1、1踝关节骨折踝关节骨折红星医院孙海彪踝关节骨折分类应用解剖应用解剖踝关节的稳定性来源于骨性结构和复杂的韧带结构内侧复合体外侧复合体下胫腓联合 三角韧带 内踝距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带外踝踝关节骨折分类内侧稳定结构内侧稳定结构三角韧带由深浅两层组成，具有限制距骨在踝穴内内外旋的作用踝关节骨折分类外侧稳定结构外侧稳定结构距腓前韧带限制距骨向前移位跟腓韧带限制踝关节内翻距腓后韧带限制距骨向后移位和旋转踝关节骨折分类下胫腓联合下胫腓联合下胫腓联合包括下胫腓前韧带和后韧带，其间有牢固的骨间韧带。连接下胫腓，是维持踝穴稳定的重要解剖结构踝关节骨折分类生物力学生物力学踝关节的活动踝关节的活动距骨前宽后窄，
2、踝关节跖屈时踝关节不稳定？距骨前宽后窄，踝关节跖屈时踝关节不稳定？踝关节在正常活动时距骨始终与踝穴完全匹配距骨就像截头去尾的一个圆锥体当踝关节活动时，距骨顶沿其外侧基底发生旋转NO！踝关节骨折分类踝关节滑车的结构踝关节滑车的结构踝关节骨折分类踝关节活动的经验轴踝关节活动的经验轴踝关节活动的经验轴位于内踝尖下方5mm；外踝尖前侧8mm，下方3mm踝关节骨折分类踝关节活动的实际轴踝关节活动的实际轴 实际情况下，由于距骨穹窿并非平滑的直线，所以踝关节实际的活动轴在经验轴的基础上不停地变化背屈时活动轴稍偏向下外侧跖屈时活动轴稍偏向下内侧踝关节骨折分类生物力学生物力学踝关节的稳定踝关节的稳定重视外踝的作
3、用外踝长度对于维持下胫腓的稳定性很重要外踝的旋转和短缩都会显著影响踝穴的接触特性踝关节骨折分类临床检查临床检查体格检查体格检查肿胀、淤血、压痛的部位提示有损伤仔细检查足部的血运和感觉变化评估踝关节的稳定性踝关节骨折分类临床检查临床检查影像学检查影像学检查常规摄片踝关节正侧位Mortis位：踝关节内旋15，以显示下胫腓联合踝关节骨折分类影像学检查影像学检查外侧复合体外侧复合体在Mortis位和侧位片上观察腓骨的移位和短缩在Mortis位注意有无胫腓线的断裂踝关节骨折分类影像学检查影像学检查距骨距骨距骨倾斜距骨半脱位距骨顶骨折距骨倾斜、半脱位踝关节骨折分类影像学检查影像学检查后踝后踝在侧位片上可以
4、估计后踝骨折的大小和位置最好通过CT扫描来明确踝关节骨折分类影像学检查影像学检查内侧复合体内侧复合体注意内踝骨折骨折线的方向骨折块的大小关节面是否有粉碎踝关节骨折分类影像学检查影像学检查一般来说常规摄片可以满足诊断的需求对于旋前外旋型踝关节骨折有时需加拍胫腓骨全长片，避免腓骨近端骨折的漏诊对于慢性踝关节损伤有时需加拍内外翻应力位片踝关节骨折分类其他检查其他检查CT、MRICT扫描对于明确骨折的部位和大小很有帮助，有助于术前手术方案的设计CT扫描对于评估踝穴顶的损伤和后踝骨折很有帮助MRI对于隐匿性骨折的诊断很有价值踝关节骨折分类MRI检查隐匿性外踝骨折检查隐匿性外踝骨折踝关节骨折分类分型分型
5、Lauge-Hansen 分型 Danis-Weber 分型 AO/OTA 分型踝关节骨折分类Lauge-HansenLauge-Hansen 分型分型根据损伤机制分型 旋后内收（supination-adduction）旋后外旋（supination-external rotation）旋前外展（pronation abduction）旋前外旋（pronation-external rotation）踝关节骨折分类Lauge-HansenLauge-Hansen 分型分型旋后旋前指受伤时足的位置 a 旋后位外侧结构紧张、内侧松弛 b 旋前位 内侧结构紧张、外侧松弛踝关节骨折分类Lauge-H
6、ansenLauge-Hansen 分型分型内收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴内的运动趋势内收外旋外展外旋 踝关节骨折分类旋后内收型（旋后内收型（SA）I 度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折II度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩踝关节骨折分类旋后外旋型（旋后外旋型（SER）I度：下胫腓前联合损伤 II度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上）III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折IV度：内踝骨折或三角韧带损伤踝关节骨折分类旋前外展型（旋前外展型（PA）I 度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II 度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折III度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫
7、距关节顶部前外侧压缩踝关节骨折分类旋前外旋型（旋前外旋型（PER）I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折踝关节骨折分类Danis-WeberDanis-Weber 分型分型根据腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定B：腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定C：腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定踝关节骨折分类Lauge-HansenLauge-Hansen VSVS Danis-WeberDanis-Weber踝关节骨折分类AO/OTA 分型分型根据 Danis-Weber
8、 分型的基础 进 行细化和扩展分为3类9组27亚组踝关节骨折分类AO/OTA 分型分型踝关节骨折分类手术指征手术指征踝关节的稳定装置踝关节的稳定装置1、外踝或外侧副韧带 2、内踝或内侧副韧带 3、下胫腓前韧带及其附着点 4.下胫腓后韧带及后踝 踝关节骨折分类手术指征手术指征单纯一处损伤，踝关节仍稳定，可以保守治疗（如A1、B1型骨折）若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理AO/OTA分型分型踝关节稳定情况踝关节稳定情况A1稳定稳定A2不稳定不稳定A3不稳定不稳定B1稳定稳定B2不稳定不稳定B3不稳定不稳定C（大部分）（大部分）不稳定不稳定踝关节骨折分类手术时机手术时机如果软组织损伤较轻，
9、没有其他合并症，建议早期手术如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，但最好不要超过10天踝关节骨折分类术前处理术前处理手法复位，外固定判断患足的血运、感觉和运动情况踝关节骨折分类术前处理术前处理抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退待皮服皱褶征（wrinkle sign)出现后再行手术踝关节骨折分类手术入路手术入路外侧切口 内侧切口后外侧切口前外侧切口后外侧切口前内侧切口后内侧切口踝关节骨折分类外侧入路及体位外侧入路及体位注意：避免损伤腓浅神经对于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口 体位：仰卧位，患侧臀下垫沙垫，使患足位于中立位踝关节骨折分类内侧入路及体位内侧入路及体位注意：避免损
10、伤大隐静脉和隐神经体位：仰卧位踝关节骨折分类后外侧入路及体位后外侧入路及体位注意：适用于合并后踝骨折的病例与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离体位：俯卧位，患侧骨盆下垫一沙袋踝关节骨折分类固定方式的选择固定方式的选择应根据骨折特点和手术入路选择不同的固定方式踝关节骨折分类A型骨折型骨折外侧复合体损伤外侧复合体损伤a、下胫腓联合下的外踝横行骨折，以拉力螺钉加压固定b、若骨折块小且合并骨质疏松，最好使用张力带固定踝关节骨折分类A型骨折型骨折内侧复合体损伤内侧复合体损伤a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有无压缩b、关节面复位后植骨支撑c、内踝的垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型
11、骨折外踝的固定外踝的固定外踝的固定外踝的固定应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度固定方式：拉力螺钉 中和钢板 防滑钢板 踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定外侧钢板和后侧防滑板的比较外侧钢板和后侧防滑板的比较 Jean Lamontagne 等的随机对照研究显示两种固定方式的结果没有显著差异 Minihane KP 等的生物力学研
12、究显示后侧防滑板的生物力学强度要优于外侧的锁定钢板Jean Lamontagne,et al.Surgical Treatment of a Displaced Lateral Malleolus Fracture:The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation.Journal of Orthopaedic Traumal.2002,16:498502.Minihane KP,et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of di
13、stal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study.J Orthop Trauma.2006 Sep;20(8):562-6踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定后侧防滑板的优点 远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节 符合生物力学原理固定强度高 后侧软组织厚，避免了“皮包钢板”方便后踝骨折的固定n 后侧防滑板的缺点 影响腓骨长短肌腱踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定总结：骨量正常的患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都可以合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松的患者最好选择防
14、滑板固定踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折后踝的固定后踝的固定腓骨解剖复位后后踝通常自动复位若骨折片小，可以不予处理骨折块较大超过关节面的1/4需要手术固定（汤荣光 等的试验结果表明超过关节面1/4的后踝骨折会显著影响胫距关节的接触面积）正常踝关节接触面积正常踝关节接触面积切除切除1/41/4后踝后关节后踝后关节接触面积接触面积汤荣光,等.后踝骨折以关节负重区影响的实验研究.中华创伤杂志.1999,15:203-205.踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折后踝的固定后踝的固定大的骨折块可以选择从大的骨折块可以选择从前向后的拉力螺钉固定前向后的拉力螺钉固定小的骨折块或经后外侧小的骨折块或经
15、后外侧入路固定腓骨后可以从后入路固定腓骨后可以从后向前以拉力螺钉或防滑钢向前以拉力螺钉或防滑钢板固定后踝板固定后踝踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折下胫腓联合的固定下胫腓联合的固定在外踝和后踝复位固定后再检查下胫腓联合的稳定性若仅为下胫腓韧带的撕脱骨折以螺钉固定即可但若下胫腓前、后韧带均断裂并合并骨间膜的损伤需行下胫腓螺钉固定踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折下胫腓联合的固定下胫腓联合的固定不应使用拉力螺钉避免出现踝穴狭窄术后6-8周完全负重前应取出螺钉踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折内踝的固定内踝的固定根据骨折块的大小决定使用张力带或拉力螺钉固定踝关节骨折分类B型或型或C型骨折
16、型骨折内踝的固定内踝的固定内踝植入螺钉的安全区域：为避免胫后肌腱的损伤螺钉应尽量在内踝的前丘（图中1区）植入John E Fernino,et al.Safe Zone for the Placement of Medial Malleolar Screws.JBJS AM,2007,89:133-138.踝关节骨折分类B型或型或C型骨折型骨折三角韧带撕裂的处理三角韧带撕裂的处理三角韧带的撕裂一般不需特别处理若外踝和后踝固定后踝关节内侧仍有不稳定需修补若三角韧带嵌顿影响距骨复位需修补踝关节骨折分类术后处理术后处理术后需将患足固定在背伸90，防止足下垂畸形的出现抬高患肢减轻水肿术后2-4天，足背伸肌力恢复后可去除固定开始踝关节活动，夜间仍需将踝关节背伸90固定根据骨折愈合情况：术后4-6W部分负重，12W完全负重踝关节骨折分类术后评估术后评估距骨倾斜角的测量：测量图中T和t角，如果两个角度有区别，说明距骨有倾斜踝关节骨折分类术后评估术后评估踝穴宽度的测量：平行于距骨顶的直线与4个骨皮质的交点分别为a、b、c、d。ab-cd即为踝穴宽度，正常为2.06.0mm踝关节骨折分类60踝关节骨折分类
