1、掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断要点。桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的74最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊断虽然有好几种分类方法可用来鉴别腕部骨折，但最常用的是AOASIF 和Frykman分型大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位，必须切开复位。其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明显多于男性，随着
2、年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。腕部的解剖：（1）8块腕骨（2）2根前臂骨7桡骨远端骨折桡骨远端骨折8910231111认识腕部二个角认识腕部二个角12尺倾角尺倾角掌倾角掌倾角13桡骨远端骨折桡骨远端骨折身体重力身体重力地面反作用力地面反作用力身体重力身体重力地面反作用力地面反作用力桡骨远端骨折桡骨远端骨折伸直型（伸直型（CollesColles骨折）最常见骨折骨折）最常见骨折背侧缘（反背侧缘（反BartonBarton骨折）骨折）掌侧缘（掌侧缘（BartonBarton骨折）骨折）屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折）骨折）16
3、 A0/ASIFA0/ASIF将桡骨远端骨折分为将桡骨远端骨折分为2727类。将桡骨远端骨折分为关节类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折外骨折(A(A型型)、部分关节内骨折、部分关节内骨折(B(B型型)及复杂关节内骨折及复杂关节内骨折(C(C型型)3)3种基种基本类型。本类型。每型再分成每型再分成3 3组：组：A A型关节外骨折：型关节外骨折：A1A1孤立的尺骨远端骨折，孤立的尺骨远端骨折，A2A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；B B型简单关节内骨折：型简单关节内骨折：B1B1桡骨远端矢状面骨折，桡骨远端矢状面骨
4、折，B2B2桡骨远端背桡骨远端背侧缘骨折，侧缘骨折，B3B3桡骨远端掌侧缘骨折；桡骨远端掌侧缘骨折；C C型复杂关节内骨折：型复杂关节内骨折：C1C1关节内简单骨折关节内简单骨折(2(2块块)，无干骺端粉碎，无干骺端粉碎，C2C2节内简单骨折节内简单骨折(2(2块块)，合并干骺端粉碎，合并干骺端粉碎，C3C3粉碎的关节内骨折粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。AOAO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。和固定方式
5、及判断预后具有重要指导意义。以间接暴力多见1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colles)跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，腕背伸位伸直型骨折 远端向背侧、桡侧移位；病因病机病因病机18身体重力身体重力地面反作用力地面反作用力192021桡骨远端骨折桡骨远端骨折伸直型（伸直型（CollesColles骨折骨折）23桡骨远端骨折桡骨远端骨折正正常常外外观观异异常常外外观观桡骨远端骨折桡骨远端骨折骨骨折折远远端端侧侧方方移移位位身体重力身体重力地面反作用力地面反作用力2 2、屈曲型：史
6、密斯骨折、屈曲型：史密斯骨折 腕关节掌屈位腕关节掌屈位屈屈曲型（曲型（smitssmits）远端远端向桡侧和掌侧移位。向桡侧和掌侧移位。2020岁以前，骨骺尚未岁以前，骨骺尚未融合，可发生骺离骨折融合，可发生骺离骨折 ；老年人多为粉碎性骨折；老年人多为粉碎性骨折，且多波及关节。，且多波及关节。262728桡骨远端骨折桡骨远端骨折屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折）骨折）30桡骨远端骨折桡骨远端骨折粉碎型骨折粉碎型骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折下尺挠关节上端有一个三角软骨盘，把挠腕关节分隔开，形成二个关节腔，有坚强的韧带与三角软骨盘及桡骨内侧缘相连结，以维持下尺挠关节的稳定:挠骨远端骨折后由
7、于骨折的移位，可使腕关节结构发生变化，造成下尺桡关节分离3334 骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化.35桡骨远端骨折桡骨远端骨折 确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗的选择。（1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。（2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏
8、(夹板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜2025，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗。（4）、若从）、若从AO分类角度讲，分类角度讲，A型和型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；型骨折首选闭合复位石膏外固定；对对B型和型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜开复位斜T形钛板内固定；形钛板内固定；对对C2型和型和C3型骨折首选切开复位斜型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时
9、，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定。（5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。骨移植。闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。治疗方法。对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。及
10、关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌骨折固定于掌屈屈515及适度尺偏位；及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位
11、，并且石膏过肘；背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至周后改成腕关节中立位固定至6周。由于石周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应密切复查。膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应密切复查。复位标准复位标准1 解剖复位解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、
12、尺偏角，桡腕关节面恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应复位，关节面台阶样移位应1mm。因为桡骨的短缩是。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。骨缩短是获得
13、良好腕关节功能的基础。2 功能复位功能复位 复位的最低影像学标准是：背倾角复位的最低影像学标准是：背倾角l5，桡骨缩短，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。会出现明显的临床症状。复位手法（伸直型）(1)一助手握住患者前臂上端，医者双手拇指触于骨远端背侧，其余四指触于腕掌侧行对抗牵拔，矫正旋转及重迭畸形。(2)待骨折两断端充分牵开后，医者双手拇指向掌侧按压骨
14、折远端，余指向背侧托顶骨折近端。伺时腕部掌屈、尺偏.即可矫正背侧、挠侧移位42重叠移位重叠移位纠正重叠移位纠正重叠移位辨证论治辨证论治（一）手法复位（一）手法复位43纠正骨折块向桡侧移位纠正骨折块向桡侧移位44腕腕部部掌掌屈屈尺尺偏偏45(3)屈曲型骨折整复法:（smils)患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引.在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上提，同时助手将腕部背屈即可复4647骨折整复后。在维持牵引下，用纱布包裹绷带缠绕。将平纸压垫用胶条粘于夹板相应的位置，将夹板分别放置于背、掌尺、挠侧。绳带捆扎固定。桡侧
15、、背侧夹板应超过腕关节，以限制手腕的侥偏、背伸，固定后腕关节于中立位悬吊胸前。48背板背板桡、背侧夹板超腕关节桡、背侧夹板超腕关节4950（三）功能锻炼 积极进行指间关节、掌指关节的屈伸活动（四）药物治疗 三期辩证治疗（五）其他治疗 （1）手术切开复位 （2）尺骨小头切除51（2）经皮穿针复位固定 目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架
16、是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应用范围。目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式。镶嵌式外固定支架开放性骨折；涉及关节面的粉碎骨折；保守治疗效果欠佳。（5）腕关节镜辅助下复位固定（6）人工腕关节置换 （7）骨或骨替代物移植问题 常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。其它
17、并发症有背侧间室的伸肌腱炎和肌腱断裂、正中N病变、反射性交感神经营养不良、手指强直和Volkmann挛缩 (一)肘屈90。前臂中立位，悬吊胸前.严防手下垂，术后即可行大幅度握拳和伸掌指关节活动，有利于消肿。(二)严密观察手指肿胀变化，若出现手指麻木、紫暗应及时放松外固定。(三)固定时间一般4周，解除外固定时应检查骨折愈合情况。若骨折处有明显压痛，则提示骨折未完全愈合，需延长外固定2周。70(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的肿胀、僵硬及活动受限，应指导病人做腕关节与手指的操练，鼓励病人积极坚持活动，外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗，常能使症状很快消除。(五）没有症状的栳骨远端畸形愈合，则无
18、必要为了改变外观形态而进行手术。若下尺挠关节有十分明显的疼痛和压痛，前臂旋后活动严重受限，可切除尺骨小头而获得改善。71(六)骨萎缩是code骨折后期常见的并发症。若疼痛严重，则可用托板保护2-3周，以缓解疼痛，同时必须进行有效的手指活动。中药熏洗和理疗对恢复有帮助。若掌指关节于伸直位上强直，经治疗未见好转，可在麻醉下手法将掌指关节屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢复功能。(七)向掌侧移位的近折端可刺激或压迫腕管部的正中神经，表现为正中神经分布区域的感觉异常。骨折复位后可逐渐恢复，若症状呈持续性并且有进行性加重的倾向，则可行腕管切开减压术。72桡骨远端骨折整复虽然不难，但要求精确良好的复位，倾
19、角、尺倾角获得恢复，以确保腕关节的生理功能。骨折整复时，不要急于做复位手法，应进行充分的牵引，将嵌入的骨端完全牵开后再行复位，方可使掌倾角、尺倾为获得满意恢复。粉碎性骨折整复时要稳、准，复位尽可能一次成功。反复的整复会造成骨块对合不严，或复位后断端不稳定而发生关节面不平，造成愈后不良。73尺骨膺嘴骨折尺骨膺嘴骨折桡骨小头骨折桡骨小头骨折尺骨上尺骨上1/3骨折并桡骨小头脱位（蒙氏骨折）骨折并桡骨小头脱位（蒙氏骨折）桡骨下桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位（盖氏骨折）骨折并下桡尺关节脱位（盖氏骨折）桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干单骨折桡尺骨干单骨折桡骨下端骨折桡骨下端骨折前臂骨折小结前臂骨折小结前臂旋转功能前臂旋转功能旋前旋前旋中旋中旋后旋后前臂骨折小结前臂骨折小结旋旋转转功功能能前臂骨折小结前臂骨折小结
