病后第五周至3个月。阶段：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。25中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现 异常情况：1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）3.运动方式（模式）异常 4.正常的姿势反射丧失 5.运动控制能力丧失 注意：1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。2.防止强化共同运动、联合反
12、应的异常运动的训练方法。3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。26最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。1.抗痉挛模式（患者在仰卧位时）头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。拇指：内收、屈曲。手指：屈曲。2728由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方 肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失
13、常常导致患侧躯干短缩，牵 拉患侧躯干的屈肌将缓解 卧位俯卧位（向健侧翻身）躯异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势牵拉患侧躯干 使之伸展。A.牵拉躯干 患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。B.桥式运动 C.患者被动从仰 D.中心关键点的控制2930（2）肩部抗痉挛模式：A.肩向前、向上方伸展。B.巴氏握手，向前向上举。C.患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。D.患者卧位上肢向上举900 向上伸。E.治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。3132（3）上肢抗痉挛模式：是患
14、侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痉挛模式：轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。（5）手的抗痉挛模式：a 巴氏握手 b 将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位 c 将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指 d 患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉 e 双手抱膝运动33342.仰卧位训练（1）.关节和肌肉的被动运动（2）.关节和肌肉的主动+被动运动（3）.关节和肌肉的主动运动（4）.关节和肌肉的主动运动+阻力353.坐位训练（1）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：a.正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。b.头/
15、颈/躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）双手推巴氏球训练 向患侧重心转移训练36（2）上肢的训练：a.上肢抗痉挛模式负重 b.头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。c.巴氏握手臂伸直，向健侧移动。（3）下肢的训练：a.足着地踝关节背屈训练 b.患腿上抬训练 c.内收、内旋训练 d.夹球训练 e.翘二郎腿训练374.从坐位到站立位的训练：5.站立位的训练：386.步行训练7.上下楼梯训练39 1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者
16、卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。40吞咽功能障碍主要的原因是：1.面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；2.舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；3.呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。41 能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。应能保持坐位或半卧位。4243 1 闭颌训练（患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭颌并使其 保持正确的闭颌位置（中立位）2 闭唇训练（患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌并用手指 指出其活动能力差的唇的区域，让
17、其轻轻闭唇）3 舌运动的训练（患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌 板）压舌前三分之一部位，并做水平震颤，震颤幅度应小，每次不超 过5秒钟，然后治疗师帮助患者闭颌）4 抬高舌后三分之一训练（患者坐位、直立，康复治疗师用食 指（或压舌板）压舌前三分之一部位，以使其舌根关闭咽峡部位，紧 接着像前面讲的那样闭颌、闭唇。）5 面部训练（患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出患者哪个 部位要放松，哪个部位应该运动（与张嘴、闭嘴同时进行）6 吃和喝的训练（患者坐位、直立，开始时用黏稠的土豆泥进 行训练，观察患者咀嚼和吞咽食物的动作，如顺利可逐渐改用黏稠的 流质食物、流质食物、水）7.改善呼吸控制训练（患者坐位、前倾，上肢放在前面的桌子上。）44 45
