1、胸骨下甲状腺肿叶小珍Clinical scenario 女性多于男性，男女之比为1：34，以40岁以上居多。Asymptomatic.无症状 临床表现为肿块压迫周围器官所致。胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样，为多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤，有时肿瘤的良恶性以及肿瘤与结节性增生之间在手术前不易确诊。胸内甲状腺肿占甲状腺疾病的9%15%，占纵隔肿瘤的5.3%。Refer for your expert opinion.术毕时创口内常规放置负压吸引，及时引流创面渗血，并便于观察有无活动性出血。50%thyroid mass inside the thorax.SSG is progressive,
2、can result in sudden airway obstruction.50%thyroid mass inside the thorax.SSG is progressive,can result in sudden airway obstruction.The consensus is that substernal goiter is best managed surgically.主动脉瘤伴有其他部分主动脉扩张和心脏增大。若有声音嘶哑，失声，常为恶性肿瘤压迫喉返神经所致，良性胸内甲状腺肿对喉返神经压迫极少见。甲状腺肿大的外观伴有上腔静脉综合征、或气管显著受压变形有喘鸣者。严重时
3、，肿瘤长期压迫气管导致软化甚至出现窒息感，这些症状可在仰卧或头向患侧移动时加重。Katlic MR Am J Surg 198550%thyroid mass inside the thorax.Mean=31 months.CT neck and thorax is the most valuable.严重时，肿瘤长期压迫气管导致软化甚至出现窒息感，这些症状可在仰卧或头向患侧移动时加重。Katlic MR Am J Surg 1985无名动脉瘤在病人做吞咽动作时，无向上移动现象，在透视下有时可见搏动。Introduction SSG First described by Haller in
4、1749.Account for 10-15%of all the mediastinal mass.SSG/All thyroidectomy=2.6-20%Madjar Chest 1995DefinitionConfused.1.Decend inferior to the thoracic inlet.胸廓入口 Katlic et al Am J Surg 19982.50%thyroid mass inside the thorax.Wax et al J Otolaryngol 1992 Arici et al Int Surg 20013.Goitres extend to 4t
5、h thoracic vertebra.第四胸椎 Lindskog and Goldenberg JAMA 1957AnatomySSG classified into two groups.1.Truly intrathoracic or aberrant goiter(1%)原发性或迷走型胸内甲状腺肿与周围组织无任何相连，由患者胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织引起，发展为甲状腺肿瘤先天性的其血供完全来源于胸内血管，多位于中、后纵隔，下纵隔仅占10%15%，少数可接近膈肌水平与颈部甲状腺本身无关 Lahey&Swinton et al 1934Anatomy2.Arises in the c
6、ervical thyroid gland Acquired.胸内甲状腺肿原来是颈部甲状腺肿，位于颈前两深筋膜间，两侧受颈前肌限制，因甲状腺自身重力的作用，逐渐下坠，进入胸廓入口，受到胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，故又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿。根据其坠入程度，又可分为部分型或完全型。Lahey&Swinton et al 1934Anatomical constrain.Downward tractionAnatomySymptomatology 5-50%can be asymptomatic on presentation.无症状的 Katlic M
7、R Am J Surg 1985 Prolong course of symptoms.From 2 weeks to 20 years with symptoms before referral.Mean=31 months.Symptomatology Neck mass 症状的轻重与肿块的大小、部位有关。临床主要表现为肿块压迫周围器官引起:(1)若压迫气管引起呼吸困难、喘鸣；(2)压迫上腔静脉引起上胸部及颈部表浅静脉怒张，上肢水肿等上腔静脉综合征；(3)压迫食管引起吞咽困难dysphagia 食管较气管柔软，即使食管受压或移位，仍可躲避肿瘤的压力，以上症状很少出现。胸内甲状腺肿单纯增大时
8、，才出现压迫症状，胸骨后间隙狭窄，肿瘤即使不大也可早期出现症状。Symptomatology 个别患者因肿块嵌顿在胸廓入口处或自发性、外伤性出血而引起急性呼吸困难。严重时，肿瘤长期压迫气管导致软化甚至出现窒息感，这些症状可在仰卧或头向患侧移动时加重。若有声音嘶哑，失声，常为恶性肿瘤压迫喉返神经所致，良性胸内甲状腺肿对喉返神经压迫极少见。Horner综合征为肿瘤下降至后纵隔，压迫交感神经所致，不多见。若伴有心慌、气急、盗汗、高血压等，则提示甲状腺功能亢进。鉴别诊断1.血管瘤血管瘤 胸内甲状腺肿如向右上突出时，应与无名动脉瘤、奇静脉叶鉴别；向左纵隔突出时，应与主动脉瘤相鉴别。无名动脉瘤在病人做吞咽
9、动作时，无向上移动现象，在透视下有时可见搏动。记波摄影检查其搏动与主动脉波同步。可造成肋骨破坏，必要时行动脉造影。奇静脉叶内仍可见肺纹理，在近肺门处可见倒逗点状的奇静脉，气管无受压现象。必要时行气管支气管造影检查。主动脉瘤常使主动脉弓抬高，向上移位；而胸骨后甲状腺肿则使主动脉弓向下向左移位。主动脉瘤伴有其他部分主动脉扩张和心脏增大。必要时可行记波或主动脉造影检查。此外，主动脉瘤或无名动脉瘤以梅毒性为多见，如华-康氏反应阳性者，均应首先考虑为动脉瘤。鉴别诊断 2.神经源性肿瘤神经源性肿瘤 胸内甲状腺肿如位于后上纵隔时，应与神经源性肿瘤鉴别。3.胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤位于前纵隔，但位置较胸内甲状腺肿
10、偏低，常合并有重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等伴瘤症状。Rationale for operation 1.SSG is progressive,can result in sudden airway obstruction.气道堵塞 Singh B Am J Otolaryngol 1994.2.Inaccessible to,inaccurate,and dangerous biopsy.Rietz KA Acta Chir Scand 19603.Long history MNG does not preclude malignancy,hyperfunction o
11、r complication.4.Malignancy in 7-17%恶性肿瘤 Sanders Arch Surg 1992 Torre G Am Surg 1995Rationale for operation4.No effective alternative treatment.I131?T4?Allo MD Surgery 19835.Less operative complication in the asymptomatic patients.Para-Menbrives et al Internat Surg 2003The consensus is that substern
12、al goiter is best managed surgically.Katlic MR Am J Surg 1985 InvestigationCT neck and thorax is the most valuable.Netterville et tal Laryngoscope 1998 Sanders LE Arch Surg 19921.Outline the extent of thyromegaly.2.甲状腺肿大的外观3.2.Differentiate the origin of the goiter.4.区别甲状腺肿的来源5.3.Measure the degree
13、of narrowing of the trachea.6.气管狭窄的程度7.治疗 胸内甲状腺肿常有压迫症状，部分有继发性甲状腺功能亢进表现，其恶变倾向大，一旦确诊，应尽早行胸内甲状腺肿及甲状腺肿瘤切除术。手术方法因肿块的部位、深度、形状、大小及与周围器官的关系而异。对有继发性甲亢者，术前应抗甲亢治疗。麻醉选择麻醉选择 根据手术切口不同：颈神经丛麻醉或局麻颈神经丛麻醉或局麻 适用于颈部低位领状切口、肿物较小的手术。病人术中处于清醒状态，可配合吞咽、鼓气动作，使肿物易上抬便于手术操作，可与患者对话，防止损伤喉返神经。全身麻醉全身麻醉适用于肿块较大，位置较深，完全位于胸内，有呼吸困难，术前X线片证
14、实有气管受压、移位及上腔静脉压迫症，伴甲亢的病人。术中可保证供氧，保持呼吸道通畅，保证呼吸及循环系统的稳定。First described by Haller in 1749.向左纵隔突出时，应与主动脉瘤相鉴别。Mean=31 months.若为甲状腺恶性肿瘤，术后也应服用甲状腺素片，疗效良好。Arici et al Int Surg 2001（2）手术切除不彻底者，术后复发转移机会大，行补充放疗后，预后仍良好，少数患者可长期生存。Para-Menbrives et al Internat Surg 2003记波摄影检查其搏动与主动脉波同步。食管较气管柔软，即使食管受压或移位，仍可躲避肿瘤的压
15、力，以上症状很少出现。CT neck and thorax is the most valuable.Account for 10-15%of all the mediastinal mass.切口选择切口选择 根据肿瘤与颈甲状腺关系，肿瘤是部分或是全部位于胸腔内，肿瘤位于纵隔何部位及肿瘤对周围器官的侵犯或受压情况，可选择以下切口：（1）颈部低位领状切口）颈部低位领状切口 适用于多数位于胸骨后前上纵隔的坠入性胸内甲状腺肿，可经此切口取出。（2）颈部低领状切口加胸骨正中劈开）颈部低领状切口加胸骨正中劈开 适用于巨大坠入性胸内甲状腺肿，不能从胸骨入口牵出者；坠入性胸内甲状腺肿，位置偏下及部分血供来
16、自于胸内者；疑有恶变者；颈部有手术史，瘢痕粘连手术困难者；伴有上腔静脉综合征、或气管显著受压变形有喘鸣者。（3）胸部切口）胸部切口 适用于不伴有颈部肿物的迷走性胸内甲状腺肿或诊断不明确者；对于术前已明确甲状腺肿块位于后纵隔者可选用后外侧切口。（4）颈胸联合切口）颈胸联合切口 适应证与开胸法基本相同，但可减少对甲状腺下动脉及喉返神经的损伤。常见并发症及预防常见并发症及预防（1）术中损伤喉返神经）术中损伤喉返神经 术中任何切口施术时，均应从甲状腺被膜内分离。如为颈丛麻醉施术时，术中应与病人对话，均可避免喉返神经损伤。（2）术后出血致气管压迫性窒息）术后出血致气管压迫性窒息 手术时甲状腺残端应行重叠
17、褥式缝合，甲状腺上下动脉结扎牢靠，手术分离尽量在包膜内，防止损伤周围组织，引起意外组织损伤出血。术毕时创口内常规放置负压吸引，及时引流创面渗血，并便于观察有无活动性出血。（3）气管塌陷或狭窄）气管塌陷或狭窄 较大的坠入性胸内甲状腺肿长期压迫气管，可使气管延长变形而扭曲，术中发现气管壁软化时，应将其与颈前部肌群缝合固定，防止术后气管塌陷或狭窄。如出现急性呼吸道梗阻症状时应即行气管切开术，保证呼吸道通畅。术后辅助治疗术后辅助治疗 胸内甲状腺恶性肿瘤切除不彻底，残留灶应进行标记，术后进行补充放射治疗，放疗量在5565Gy为宜。胸内甲状腺肿和颈甲状腺肿一样，若行双侧完全切除后必须长期服用甲状腺素片；若
18、为甲状腺恶性肿瘤，术后也应服用甲状腺素片，疗效良好。Sternotomy预后 胸内甲状腺肿若为良性病变，手术切除效果良好，术后复发的机会小；若为恶性者，影响预后的主要因素为：能否彻底切除、肿瘤病理性质、类型。（1）手术能彻底切除者，预后良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳头状腺癌预后较好，5年、10年生存率无明显差别；（2）手术切除不彻底者，术后复发转移机会大，行补充放疗后，预后仍良好，少数患者可长期生存。ConclusionA substernal goiter is always indicated for resection and should be performed early,except the patient is unfit for operation.
