1、AFR发病机制示意图发病机制示意图循环血量减少肾血流量减少肾缺血肾缺血再灌注损伤肾小球滤过率降低入球动脉阻力 增高肾中毒肾中毒肾小管损伤肾小管堵塞 ARF1抗生素抗生素重金属重金属化疗药化疗药有机溶剂有机溶剂生物类毒素生物类毒素2局部血液循环障碍局部血液循环障碍,南方医科大学南方医科大学病理学系病理学系 杨磊杨磊(博士博士,副教授副教授)某战士下肢骨折，石膏固定卧床某战士下肢骨折，石膏固定卧床3个月，个月，X光显示光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，但骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经
2、抢救无效死亡。应声倒下，经抢救无效死亡。病人发生了什么情况？是如何发生的？死亡原因病人发生了什么情况？是如何发生的？死亡原因是什么？是什么？肺动脉肺动脉31.栓塞的概念(definition)1 1栓塞栓塞,循环血液中出现不溶于循环血液中出现不溶于血的异常物质血的异常物质,随血流运行阻随血流运行阻塞血管的现象。塞血管的现象。2 2栓子栓子,阻塞血管的异常物质称阻塞血管的异常物质称为栓子。为栓子。42.栓子运行途径(Paths)1.右心右心,体静脉系统体静脉系统 肺动脉及分支肺动脉及分支 2.左心左心,主动脉系统主动脉系统 全身动脉分支全身动脉分支3.门静脉系统栓子门静脉系统栓子 肝内门肝内门V
3、分支分支52.2.栓子的运行途径(Paths)(Paths)4.交叉性栓塞交叉性栓塞(crossed)房间隔房间隔/室间隔缺损室间隔缺损栓子由压力高向另侧心腔栓子由压力高向另侧心腔5.逆向性栓塞逆向性栓塞(converse)下腔下腔V 胸腹压力胸腹压力 下腔下腔V小支（肝、肾）小支（肝、肾）6血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)a.a.肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)右心或全身右心或全身V V系统（门系统（门V V除外）除外）95%95%来自下肢深部来自下肢深部V(V(腘、股、髂腘、股、髂V V）胸闷气促胸闷气促,胸痛咯血胸痛咯血,猝死猝死b.b
4、.体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism)左心瓣膜赘生物左心瓣膜赘生物,附壁血栓附壁血栓,动脉瘤动脉瘤 80%80%来自左心来自左心(感染性心内膜炎感染性心内膜炎,心梗心梗)脑、肾、脾、下肢栓塞常见脑、肾、脾、下肢栓塞常见7a.a.肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism)少数小栓子栓塞少数小栓子栓塞于于肺动脉小分支肺动脉小分支不引起严重后果不引起严重后果肺已有严重淤血肺已有严重淤血肺组织坏死肺组织坏死-梗死梗死栓子大，栓塞于肺栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支动脉主干或大分支栓子小但很多栓子小但很多,肺肺A A分支广泛栓塞分支广泛栓塞突发气促突发气促
5、,发绀发绀休克休克,猝死猝死肺肺A与支气管与支气管A双重血供双重血供8肺动脉肺动脉1主干栓塞主干栓塞肺循环机械性阻塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高肺动脉内压过高急性右心衰竭急性右心衰竭左心室流入血量左心室流入血量显著减少显著减少冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血猝死猝死?9肺肺A分支广泛多数小栓塞分支广泛多数小栓塞(75%)血小板释放大量血小板释放大量5-羟色胺羟色胺,TXA2肺肺A广泛痉挛收缩广泛痉挛收缩急性右心衰竭急性右心衰竭栓子刺激迷走神经栓子刺激迷走神经冠状动脉和支气管冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛动脉反射性痉挛急性左心衰竭急性左心衰竭 窒息窒息猝死猝死10肺动脉栓塞肺动
6、脉栓塞(pulmonary embolism)11肺肺A栓塞栓塞混合血栓混合血栓(mixed thrombus)12肺出血性梗死肺出血性梗死(infarction)13b.体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism)栓塞的动脉分支较小栓塞的动脉分支较小,或或有足够的侧支循环有足够的侧支循环,无严无严重后果重后果(肝，上肢肝，上肢)栓塞的动脉分支较大栓塞的动脉分支较大,或或缺乏侧支循环缺乏侧支循环,组织器官组织器官缺血性坏死缺血性坏死(脑脑,肾肾,脾脾)14(2)气体栓塞(gas embolism)概念概念 大量空气迅速进入血循环或溶解在血液大量空气迅速进入血循环或溶解在血
7、液 中气体迅速游离形成气泡中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象阻塞血管的现象 分类分类 空气栓塞试验空气栓塞试验空气栓塞空气栓塞(air embolism)减压病减压病(decompression sickness)15急性右心衰急性右心衰,呼吸困难呼吸困难,发绀发绀 (100ml);(100ml);猝死猝死(300ml)(300ml)a.a.空气栓塞空气栓塞(air embolism)颈部或胸部手术颈部或胸部手术,创伤创伤正压输液正压输液,人工气胸人工气胸/腹腹分娩分娩,流产流产(破裂静脉窦破裂静脉窦)进入右心进入右心,形成大量形成大量气血泡气血泡,阻碍右心泵阻碍右心泵血及静脉血回流血及静
8、脉血回流肺小动脉气体栓塞肺小动脉气体栓塞激活血小板，引起激活血小板，引起 DICDIC空气栓塞后果取空气栓塞后果取决于气体进入的决于气体进入的速度和气体量！速度和气体量！16沉箱作业沉箱作业,潜水潜水,高气压环境高气压环境 迅速上升，迅速上升，气压减低气压减低 氮气游离氮气游离 形成无数小气泡形成无数小气泡 融为大气泡融为大气泡 皮下气肿皮下气肿,关节肌肉痛关节肌肉痛,腹痛腹痛,股骨头股骨头(胫骨胫骨,髂骨髂骨)无菌性坏死无菌性坏死,猝死猝死减压病减压病(Decompression sickness)沉箱沉箱病病(Caisson disease)潜水员病潜水员病(Divers disease)
9、氮气栓塞氮气栓塞(Nitrogen gas embolism)17v肺血管空气栓塞肺血管空气栓塞(air embolism)18(3)羊水栓塞（amniotic fluid embolism）分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环,形成形成羊水栓塞。死亡率羊水栓塞。死亡率85%,发生率发生率1/50000过敏性休克过敏性休克羊水含血管活性物质羊水含血管活性物质,反射性痉挛反射性痉挛DIC(DIC(促凝血物质促凝血物质)呼吸困难呼吸困难,发绀发绀,休克休克,抽搐抽搐,昏迷昏迷,死亡死亡19肺血管
10、内有肺血管内有:1角化上皮、角化上皮、2胎毛、胎粪、粘液胎毛、胎粪、粘液amniotic fluid embolism20(4)脂肪栓塞(fat embolism)长骨骨折长骨骨折 严重脂肪组织挫伤严重脂肪组织挫伤 脂肪肝挤压伤脂肪肝挤压伤 高脂血症血脂游离高脂血症血脂游离肺水肿肺水肿,肺出血肺出血,急急性右心衰竭性右心衰竭,猝死猝死阻塞微血管阻塞微血管释放脂肪酸释放脂肪酸内皮损伤内皮损伤 20m,9g 20m淤斑皮疹淤斑皮疹,脑水肿脑水肿,点状出血点状出血,脑梗死脑梗死21脂肪栓塞脂肪栓塞 fat embolism(锇酸染色锇酸染色)22(5)其它栓塞肿瘤细胞栓塞肿瘤细胞栓塞 (tumor
11、cell embolism)寄生虫及虫卵栓塞寄生虫及虫卵栓塞 (parasite embolism)细菌栓子栓塞细菌栓子栓塞 (bacterial embolism)乳化碘油化疗药乳化碘油化疗药 栓塞栓塞癌坏死癌坏死23第五节第五节 梗死梗死(Infarction).器官和局部组织由于血管阻塞、血流器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止导致停止导致缺氧缺氧而发生的坏死，称为而发生的坏死，称为梗死梗死.动脉阻塞动脉阻塞-缺血缺血/静脉阻塞静脉阻塞-淤血淤血-缺氧缺氧242.梗死的原因(causes)血栓形成血栓形成(thrombosis)动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎
12、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 动脉栓塞动脉栓塞(embolism)动脉痉挛动脉痉挛(artery spasm)血管受压闭塞血管受压闭塞(vessel pressed)253.梗死形成的条件梗死形成的条件(condition)1.供血血管类型供血血管类型 双重血供双重血供(肺、肝肺、肝)/侧支丰富侧支丰富(上肢上肢)终末血供（肾、脾）终末血供（肾、脾）2.血流阻断发生的速度血流阻断发生的速度 急速急速侧支循环不足侧支循环不足3.组织对缺血、缺氧耐受性组织对缺血、缺氧耐受性 脑脑(3-4)，心肌，心肌(20-30)，骨骼肌，骨骼肌(2h)4.血含氧量血含氧量:心衰心衰,肺衰肺衰,休克休克,
13、重度贫血重度贫血 血管阻塞程度血管阻塞程度+侧支循环代偿程度侧支循环代偿程度 264.梗死的类型梗死的类型(Types)(1)(1)贫血性梗死贫血性梗死 （anemic infarct）(white infarct)(2)(2)出血性梗死出血性梗死 (hemorrhagic infarct)红色梗死红色梗死(red infarct)含血多含血多septic infarct)含菌栓子含菌栓子 27(1)贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)组织致密实质器官组织致密实质器官(心、肾、脾心、肾、脾)侧支循环血管少侧支循环血管少s局部单纯缺血局部单纯缺血 凝固性坏死凝固性坏死 s侧支反射
14、痉挛侧支反射痉挛 进入坏死区血很少进入坏死区血很少s颜色苍白颜色苍白,质实质实,呈锥形呈锥形/不规则形不规则形,凝固或凝固或液化坏死液化坏死,周边充血出血带周边充血出血带28贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)脾梗死脾梗死:灰白、干燥、质实、边界清，锥体灰白、干燥、质实、边界清，锥体状状29梗死梗死(infarction of kidney):锥体形锥体形 30肾梗死肾梗死:组织轮廓尚存组织轮廓尚存(Tissue contour is present)31心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction):地图形地图形32心肌梗死心肌梗死(myocardial in
15、farction):地图形地图形33心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction):组织轮廓尚存组织轮廓尚存34(2)出血性梗死出血性梗死(hemorrhagic infarct)血流中断血流中断严重静脉淤血严重静脉淤血组织疏松器官组织疏松器官(肺肺,肠肠)双重血供双重血供/侧支循环丰富侧支循环丰富淤血基础上坏死淤血基础上坏死/坏死后血液再灌注坏死后血液再灌注弥漫出血弥漫出血暗红色暗红色,湿润湿润,肿胀肿胀,红色梗死红色梗死35肺出血性梗死肺出血性梗死(pulmonary infarction)36肺出血性梗死肺出血性梗死(pulmonary infarction)37大体大体
16、:切面呈楔形，切面呈楔形，暗红色，质较实。暗红色，质较实。镜下镜下:肺泡壁结构肺泡壁结构不清，充满红细胞，不清，充满红细胞，周边肺组织弥漫淤周边肺组织弥漫淤血水肿。血水肿。肺出血性梗死肺出血性梗死(pulmonary infarction)38梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织有弥漫淤血水肿有弥漫淤血水肿pulmonary hemorrhagic infarction39肠出血性梗死.原因原因:肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞/静脉血静脉血栓形成肠套叠栓形成肠套叠,肠扭转肠扭转,嵌顿疝嵌顿疝 后果后果:致命性急腹症致命性急腹症 淤血淤血,水肿水
17、肿,渗出渗出,肠痉挛肠痉挛,逆蠕动逆蠕动 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 肠壁坏死肠壁坏死,坏疽坏疽 穿孔穿孔,弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎,休克休克,死亡死亡40 弓形吻合,侧支丰富;累及主干,难以幸免41 肠出血性梗死肠出血性梗死:节段性节段性,紫红色紫红色,肠腔暗红色液体肠腔暗红色液体intestinal hemorrhagic infarction42肠壁各层组织坏死及弥漫性出血肠壁各层组织坏死及弥漫性出血 intestinal hemorrhagic infarction43(3)败血性梗死(septic infarct)败血性梗死,444.梗死对机体的影响梗死对机体的影响(effects)肾
18、梗死肾梗死腰痛腰痛,血尿血尿 肺梗死肺梗死胸痛胸痛,咳嗽咳嗽,咯血咯血,发热发热,WBC 肠梗死肠梗死腹痛腹痛,呕吐呕吐,肠梗阻肠梗阻,腹膜炎腹膜炎,坏疽坏疽 脑梗死脑梗死定位症状定位症状,死亡死亡 心肌梗死心肌梗死心功能不全心功能不全,死亡死亡 四肢四肢坏疽坏疽,截肢截肢 败血性梗死败血性梗死 脓肿脓肿,败血症败血症455.梗死的结局梗死的结局(outcomes)机化机化(organization)包裹包裹(encapsulation)钙化钙化(calcification)液化液化(liquefaction)46水肿(edema)下肢水下肢水肿肿(edema)47水水 肿肿(edema)v概
19、念概念:组织间隙或体腔内过量的体液潴留组织间隙或体腔内过量的体液潴留v分类分类:组织水肿组织水肿:皮下水肿皮下水肿,肺水肿肺水肿,脑水肿脑水肿 积水积水:胸腔积水胸腔积水,心包积水心包积水,腹水腹水病变病变:大体大体 体积增大、颜色苍白体积增大、颜色苍白 镜下镜下 细胞和结缔组织之间有粉染的水肿液细胞和结缔组织之间有粉染的水肿液48 组织水肿组织水肿 肺水肿肺水肿49栓塞栓塞梗死梗死水肿水肿 概念概念 途径途径 类型类型s血栓栓塞血栓栓塞s气体栓塞气体栓塞s羊水栓塞羊水栓塞s脂肪栓塞脂肪栓塞s原因原因s条件条件s类型类型s影响影响s结局结局s贫血性梗死贫血性梗死s出血性梗死出血性梗死s败血性梗
20、死败血性梗死50下肢静脉血栓形成1.1.病人发生了什么情况？病人发生了什么情况？2.2.是如何发生的？是如何发生的？3.3.死亡原因是什么？死亡原因是什么？血血 栓栓 thrombus51肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism)栓栓 子子EmbolusResults of autopsy52Case Analysis长期卧床长期卧床,血流缓慢血流缓慢静脉受压静脉受压,缺氧缺氧,内皮损伤内皮损伤创伤后血液高凝状态创伤后血液高凝状态下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成起床活动后起床活动后,血栓脱落血栓脱落53肺动脉主干栓塞肺动脉主干栓塞肺循环机械性阻塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高
21、肺动脉内压过高急性右心衰竭急性右心衰竭猝死猝死左心室流入血量左心室流入血量显著减少显著减少冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血541.下肢静脉来源的栓子，常首先导致下肢静脉来源的栓子，常首先导致肺动脉栓塞肺动脉栓塞.A 下肢坏疽下肢坏疽 B 脑栓塞脑栓塞 C 心肌梗塞心肌梗塞 D 肺静脉栓塞肺静脉栓塞 E 肺动脉栓塞肺动脉栓塞552.交叉性栓塞见于交叉性栓塞见于A 静脉血栓直接静脉血栓直接经心隔膜缺损所致大循环动脉栓塞经心隔膜缺损所致大循环动脉栓塞B 动脉血栓形成并脱落动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落门脉的血栓子脱落D Willis环的栓塞环的栓塞 E 逆行性栓塞逆行性栓塞563.减压病属于减压病属于 A 脂肪栓塞脂肪栓塞 B 血栓栓塞血栓栓塞 C 氮气栓塞氮气栓塞 D 羊水栓塞羊水栓塞 E 虫卵栓塞虫卵栓塞57
