1、踝关节骨折教学查房 教 学 目 的 1、了解踝关节的解剖。2、掌握踝关节骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。3、掌握内外踝骨折的治疗方案选择。4、评价医疗文书的书写情况。2踝关节骨折教学查房 病 例 汇 报 基本信息：李某某，男，20岁。3踝关节骨折教学查房 病 例 汇 报 主诉：扭伤致左踝关节肿痛、活动受限2小时。现病史：患者于入院2小时前在家下楼时踩空扭伤左踝部，致左踝关节处疼痛、肿胀、活动受限，无其它伴随症状，现场未予处理，被120送至“南阳市医专一附院”行X线检查示：左侧内、外踝骨折，未处理。后转入我院，经查以“左侧双踝骨折”为诊断收住我科。既往史：平素身体健康。无“心脏病”
2、、“冠心病”、“糖尿病”及“肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无重大外伤、手术史，无献血、输血史，无药物、食物及其他过敏史，预防接种随当地进行。4踝关节骨折教学查房 病 例 汇 报 个人史：生长原籍，学生，无外地久居史，无疫水、疫源地接触史，无烟酒药物等不良嗜好，无职业有害物质及放射性物质接触史。否认不洁性生活史。婚育史：未婚未育。家族史：父亲身体健康，母亲患“类风湿性关节炎”4年，1弟身体健康，无家族性及遗传性疾病史。5踝关节骨折教学查房术 前专 科 查 体 左踝关节处肿胀明显，皮肤轻度青紫、完整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击痛阳性，左侧
3、踝关节主、被动活动均明显受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏动正常，末梢血液循环良好。余肢体未见异常。6踝关节骨折教学查房术前辅助检查 心电图、胸片无异常，左踝关节正侧位片（南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维重建（本院 11481515）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。血、尿、粪常规、肝肾功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八项无异常。7踝关节骨折教学查房 左踝关节正侧位片（术前）8踝关节骨折教学查房 9踝关节骨折教学查房初步诊断 初步诊断：左侧内外踝骨折10踝关节骨折教学查房鉴别诊断 鉴别诊断：踝关节侧副韧带损伤：多为足内翻或外翻暴力引起，踝
4、关节肿胀及运动痛明显，无畸形，踝关节内翻加压正位片可见距骨倾斜，距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽15角时，表示外侧副韧带断裂，无骨折可与踝关节骨折明确鉴别。11踝关节骨折教学查房治疗方案 入院后给予完善相关检查，行患肢石膏托外固定、抬高、消肿、局部冷敷等治疗，积极术前准备。于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左侧内踝及腓骨远段骨折切开复位内固定术”治疗，术后继续给予患肢石膏外固定制动、抬高、预防感染，活血、消肿、局部理疗等治疗 术后每4-6周复查患肢X线，术后6-8周去除石膏托，无负重功能锻炼3个月。12踝关节骨折教学查房术后患肢X线13踝关节骨折教学查房提出问题 1.踝关节骨折的诊治
5、原则是什么？2.踝关节骨折伴有下胫腓联合分离如何处理？14踝关节骨折教学查房总结病例特点 1.青年男性，平素体健，此次外伤史明确。2.专科查体：左下肢无明显畸形，左踝关节处肿胀明显，皮肤完整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环可。余肢体未见异常。3.辅助检查：左踝关节正侧位片（南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维重建（本院 11481515）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。15踝关节骨折教学查房入院诊断：左侧内外踝骨
6、折（Lange-Hanson分型：旋前外旋型III度；AO分型：C2型）16踝关节骨折教学查房讨论1.踝关节的解剖情况17踝关节骨折教学查房18踝关节骨折教学查房1.踝关节的解剖概要踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1 cm，其关节面也较内踝长1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后
7、踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。19踝关节骨折教学查房2.三踝骨折的Lange-Hanson分型20踝关节骨折教学查房 旋后-内收型 旋后-外旋型 旋前-外展型 旋前-外旋型 垂直压缩型注：旋后与旋前指受伤时足的位置 内收，外展和外旋指距骨在踝穴内受到 外力作用的方向21踝关节骨折教学查房旋后-内收型度：单纯外踝骨折 或韧带断裂度：同时有内踝骨折。如右图22踝关节骨折教学查房23踝关节骨折教学查房25踝关节骨折教学查房旋前-外展型 度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。度：第度加下胫腓韧带损伤。度：第 度加外踝骨折。26踝关节骨折教学查房27踝关节骨折教学查房旋前
8、-外旋型 度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。度：第度加下胫腓间韧带损伤。度：第 度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋或斜形骨折。度：第 度加后踝骨折。28踝关节骨折教学查房29踝关节骨折教学查房垂直压缩型 单纯垂直压缩外力骨折：高处跌下等垂直暴力所致的损伤，根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折。单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。30踝关节骨折教学查房3、踝关节骨折的AO分型31踝关节骨折教学查房根据腓骨骨折的位置与胫骨关节面顶部的关系分类A型：主要为旋后内收应力引起，外踝骨折低于胫距关节关节水平间隙。B型：为强力外旋引起，外踝骨折位于胫腓联合水平。C型（
9、C1、C2）：外踝骨折位于胫距关节面顶部上方。C1型：外展应力引起；C2型：外展与外旋联合应力引起。32踝关节骨折教学查房3.踝关节骨折的治疗原则？33踝关节骨折教学查房保守治疗的适应症1.无移位或稳定的骨折2.无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折3.由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗34踝关节骨折教学查房手术治疗的适应症 手法复位失败者。内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面1/2以上者。外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝中部骨折，骨折整复不良，可能有软组织嵌入骨折线之间，将发生骨折纤维愈合或不愈合者。足背强度背伸造成胫骨下关节面前缘大骨折块。后踝骨折手法复位失败者。
10、三踝骨折手法不易复位者。35踝关节骨折教学查房手术治疗的适应症 开放性踝关节骨折，经彻底清创术后。陈旧性骨折在1-2个月以内，骨折对位不良踝关节有移位者。陈旧性骨折，继发创伤性关节炎，影响功能者。36踝关节骨折教学查房解疑解疑踝关节骨折伴有下胫腓联合分离处理原则：一、踝关节骨折通过内固定获得稳定，下胫腓联合稳定后，可不需特殊处理。二、手术内固定治疗 如踝关节骨折经手术内固定处理后，下胫腓联合仍不稳定，需行内固定处理。具体方法如下：从腓骨向胫骨固定螺钉，固定在距骨弯曲背屈的情况下进行，螺钉的方向由后向前25-30平行于胫骨关节面，在不加压、解剖复位的情况下使用3.5mm骨皮质螺钉固定。37踝关节骨折教学查房总总 结结 1.优点及不足（可适当增加手术具体操作内容，精简语言）2.思考题。踝关节垂直压缩型骨折与Pilon骨折的区别？下胫腓联合分离的原因？3.指定阅读参考资料 胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编实用骨科学，人民 军医出版社。田伟主编实用骨科学，人民卫生出版社。38踝关节骨折教学查房
