1、锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征新版新版一、病因与病理锁骨下动脉盗血综合征(subclavian arterysteal syndrome)是锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，见图365，引起同侧椎动脉血流逆行流入锁骨下动脉远端，从而导致椎一基底动脉供血不足所产生的症候群。锁骨下动脉盗血综合征的病因是动脉粥样硬化、动脉炎、动脉畸形(锁骨下动脉发育不全)及动脉受压等，产生锁骨下动脉近心端狭窄或闭塞，而造成锁骨下动脉盗血，椎动脉与锁骨下动脉之间的压力梯度发生颠倒，使同侧椎动脉血流反向流回锁骨下动脉远端。锁骨下动脉盗血综合征新版2锁骨下动脉盗血综合征新版3二、临床表现 主要症状
2、为头晕、发作性昏厥、上肢麻木、无脉，伴有视物不情，双侧上肢血压相差20mmHg(2.6TkPa)以上，或上肢血压测不出，患侧颈部可闻及血管杂音。大多数病人以上肢脉搏减弱或无脉就诊。锁骨下动脉盗血综合征新版4三、超声表现1、二维超声表现于胸骨上窝探测锁骨下动脉，追踪锁骨下动脉起始部有狭窄或闭塞改变。大动脉炎所致锁骨下动脉狭窄者，主动脉分支管壁呈较均匀性增厚，为低回声。动脉硬化所致锁骨下动脉盗血综合征，大、中型动脉有动脉硬化斑块回声。若不具备上述特征，应考虑由先天性畸形或动脉受压所致。锁骨下动脉盗血综合征新版5锁骨下动脉盗血综合征新版6图366为左锁骨下动脉盗血综合征患者，男，48岁，临床表现为左
3、上肢无脉，于胸骨上窝探查左锁骨下动脉二维超声图像，显示主动脉弓(AO)、左颈总动脉(LCCA)及左锁骨下动脉(LSCA)，箭头示锁骨下动脉起始段腔内充满实质性回声。2、彩色多普勒表现 锁骨下动脉轻度狭窄者，椎动脉的彩色血流色彩应与同侧颈总动脉相同，而锁骨下动脉中度狭窄者，椎动脉彩色血流色彩在每个心动周期中出现“红、蓝”交替现象；严重狭窄者，在整个心动周期中椎动脉与颈总动脉血流色彩完全相反。锁骨下动脉盗血综合征新版7锁骨下动脉盗血综合征新版8锁骨下动脉盗血综合征新版9图367为锁骨下动脉盗血综合征患者，左颈总动脉与左椎动脉纵切彩色血流图像，显示左颈总动脉(LCCA)彩色血流呈红色，椎动脉(LVA
4、)血流却呈现蓝色。图368为左颈总动脉与左椎动脉纵切彩色血流图像，设定颈总动脉血流为蓝色，椎动脉血流则与图367相反，呈红色，颈总动脉呈蓝色血流图像。锁骨下动脉盗血综合征新版10锁骨下动脉盗血综合征新版11图369为不完全性左锁骨下动脉起始部闭塞患者，男，47岁，临床表现左上肢脉搏减弱。于胸骨上窝探查，左锁骨卜动脉起始部彩色血流图像，显示左锁骨下动脉(LSCA)起始部血管前上壁增厚，厚度约为3.5mm。彩色血流沿血管后下壁通过，彩色血流变细约为1.5mm，血流色彩明亮，最窄处出现彩色血流色彩倒错。锁骨下动脉盗血综合征新版12锁骨下动脉盗血综合征新版13图370为完全性左锁骨下动脉起始部闭塞患者
5、，同侧椎动脉汇入锁骨卜动脉处椎动脉纵切彩色血流图像，显示左颈总动脉(LCCA)彩色血流呈红色，椎动脉(LVA)却呈现蓝色血流图像，于椎动脉汇入锁骨下动脉(SCA)处的锁骨下动脉腔内，彩色血流呈红蓝各半，互不干扰的旋流图像。锁骨下动脉盗血综合征新版143、脉冲多普勒表现 检测椎动脉血流应在平静状态下进行，在上肢强烈运动后，会使椎动脉反向血流加速，而影响检测结果。不同程度锁骨下动脉近端狭窄的脉冲多普勒表现：锁骨下动脉盗血综合征新版15锁骨下动脉盗血综合征新版16锁骨下动脉盗血综合征新版17锁骨下动脉盗血综合征新版18锁骨下动脉盗血综合征新版19锁骨下动脉盗血综合征新版20锁骨下动脉盗血综合征新版2
6、1(1)轻度狭窄：表现为同侧椎动脉血流频谱于收缩期早期只有短暂反向低速血流，收缩中晚期及舒张期为正向血流，正向血流速度大于反向血流速度，见图371A。同侧肱动脉血流频谱仍有舒张期的反向血流，见图371B。(2)中度狭窄：表现为同侧椎动脉血流频谱于收缩期出现反向血流。舒张期为正向血流频谱，正向血流速度与反向血流速度大致相同，见图372A。同侧肱动脉血流频谱，舒张期反向血流几乎消失，舒张中晚期无明显血流信号，见图372B。(3)严重狭窄或闭塞：表现为同侧椎动脉血流频谱在收缩期与舒张期均呈反向血流频谱，见图373A。同侧肱动脉血流频谱，为单相低速血流频谱，舒张期反向血流消失，出现明显舒张期正向血流，
7、见图373B。锁骨下动脉盗血综合征新版22锁骨下动脉盗血综合征新版23在锁骨下动脉狭窄处血流速度可帮助判定狭窄的程度，狭窄严重者的血流速度可达553cm/s以上，呈湍流频谱，完全闭塞时无血流信号。患侧上肢进行加压、减压试验观察频谱 及彩色血流改变，对该综合征诊断有帮助。加压减压试验方法：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持这个水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱改变。锁骨下动脉盗血综合征新版24患侧上肢动脉加压后，使上肢动脉压力增加至大于椎动脉时，血流方向流向颅内，红色血
8、流增强，正向血流频谱速度加快；减压后，使上肢动脉压力明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，使椎动脉彩色血流蓝色更明亮，或由红变蓝，血流频谱由正向变为反向，或反向血流速度增加。锁骨下动脉起始部严重狭窄或完全性闭塞者，不需做上肢加压试验，椎动脉彩色血流即表现为双期反向血流频谱图，色彩与同侧颈总动脉相反的彩色血流图像。锁骨下动脉盗血综合征新版25锁骨下动脉盗血综合征新版26图374为锁骨下动脉起始部不完全性闭塞血流频谱图，显示血流速度加快达175cm/s，频带增宽，出现舒张期正向血流，其流速为60cm/s，呈单相血流频谱。锁骨下动脉盗血综合征新版27颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉内中膜厚度1
9、.0mm,分叉处1.2mm,管腔后壁较清，在后壁测量。1、二维超声略。2、彩色多普勒显像：颈动脉的彩色多普勒应用有以下几个方面：有效显示颈动脉：在一般情况下，二维声像图能够清晰显示颈动脉管壁和管腔。当颈部较粗，颈动脉位置较深时尤其探查颈内动脉时，二维声像图质量会受到一些影响。如加用彩色多普勒则能有效地显示出内壁轮廓。有效显示斑块：当斑块回声很低时，或低回声斑块位于前壁时，仅依据二维声像图难以做出正确诊断，如果未引起血流动力学障碍(内径减小40)，脉冲多普勒也难以做出相应的诊断；而彩色多普勒能显示相应位置血流“充盈缺损”。锁骨下动脉盗血综合征新版28其计算公式为：面积狭窄率(1一)100 理论上
10、，在颈动脉横切扫查时。由于声束与血流垂直而无法获得多普勒血流信号。为了使所查部位的颈动脉有血流充盈，其扫查断面应为斜切面。因为残余管腔面积和颈动脉管腔面积在斜切面上成比例增加，因此，斜切面测得面积狭窄率与实际情况基本一致。在测定面积狭窄率时，应注意调节好各种参数。包括多普勒增益、壁滤波和量程等。如过大的增益，会出现血流“外溢”，低估面积狭窄率；而过低的增益，使低速血流不能被显示而高估面积狭窄率。彩色多普勒的纵切则可以显示颈动脉硬化斑块累及的范围，为诊断提供更多的信息。也可计算颈动脉内径狭窄率(图10411B)。锁骨下动脉盗血综合征新版30锁骨下动脉盗血综合征新版31锁骨下动脉盗血综合征新版32
11、锁骨下动脉盗血综合征新版333.脉冲多普勒：内径减小40时，血流动力学改变较明显。脉冲多普勒频谱能有效地反映这种特征性改变。即狭窄出口处高速射流；远段血管内频谱异常：收缩期加速度减慢，上升支缓慢；“频窗”消失；频带增宽；呈“静脉化”频谱。但应注意以下几种特殊情况：极重度狭窄，内径减小90时，狭窄处可探不到高速射流，仅探及流速减低频谱。锁骨下动脉盗血综合征新版34动脉狭窄的高速血流是由于狭窄两侧血流的高压力差引起，在外周血管中，由于大多数患者的病变范围广，一条动脉内常有多处狭窄，使偏下游狭窄位置的血流压力差无变化或减小，在这样的情况下，狭窄开口处的血流速度可能正常或降低，而多普勒频谱波形会有一定的改变。当侧支血流补充狭窄远端血供时，导致狭窄远端压力升高，以致于狭窄远端压力差减小，狭窄处峰值流速与狭窄程度不成正比。因此，应尽可能将二维图像、彩色及脉冲多普勒有机地结合起来，为临床提供更准确的信息。颈内动脉狭窄最多见，而且其血流供应脑组织，最具临床意义。目前关于颈内动脉狭窄的研究最多。Hennerici的颈内动脉狭窄多普勒频谱分级诊断标准见表1049。锁骨下动脉盗血综合征新版35锁骨下动脉盗血综合征新版36锁骨下动脉盗血综合征新版37锁骨下动脉盗血综合征新版38锁骨下动脉盗血综合征新版39锁骨下动脉盗血综合征新版40锁骨下动脉盗血综合征新版41锁骨下动脉盗血综合征新版42
