1、事故事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止久停止,可能造成人员伤害、财产损失或环可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。境污染的意外事件。事故的基本特征事故的基本特征因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性性1安全与事故的关系安全与事故的关系安全的极向性安全的极向性避免事故或危害的有限性避免事故或危害的有限性海因里希因果连锁论海因里希因果连锁论（1）遗传及社会环境）遗传及社会环境（2）人的缺点）人的缺点（3）人的不安全行为或物的不安全状态
2、）人的不安全行为或物的不安全状态（4）事故）事故（5）伤害）伤害2常常的的或或不不希希望望的的能能量量释释放放并并转转移移于于人人体体。能能量量转转移移论论事事故故致致因因：（1）接接触触了了超超过过机机体体组组织织抵抵抗抗某某种种形形式式的的过过量量的的能能量量第第一一类类伤伤害害（2）有有机机体体与与周周围围环环境境的的正正常常能能量量交交换换受受到到了了干干扰扰第第二二类类伤伤害害3第第2章章 事故致因理论事故致因理论2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论42.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统系统理论理论系统：同类事物按一定的关系组成的整体。系统：同类事
3、物按一定的关系组成的整体。把人、机、环境作为一个系统把人、机、环境作为一个系统（人机系统）（人机系统）研究人、机、环境之间的相互作用、反馈研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。防事故的途径。52.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论人人机机系系统统62.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统理论着眼研究的问题：系统理论着眼研究的问题：1）机械运行情况和环境状况，是否正常？）机械运行情况和环境状况，是否正常？2）人的心理、生理、知识技术如何，是否正常？）人的心理、生理、知识技术如何，是否
4、正常？3）人对系统中危险信号感知、认识理解和行为响）人对系统中危险信号感知、认识理解和行为响应如何？应如何？4）机械特性与人特性容配否？）机械特性与人特性容配否？5）人响应时间与系统允许是否相容？）人响应时间与系统允许是否相容？72.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统理论特别关注对人的特性的研究，包系统理论特别关注对人的特性的研究，包括：括：1）人对机械、环境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的感觉和觉感觉和觉察察2）人对机械、环境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的认识认识3）人对机械、环境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的理解理解4）人对机械、环
5、境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的采取适当采取适当响应行动的知识响应行动的知识5）面临危险时的）面临危险时的决策决策6）响应行动的速度和准确性响应行动的速度和准确性怎样？怎样？82.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统理论认为系统理论认为：事故的发生来自：事故的发生来自人的行为人的行为与机械特性间的失配与不协调与机械特性间的失配与不协调，是多种因，是多种因素互相作用的结果。素互相作用的结果。系统理论代表性的事故致因模型：系统理论代表性的事故致因模型：瑟利模型瑟利模型安德森模型安德森模型92.4.1 瑟利模型瑟利模型1969年瑟利年瑟利(J.Surry)以人对信息的处
6、以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系理过程为基础描述事故发生的因果关系。并认为，。并认为，人在信息处理过程中出现失人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误误从而导致人的行为失误，进而引发事，进而引发事故。故。这一理论称为这一理论称为瑟利事故模型瑟利事故模型(Surrys accident model)。102.4.1 瑟利模型瑟利模型理论基础理论基础人的信息处理过程人的信息处理过程112.4.1 瑟利模型瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为瑟利把事故的发生过程分为危险出现（危险构成）危险出现（危险构成）和和危险释放（危险输出）危险释放（危险输出）两个阶段，这两个阶段各两个阶段，这
7、两个阶段各自包括一组类似的自包括一组类似的人的信息处理过程，即知觉、认人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程识和行为响应过程。在危险出现阶段，在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。节出现问题，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免
8、释放的危险带来伤害或损害；反之，只要任何可以避免释放的危险带来伤害或损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化为伤害或损害。一个环节出错，危险就会转化为伤害或损害。122.4.1 瑟利模型瑟利模型内容包括：内容包括：危险构成危险输出 无危险无危险 迫近的危险迫近的危险 Y N Y N N N N N Y Y Y Y 对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？感觉感觉 人和环境人和环境 无伤害无伤害 伤寒或损坏伤寒或损坏
9、 对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？Y N Y N Y N Y N Y Y N N 感觉感觉 Y=是是 N=否否 危险危险构成构成 出 现出 现危 险危 险紧 急紧 急时刻时刻 认识认识 行为响应行为响应 认识认识 行为响应行为响应 132.4.1 瑟利模型瑟利模型瑟利模型的瑟利模型的启示启示：为了防止事故，关键在于为了防止事故，关键在于发现和识别危险发现和识别危险。危险的危险的可接受性可接受性问题，正确处理安全与
10、生产问题，正确处理安全与生产的辩证关系的辩证关系为了防止事故，应具备为了防止事故，应具备及时采取避免危险行及时采取避免危险行为的能力为的能力。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计自己避免危险显现的技能。正确估计自己避免危险显现的技能。142.4.1 瑟利模型瑟利模型瑟利模型实际上研究的瑟利模型实际上研究的关系关系是在是在客观已客观已经存在潜在危险经存在潜在危险（存在于机械的运行和（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人与危险之间的环境中）的情况下，人与危险之间的相相互关系、反馈和调整控制的问题互关系、反馈和调整控制的问题。然而。然而，瑟利模型，瑟利模
11、型没有探究何以会产生潜在危没有探究何以会产生潜在危险险，没有涉及机械及其周围环境的运行没有涉及机械及其周围环境的运行过程过程。152.4.2安德森模型安德森模型 该模型是在瑟利模型之上增加了一组问该模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，所涉及的是，危险线索的来源及可题，所涉及的是，危险线索的来源及可察觉性，运行系统内的波动（机械运行察觉性，运行系统内的波动（机械运行过程及环境状况的不稳定性），以及控过程及环境状况的不稳定性），以及控制或减少这些波动使之与人（操作者）制或减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。的行为的波动相一致。162.4.2安德森模型安德森模型17系统理论的指导意义系
12、统理论的指导意义过过正正常常和和异异常常的的调调查查和和分分析析研研究究，才才能能找找出出导导致致事事故故的的根根本本原原因因、危危险险所所在在和和触触发发条条件件，全全面面识识别别危危险险源源。对对事事故故预预防防的的指指导导设设计计的的系系统统必必须须是是可可控控的的、可可靠靠性性的的、稳稳定定的的。合合理理的的功功能能分分配配；安安全全、优优好好的的人人机机界界面面；有有效效的的教教育育培培训训和和演演练练。加加强强监监督督检检查查，保保证证危危险险源源始始终终处处于于掌掌控控之之中中。对对基基础础研研究究的的指指导导系系统统理理论论从从许许多多方方面面为为事事故故的的研研究究指指出出了
13、了方方向向。如如，人人机机工工程程方方面面：人人的的生生理理、心心理理特特性性和和界界限限，对对危危险险的的构构成成、显显现现的的觉觉差差能能力力（感感觉觉器器官官）、认认识识能能力力（分分析析、判判断断、记记忆忆）、行行为为响响应应能能力力、对对环环境境的的适适应应能能力力；还还有有技技术术设设计计方方面面，环环境境条条件件方方面面等等。182.5其他理论其他理论 2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论2.5.2变化失误理论变化失误理论2.5.3两类危险源理论两类危险源理论 192.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论(Accident proneness)1919
14、年，格林伍德（年，格林伍德（M.Greenwood）和）和伍兹（伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下故发生次数资料按如下3种统计分布进行了种统计分布进行了统计检验。统计检验。（1）泊松分布）泊松分布 （2）偏倚分布）偏倚分布 （3）非均等分布）非均等分布研究结果发现，工人中的某些人较其他人研究结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。更容易发生事故。202.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论其他证明其他证明1926年，纽鲍尔德（年，纽鲍尔德（E.M.Newbold）进行了）进行了检验。随后，马勃（检验。随后，马勃（Marbe）跟踪调查了一个
15、）跟踪调查了一个有有3000人的工厂人的工厂 结果发现：第一年没有发生事故的工人在以后几年里结果发现：第一年没有发生事故的工人在以后几年里平均发生平均发生0.30.6次事故，第一年发生一次事故的次事故，第一年发生一次事故的工人在以后几年里平均发生工人在以后几年里平均发生0.861.17次事故，第次事故，第一年发生两次事故的工人在以后几年里平均发生一年发生两次事故的工人在以后几年里平均发生1.041.42次事故。次事故。证明了存在事故频发倾向。证明了存在事故频发倾向。事故频发倾向论认为事故频发倾向论认为事故频发倾向者的存事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因在是工业事故发生的主要原因。21
16、2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向者的性格特征：事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；脾气暴躁；慌慌张张、不沉着；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；喜怒无常、感情多变；理解能力低、判断和思考能力差；理解能力低、判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；极度喜悦和悲伤；厌倦工作、没有耐心；厌倦工作、没有耐心；处理问题轻率、冒失；处理问题轻率、冒失；缺乏自制力。缺乏自制力。222.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)某些人员在某些生产作业条件下
17、容易发生事故的某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。倾向。研究表明，这些人员所发生的事故研究表明，这些人员所发生的事故不仅与个人因素不仅与个人因素有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟练程度有关练程度有关。为此，明兹为此，明兹(A.mintz)和布卢姆和布卢姆(M.L.B)建议用事建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向的修正实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向的修正。事故频发倾向论事故频发倾向论（可在人员选择时参考）（可在人员选择时参考）232.5.2变化失误理
18、论变化失误理论 变化失误理论观点变化失误理论观点约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化，从而导过程中的物的或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。伤亡或财产损失。242.5.2变化失误理论变化失误理论252.5.2变化失误理论变化失误理论变化的种类变
19、化的种类（1）企业外的变化及企业内的变化）企业外的变化及企业内的变化（2）宏观的变化和微观的变化）宏观的变化和微观的变化（3）计划内与计划外的变化）计划内与计划外的变化（4）实际的变化和潜在的或可能的变化）实际的变化和潜在的或可能的变化（5）时间的变化）时间的变化（6）技术上的变化）技术上的变化（7）人员的变化）人员的变化（8）劳动组织的变化）劳动组织的变化（9）操作规程的变化）操作规程的变化 262.5.2变化失误理论变化失误理论案例案例1某化工装置事故发生经过如下：某化工装置事故发生经过如下：变化前变化前装置安全地运转了多年；装置安全地运转了多年；变化变化1用一套更新型的装置取代；用一套更
20、新型的装置取代；变化变化2拆下的旧装置被解体；拆下的旧装置被解体；变化变化3新装置因故未能按预期目标进行生产；新装置因故未能按预期目标进行生产；变化变化4对产品的需求猛增；对产品的需求猛增；变化变化5把旧装置重新投入生产；把旧装置重新投入生产；变化变化6为尽快投产恢复必要的操作控制器；为尽快投产恢复必要的操作控制器；失误失误没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；变化变化7部分冗余的安全控制器没起作用；部分冗余的安全控制器没起作用；变化变化8一装置爆炸，一装置爆炸，6人死亡。人死亡。272.5.2变化失误理论变化失误理论案例2为煤气管路破裂而失火事故
21、：焊接缺陷焊接缺陷 腐蚀腐蚀 没发现没发现 压力上升压力上升 破裂破裂 气体泄漏气体泄漏 火灾事故火灾事故 无法控制无法控制 煤气管路漏气煤气管路漏气 停止工作停止工作 操作者未受训操作者未受训 没按紧急按钮没按紧急按钮 未及时闭气源未及时闭气源 报警延误报警延误 E E C E E C E E E C E C E 282.5.2变化失误理论变化失误理论扰动起源论扰动起源论（P理论）理论）本尼尔（本尼尔（Benner）认为，）认为，事故事故过程包含着过程包含着一组相继发生的一组相继发生的事件事件。所谓。所谓事件事件是指生产是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或活动中某种发生了的事物，一次
22、瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了的或已重大的情况变化，一次已经避免了的或已经导致了另一事件发生的经导致了另一事件发生的偶然事件偶然事件。292.5.2变化失误理论变化失误理论因而，可以把生产活动看做是一组自觉地因而，可以把生产活动看做是一组自觉地或不自觉地指向或不自觉地指向某种预期的或不测的结果某种预期的或不测的结果的相继出现的的相继出现的事件事件，它包含生产系统元素，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事件组成的生产活动是在一种些相继事件组成的生产活动是在一种自动自动调节的动态平衡调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定中进行的，
23、在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。运动中向预期的结果方向发展。302.5.2变化失误理论变化失误理论扰动：扰动：事件的发生一定是某人或某物引起事件的发生一定是某人或某物引起的，如果把的，如果把引起事件引起事件的人或物称为的人或物称为“行为行为者者”，生产系统的外界影响是经常变化的，生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为扰动，扰动将作用于行外界影响的变化为扰动，扰动将作用于行为者为者。事故事故：当行为者：当行为者能够适应不超过其承受能能够适应不超过其承受能力力的的扰动扰动时，生产活动可以动态平衡而不时，生产活动
24、可以动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即，开始一个新的事件过程，即事故过程事故过程。31322.5.3两类危险源理论两类危险源理论 第一类危险源第一类危险源 系统中存在的、可能发生意外释放的系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质能量或危险物质称称作第一类危险源。作第一类危险源。常见的第一类危险源常见的第一类危险源 产生、供给能量的装置、设备；产生、供给能量的装置、设备；使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；使人体或物体具有较高势能的装置
25、、设备、场所；能量载体；能量载体；一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；烈放热反应的化工装置等；一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；场所，如各种压力容器等；危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。3
26、3342.5.3两类危险源理论两类危险源理论第二类危险源第二类危险源在许多因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施在许多因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二称作第二类危险源。类危险源。第二类危险源第二类危险源包括人、物、环境三方面包括人、物、环境三方面的因素的因素:人的因素问题有人的因素问题有“不安全行为不安全行为”（如明显违反安全操（如明显违反安全操作规程的行为）和作规程的行为）和“失误失误”（行为的结
27、果偏离了预定（行为的结果偏离了预定的目标）；的目标）；物的因素问题可概括为物的因素问题可概括为“不安全状态不安全状态”又称又称“隐患隐患”（是指机械设备、物质等明显地不符合安全要求的状（是指机械设备、物质等明显地不符合安全要求的状态，如传动的齿轮没有防护装置、裸露的带电体）和态，如传动的齿轮没有防护装置、裸露的带电体）和“故障故障”又称又称“失效失效”（是指机械设备、零部件等由（是指机械设备、零部件等由于性能低下而不能实现预定功能的现象，如电线绝缘于性能低下而不能实现预定功能的现象，如电线绝缘损坏发生漏电、管路破裂使其中的有毒有害物质泄露损坏发生漏电、管路破裂使其中的有毒有害物质泄露）；）；环
28、境因素问题可概括为环境因素问题可概括为“不良物理环境条件不良物理环境条件”,如不适如不适的温湿度、照明、粉尘、噪声震动、通风等可导致人的温湿度、照明、粉尘、噪声震动、通风等可导致人的失误或物的故障。的失误或物的故障。352.5.3两类危险源理论两类危险源理论两类危险源与事故两类危险源与事故一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。果。第一类险源的存在是事故发生的第一类险源的存在是事故发生的前提前提，没有第，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无所谓事故。另一方面，如果没有第放，也就无所谓事故。另
29、一方面，如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量或危险物质的意外释放。会发生能量或危险物质的意外释放。第二类危第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条必要条件件。362.5.3两类危险源理论两类危险源理论类类危危险险源源在在事事故故时时释释放放出出的的能能量量是是导导致致人人员员伤伤害害或或财财物物损损坏坏的的能能量量主主体体，决决定定事事故故的的严严重重程程度度，第第二二类类危危险险源源的的出出现现的的难难易易决决定定事事故故发发生生的的可可能能性性的的大大小小。在在企企业业的的实实际际事事
30、故故预预防防工工作作中中，第第一一类类危危险险源源客客观观上上已已经经存存在在并并设设计计建建造造时时已已经经采采取取了了必必要要的的控控制制措措施施，因因此此事事故故预预防防工工作作的的重重点点乃乃是是第第二二类类危危险险源源的的控控制制问问题题。（如如系系统统安安全全观观点点的的事事故故因因果果连连锁锁图图）3738两类危险源分析两类危险源分析深洲市深洲市“8.5”特大爆炸火灾事故特大爆炸火灾事故一、事故概况及经过一、事故概况及经过 1993年年8月月5日日13时时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。以
31、下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，爆炸引起大火，l小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月月6日凌晨日凌晨5时，终时，终于扑灭这场大火。这起事故造成于扑灭这场大火。这起事故造成15人死亡，人死亡，200多人受伤，其中多人受
32、伤，其中重伤重伤25人，直接经济损失超过人，直接经济损失超过2.5亿元。亿元。根据调查，爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米根据调查，爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（个仓（27号仓）被彻底摧毁号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深，现场留下两个深7米的大坑，其余的米的大坑，其余的1号仓和号仓和8号仓遭到严重破号仓遭到严重破坏。紧挨清六平仓的存有坏。紧挨清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有吨双氧水的仓库和存有8个大罐、个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、个车皮的液化气、1
33、个加油站个加油站未发生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。未发生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。39两类危险源分析两类危险源分析8月月5日下午日下午13时时10分，分，4号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电话报警，话报警，“119”接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火
34、。当消防车开出后不久，中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久，4号仓内堆放的号仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，分钟内，5个个消防中队的消防中队的11台消防车就到着火点。由于危险品处于持续被加台消
35、防车就到着火点。由于危险品处于持续被加热状态，约热状态，约1小时后，在小时后，在14时时27分，分，5、6、7连体仓发生第二次连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引如黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距离爆炸中心燃了距离爆炸中心250米处的木材堆场的米处的木材堆场的3000立方米木质地板立方米木质地板块、块、300米处米处6个四层楼干货仓，个四层楼干货仓，400至至500米初米初3个山头上的树个山头上的树木。木。40两类危险源
36、分析两类危险源分析东东北北角角首首先先冒冒烟烟、起起火火，然然后后蔓蔓延延成成灾灾。经经追追查查有有关关票票据据，得得知知4号号仓仓东东北北角角存存放放的的是是过过硫硫酸酸铵铵，而而不不是是“过过硫硫酸酸钠钠”。根根据据过过硫硫酸酸铵铵的的特特性性，它它先先起起火火是是可可能能的的。（2）第第二二类类危危险险源源起起火火、爆爆炸炸原原因因：深深圳圳市市公公安安部部门门证证实实未未发发现现人人为为破破坏坏。事事故故当当天天4号号仓仓内内无无叉叉车车作作业业；库库区区禁禁烟烟禁禁火火严严格格；仓仓内内通通风风尚尚好好；电电器器防防爆爆也也未未发发现现问问题题。因因此此，调调查查组组认认为为4号号仓
37、仓内内货货物物自自燃燃、电电火火花花引引燃燃、明明火火引引燃燃和和叉叉车车摩摩擦擦撞撞击击引引燃燃的的可可能能性性很很小小，而而忌忌混混物物品品混混存存接接触触反反应应放放热热引引起起危危险险物物品品燃燃烧烧的的可可能能性性很很大大。因因为为，4号号仓仓内内还还存存有有大大量量硫硫化化碱碱等等物物品品。经经过过实实验验证证明明，过过硫硫酸酸铵铵遇遇硫硫化化碱碱立立即即产产生生激激烈烈反反应应，放放热热。因因此此，4号号仓仓内内强强氧氧化化剂剂和和还还原原剂剂混混存存、接接触触，发发生生激激烈烈氧氧化化还还原原反反应应，形形成成热热积积累累，导导致致起起火火燃燃烧烧。4号号仓仓的的燃燃烧烧，引引
38、燃燃了了库库区区多多种种可可燃燃物物质质，库库区区空空气气温温度度升升高高，使使多多种种化化学学危危险险品品处处于于被被持持续续加加热热状状态态。6号号仓仓内内存存放放的的约约30吨吨有有机机易易燃燃液液体体被被加加热热到到沸沸点点以以上上，快快速速挥挥发发，冲冲破破包包装装和和空空气气、烟烟气气形形成成爆爆炸炸混混合合物物，并并于于14时时27分分发发生生燃燃爆爆。爆爆炸炸释释放放出出巨巨大大能能量量，造造成成瞬瞬时时局局部部高高温温高高热热，出出现现闪闪光光和和火火球球，引引发发该该仓仓内内存存放放的的硝硝酸酸铵铵第第二二次次剧剧烈烈爆爆炸炸。因因此此，专专家家组组认认定定，清清水水河河的
39、的干干杂杂仓仓库库被被违违章章改改作作化化学学危危险险品品仓仓库库及及仓仓内内化化学学危危险险品品存存入入严严重重违违章章是是事事故故的的主主要要原原因因。干干杂杂仓仓库库4号号仓仓内内混混存存的的氧氧化化剂剂与与还还原原剂剂接接触触是是事事故故的的直直接接原原因因。412.6事故预防事故预防 2.6.1事故金字塔事故金字塔2.6.2事故预防的原则事故预防的原则管理原则管理原则技术原则技术原则 422.6.1事故金字塔事故金字塔432.6.1事故金字塔事故金字塔冰山模型冰山模型两个作用442.6.1事故金字塔事故金字塔海因里希法则是根据同类事故的统计资料海因里希法则是根据同类事故的统计资料得到
40、的结果得到的结果,实际上不同种类的事故这个比实际上不同种类的事故这个比例是不相同的。例是不相同的。日本学者青岛贤司的调查表明，日本重日本学者青岛贤司的调查表明，日本重型机械和材料工业的重、轻伤之比为型机械和材料工业的重、轻伤之比为1:8,而轻工业则为而轻工业则为1:32。而同一企业中不同的。而同一企业中不同的生产作业，这个比例也会有所差异。生产作业，这个比例也会有所差异。452.6.2事故预防的原则事故预防的原则 技技术术原原则则 消消除除潜潜在在危危险险原原则则 物物无无害害代代有有害害、工工艺艺安安全全代代危危险险、设设备备先先进进代代落落后后 降降低低潜潜在在危危险险严严重重度度等等的的
41、设设备备原原则则 安安全全电电压压、变变压压器器、缓缓冲冲器器 闭闭锁锁原原则则：双双按按钮钮、门门联联锁锁、限限位位器器 能能量量屏屏蔽蔽原原则则：安安全全罩罩、安安全全网网 距距离离保保护护原原则则：安安全全距距离离、遥遥控控操操作作 个个体体保保护护原原则则 警警告告、禁禁止止信信息息原原则则 462.6.2事故预防的原则事故预防的原则组织管理原则组织管理原则 系统整体性原则系统整体性原则 计划性原则计划性原则 效果性原则效果性原则 党政工团协调安全工作原则党政工团协调安全工作原则 责任制原则责任制原则 47作业题作业题用用3种种事事故故模模型型理理论论进进行行事事故故原原因因分分析析，提提出出预预防防该该类类事事故故发发生生的的安安全全对对策策措措施施。2、自自选选一一国国内内外外事事故故案案例例获获某某一一工工艺艺场场所所，按按照照两两类类危危险险源源理理论论进进行行危危险险源源的的分分类类。3、何何谓谓事事故故法法则则，从从中中得得到到何何种种启启示示？48
