1、出血严重度分类出血严重度分类 分类分类占占TBV比例比例输血原则输血原则少量失血少量失血40%输液，输注全血成分输液，输注全血成分 Whitlock J.Hemorrhage(Haemorrhage)Definition.2014.分类分类占占TBV比例比例输血原则输血原则1类类40%紧急输血、输液和止血紧急输血、输液和止血出血严重度分类出血严重度分类massive transfusion，MT）目前常用的3个定义（成人）：a）24小时内输血量8-10u RBC,即接近或超过总血容量（TBV)b）1小时内急性输血量4u RBC，并持续需要输血支持 c）3小时内超过50%总血容量被血液制品替换
2、儿科患者大量输血定义不同于成人：a）24小时内输血量超过总血容量b）用于持续出血10%TBV/min的输血 c）3小时内超过50%总血容量被血液制品替换 1.创伤出血：全美第4大死因，其中40%死于不可控失血。5-10%创伤急诊患者需要TM。首个24h的MT需求与死亡率相关（60%vs 99%）2.产科出血：产科患者首要死因，也是导致产科患者休克的最常见原因3.重要脏器手术：心脏、肝脏手术或移植等 创伤早期凝血障碍(ETIC,early trauma-induced coagulopathy)fromWikipediaKarim Brohi.J Trauma.2003;54:1127-30 N
3、unez 方案 存在穿透性创伤,动脉收缩压120/min，腹部创伤B超阳性（4个指标中出现2个）关键：维持血容量和动脉血压，保证重要脏器的供氧 既往观点：先输晶体液和胶体液达2L，再根据实验室指标输注血制品，维持Hb10g/dl，Plt 50 109/L，INR1.5 近年提倡：早期使用血浆、血小板和RBC，并减少晶体液的使用（RBC,血浆和血小板*的输注比例 1:1:1)争论争论回顾性研究高血浆和Plt:RBC比例可明显降低MT创伤患者的死亡率（J Trauma 2007;63:805 13；Transfusion 2010;50:701 10）受到生存偏差的影响，证据不足以支持临床在MT时
4、采用1:1:1的RBC:血浆：Plt比例（Crit Care 2011;15:242）前瞻性调查 首个6小时内，RBC:血浆或RBC:Plt比例2:1输注，可减低在院患者死亡率。（JAMA Surg 2013;148:12736）随后的PROPPR临床试验将评估和比较MT患者在RBC:血浆：Plt高比例（1:1:1）和低 比例（2:1:1）输注时的生存预后、并发症和住院天数 大量输血操作规程（Massive transfusion protocols，MTP）制定机构性MTP的重要性：可有效减少器官衰竭和创伤后并发症的发生率，改善患者预后（J Trauma 2009;66:41 8;discu
5、ssion 89）制定、贯彻和持续改进需要不同部门，包括急诊部、外科、输血科、检验科和护理部，之间的充分沟通和合作 MTP的要素1.何时由何人启动MTP?2.通知输血科和检验科MTP的开始和终止3.规定实验室监测项目，如PT、APTT、Fg、血常规、血气、TEG4.血液制品的准备和运输（如预先准备的血液制品输注的组合）5.其他医疗要素（如血液预温器的准备等）预先准备的血液制品输注的组合成人MinervaAnestesiol2011;77:34959；JTrauma2009;66:161624；JTrauma2010;68:1498505；JAmCollSurg2009;209:198205小儿
6、BrJHaematol2013;161:1526；Transfusion2012;52:122836 患者血型未知情况下的紧急MT规则紧急输注O型少浆血和AB型血浆，直至完成血型鉴定美国：AB浆紧缺时，使用A浆不会增加急救创伤需要输浆患者的死亡率和并发症（J Trauma Acute Care Surg2013;74:6974;discussion 74 5）RhD阴性患者紧急MT时输注RhD阳性血D-患者输注D+RBC和浓缩Plt产生抗-D的频率分别是20%和18岁，接受心胸外科手术（包括岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术
7、及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血使用前提使用前提:i.已有凝血象检查结果已有凝血象检查结果(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer)ii.FFP替代治疗补充凝血因子替代治疗补充凝血因子iii.补充冷沉淀，补充冷沉淀，Fb100 mg/dLiv.补充补充PLT，PLT50,000/mm3vi.输注输注pRBCvii.纠酸，纠正低体温纠酸，纠正低体温给药剂量给药剂量:i.90 g/kg(4190 g/kg)，25分钟静脉注射分钟静脉注射ii.如果出血持续如果出血持续100 mL/h，或基于主治医生临床
8、判断，或基于主治医生临床判断，2小时后重复给药一次小时后重复给药一次MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa(rFVIIa)in Cardiothoracic(CT)Surgery Patients产后出血临床处理指南产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会重组活化凝血因子重组活化凝血因子（rFa）是一）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明通路的启动因子，现已证明rFa可可以有效控制严重的危及生命的产后出以有效控制严重的危及生命的产后出血血静脉注射的剂量因个体
9、差异而有所不静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在同，通常是在50100 g/kg之间，之间，每每隔隔2h一次一次，直至达到止血效果。，直至达到止血效果。起效起效时间大约为时间大约为1040 min*Clinicalmanagementguidelinesforobstetriciangynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.*AlecWelsh,etal.Guidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorinmassiveobstetrichaemorrhage.Aust
10、rilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.*AlecWelsh,etal.Guidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞输注浓缩红细胞812
11、 U，出血仍在继续，在考虑行子宫切除术，出血仍在继续，在考虑行子宫切除术前应先用前应先用rFa rFa首次剂量为首次剂量为90 g/kg，35分钟静脉给药分钟静脉给药 如果如果20分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药和纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药90 g/kg 没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用rFa，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗Fg浓缩物（纤维蛋白原浓缩物）研究证明,Fg浓缩物可减
12、少围手术前出血和输血需求。（J Thromb Haemost 2009;7:795802；Br J Anaesth 2009;102:785 92）也有一些前瞻性研究显示，Fg联合PCC使用，可减少创伤患者的输血需求和死亡率。（Crit Care 2010;14:R55；Injury 2013;44:20916）然而，Fg浓缩物尚未被FDA正式批准用于MTAHGPCCFgTXA（氨甲环酸）抗纤溶药物，研究证明可显著减少创伤患者的死亡率，尤其是在创伤1-3小时内。（Lancet2011;377:1096 101,1101.e12；Arch Surg2012;147:1139）在剖腹产和小儿心脏及
13、脊柱侧凸手术的研究中发现，TXA的运用可减少出血。（Int J Gynaecol Obstet2011;115:2201；J Thorac Cardiovasc Surg2012;143:550 7）MTPs实例 外科患者的MTP前言介绍MTP的重要性和制定目的AST制定此规程的职责说明MTPs实例1 成人MT的定义失血情况分类和输血原则指明在轻中度失血是，静注2L胶体液后仍然存在低血压时，极可能需要进行输血申请TM强调制定目的是在大量输血情况下，为临床决策提供指南和依据手术室MTP举例MTPs实例1 通知血库与血库和检验科沟通的具体职责分工血液预温装置的使用如何进行实验室监测和结果传送规定明
14、确详细，注重细节，可操作性强MTPs实例1 MTP的终止此处提倡晶体液优先使用血型未知情况下的紧急输血使用O-的少浆RBC。MT并发症的防治措施规定明确详细，注重细节，可操作性强对操作者的资质和衡量标准的说明保障战创伤伤员急救输血需要一、在急诊科抢救室存放O型红细胞悬液、AB型血浆二、在急救医生的口头医嘱下达后，护理人员直接从贮血冰箱中取O型红细胞悬液给患者输注三、在急救医生的口头医嘱下达后，护理人员直接从低温冰箱中取AB型血浆置血浆融解仪进行血浆融化，血浆完全融化后给患者输注长海医院一、O型血液抗体筛查：阴性二、O型红细胞悬液的抗A、抗B效价测定，且效价小于64红细胞要求一、AB型血浆二、血
15、浆抗体筛查：阴性血浆要求启动前提启动指征适用范围1、战创伤患者抵达急诊科时已出现失血性休克2、战创伤患者抵达急诊科后30分钟内因大血管出血、脏器严重损伤等可能出现失血性休克3、无法采集患者血液样本4、无法确认患者ABO、RhD血型5、不立即输血将危及患者生命的其他因素适用范围伤员的血型首先选择第二选择第三选择OO无无AAO（RBC）无A2（含37活动的抗A1）A2O（RBC）无BBO（RBC）无ABABA或B（RBC）*O（RBC）A2B（含37活动的抗A1）A2BA或B（RBC）*O（RBC）Oh（孟买型）Oh无无表13-6-1输注全血或红细胞ABO血型的选择注：*可以在两者中任选一种，但对
16、一具体伤员，只能用二者之一，不得交替使用。伤员的血型首先选择第二选择第三选择OOABA或B*AAAB无A2A2AB无BBAB无ABAB无无A2BA2BAB无Oh（孟买型）OhAB无表13-6-2输注血浆或冷沉淀ABO血型的选择注：*可以在两者中任选一种，但对一具体伤员，只能用二者之一，不得交替使用。一、短期风险：急性溶血二、长期风险：1、抗-D抗体所致的不孕症、输血困难2、其他血型抗体所致的风险与常规输血相同 特殊风 险一、尽最快速度进行血型鉴定（ABO、RhD）二、尽最快速度进行交叉配血三、尽最快速度进行提供血型相同、交叉配血相容血液后续措施实施后的（病人危急处理后）手续1、紧急救治配合型输
17、血审批手续2、紧急配合型输血治疗知情同意书3、输血治疗知情同意书4、常规用血审批手续5、输血申请手续6、输血病程记录（配合型输血适应证、常规输血病程）补办事宜紧急配合型输血治疗知情同意书1、患者信息2、采用紧急配合型输血的原因（指征）3、确认排除（剔除条件）4、使用O型红细胞悬液、AB型血浆进行抢救4、可能的风险5、患者（家属）意见：医患签名、时间（注：在实施前患者签署的可行性：极小）知情同意ABO血型不合的血小板输注临床医生需要在临床医生需要在风险风险和和止血紧迫性止血紧迫性之间，之间，进行权衡进行权衡 ABO非同型血小板输注，必须是病情紧急，无同型血小板可用 输注前，医生对病人进行风险告知
18、 病人家属必须签署知情同意书 加拿大和美国的输血标准：允许当ABO相合血小板供不应求时，输注ABO不合血小板 英国血液学标准委员会颁布的血小板输血指南建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO血型不同的血小板；将O型血小板用于其他血型患者时，应作抗体检测，并确定不含有高效价的抗-A和抗-BBrJHaematol,2003,122(1):10-23.输注后1h，CCI7.5为输注有效。或输注后24h，CCI4.5为输注有效。*血小板计数纠正增加指数（CCI）=绝对增加数体表面积（m2）/输入血小板总数 若一味坚持同型输注原则，反而可能延误治疗时机，甚至导致患者死亡 当没有ABO同型血小板可
19、用时，只要本着两害相权取其轻的原则，在潜在风险与止血紧迫性之间进行权衡，不难做出正确选择 即使输注后血小板计数不增高，仍可取得临床止血效果RepeatABO-incompatibleplatelettransfusionsleadingtohaemolytictransfusionreaction.TransfusionMedicine,2006,16,375379.对于以挽救生命为首要原则的急性血小板减少所导致出血的患者，血小板ABO不相容不应成为拒绝输注的理由MT中实验室监测 传统凝血指标：局限性 血钾，血钙 动脉血气 TEG/ROTEM的应用 TEG/ROTEM在MT中的运用对MT患者，
20、血栓弹力图可以较好的评估患者凝血状态（Br J Haematol 2011;155:537 48）TEG/ROTEM在MT中的运用其参数可提供对患者凝血过程的个体化定量测定结果，以便更及时准确的指导血制品的使用 导致TM患者并发症的原因常常是最初的创伤及大出血和低血压本身造成的组织和器官损伤，而非输血本身。高危人群：儿科患者，心肝肾疾病患者，老年患者 大量输血的并发症p 稀释性凝血障碍p 酸中毒p 低钙血症p 高钾血症p 低体温p 其他*输血反应不在这里列入稀释性凝血障碍：血浆在保存过程中凝血因子活性，尤其是FV和VIII活性持续降低。红细胞制品缺乏凝血因子和有功能的血小板。MT可造成凝血因子
21、和血小板的减少和稀释防治：a）Fg和凝血因子减少：PT或INR延长，按15ml/kg输注FFP。若APTT也延长，除FFP外同时使用FVIII/Fg制品或10-15U 冷沉淀 防治：b）血小板减少：不主张接受MT的患者预防性输注血小板下列情况应该输注血小板：有微血管出血症状 BPC50109/L BPC20109/L情况下，即使没有临床症状也应考虑输注 酸中毒：血液保存过程中，红细胞代谢产生的酸性物质导致其pH发生轻微但有意义的下降。然而，当接受MT的患者出现酸中毒时，原因更可能是未对低血容量进行充分治疗，而非输血的作用防治：通常人体可迅速中和输血造成的酸负荷，无需根据输血单位数常规使用碳酸盐
22、或其他碱性物质。但应进行血气监测，积极治疗原发病，恢复有效循环血量,改善组织血液灌流状况 低钙血症：由枸橼酸盐中毒引起，是个少见的问题，但在MT全血时最容易发生。当低钙血症与酸中毒和低体温一起发生时，可导致心排出量减少，心率加快和心律不齐防治：输血后枸橼酸盐通常会被迅速代谢为碳酸盐，无需特别处理。不主张常规性预防性使用钙盐，但应监测离子钙浓度，必要时给予纠正 类似的并发症还有低镁血症 高钾血症：血液保存科造成细胞外钾的轻微增高，保存时间越长，增高越多。这种增高一般仅对新生儿MT或换血有临床意义防治：使用保存期7天内的新鲜血 低体温：迅速输注低温的血液或液体可导致患者体温大幅下降，损害机体对低血
23、容量的正常代偿反应，增加手术失血和伤口感染率等。新生儿和儿童更易丢失热量防治：准备加温和保温装置。如用毛毯敷盖，加温褥垫、湿化麻醉气体等方式处理患者；使用专用加温箱处理血液或液体。其他：近年有研究发现血液保存时间与患者预后可能存在关联性，是否大量输注库存时间较长的RBCs会增加死亡率？还有待进一步研究。Transfusion of older stored blood and risk of death:a meta-analysis.Transfusion 2012;52:118495 Cohen B,Matot I.Aged erythrocytesa fine wine or sour grapes?Br J Anaesth 2013;111(Suppl.1):i62i70 Thank You！
