1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病1概述 为妊娠与高血压并存的一组基本，严重威胁母婴健康；基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血；主要临产表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐；基本治疗原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。2分类分类 妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理情况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。（一）妊娠期高血压（二）子痫前期 （三）子痫（四）慢性高血压并发子痫前期（五）慢性高血压合并妊娠3妊娠期高血压疾病高危因素妊娠期高血压疾病高危因素 1、年龄40岁；2、初
2、次产检BMI(体重公斤/身高米数的平方)35kg/m2（正常 18.5-23.9kg/m2）；3、子痫前期的家族史（母亲、姐妹）；4、既往史（子痫前期病史，早发、重度）；5、内科病（高血压、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫病）；6、多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年、孕早期血压130/80mmHg。4病因一、子宫螺旋动脉重铸不足；二、炎症免疫过度激活；三、血管内皮细胞受损；四、遗传因素；五、营养缺乏；六、胰岛素抵抗：与发病密切相关。5一、妊娠期高血压 妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或
3、血小板减少。收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg为重度妊娠期高血压。6二、子痫前期（一）子痫前期轻度（一）子痫前期轻度妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，伴尿蛋白0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。7二、子痫前期（二）（二）子痫前期重度子痫前期重度 血压和尿蛋白持续升高：发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为出现下述任一不良情况可诊断为重重度子痫前期：度子痫前期：（1）血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；（2）尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白+；（3）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；（4）持续
4、性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；（5）肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；（6）肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml、或每小时尿量106umol/L；（7）低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；（8）血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或LDH水平升高；（9）心功能衰竭、肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少；（11）早发型即妊娠34周以前发病。8三、子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前科有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例，通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。子痫抽搐进展迅速
5、，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。9四、慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血液进一步升高或出现血小板减少2分钟）可用于预防子痫发作。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过 100mg。2.冬眠药物：冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。冬眠合剂由哌替
6、100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/3或1/2量肌肉注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，现仅用于硫酸镁效果治疗不佳者。3.苯巴比妥钠：苯巴比妥钠：具有较强的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，用于子痫发作时0.1g肌肉注射，预防子痫发作时30mg 口服，3次/日。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时宜慎用。33（六）有指征者利尿剂治疗：（六）有指征者利尿剂治疗：子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋 塞
7、米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在 心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能有损害的患者。严重低蛋白 血症有腹腔积液者应补充白蛋白后在应用利尿剂效果较好。34（七）促胎肺成熟（七）促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩这均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。35（八）分娩时机和方式：（八）分娩时机和方式：子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或有病情持续进时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。（2）重度子痫前期患者：妊娠26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26-28周根据母胎情况及
8、当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊 娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。36（八）分娩时机和方式：（八）分娩时机和方式：2.终止妊娠的方式：妊娠高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；监测血压并持续降压治疗，应将血压控制在160/1
9、10mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。37（八）分娩时机和方式：（八）分娩时机和方式：4.早发型重度子痫期待治疗：早发型：妊娠34周之前发病者；晚发型：妊娠34周之后发病者。早发型重度子痫期待治疗的指征：孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考 虑延长孕周；孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5分钟），继之用 以2-3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效静脉药物，控制抽搐；20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。40（九）子痫处理：（九）子痫处理：3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160mm
10、Hg，舒张压110mmHg时要积极降压预防心脑血管并 发症。4.纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠 纠正酸中毒。5.适时终止妊娠：一般抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好 者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。41（十）产后处理（产后（十）产后处理（产后6 6周内）周内）重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3-6日是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。42
