1、几个与影像相关的骨科问题几个与影像相关的骨科问题重庆医科大学附属第一医院骨科重庆医科大学附属第一医院骨科安安 洪洪1骨科医师的自我检讨骨科医师的自我检讨 不规范的影像检查申请单不规范的影像检查申请单 80%!2 关节不稳关节不稳 不稳不稳 (半脱位半脱位)脱位脱位3关节不稳关节不稳 1.先天性或发育性因素先天性或发育性因素 2.麻痹性因素麻痹性因素 3.外伤性因素外伤性因素 4.局部炎症局部炎症 5.特发性松动症特发性松动症 6.精神因素（肩关节）精神因素（肩关节）4肩关节肩关节 1.患臂上举位的前后位X线片若有肱骨头移位现象则说明有侧方不稳定存在。2.向下牵引患臂时，肱骨头有明显下移现象，则
2、为肩关节下方不稳定的X线表现。3.轴位X线片有助于发现肩盂形成不良或后下缘缺损，并了解肱骨头与肩盂的关系(肱骨头中心点有否偏离肩盂中心轴线)5踝关节踝关节 踝穴是由内、外、后踝，内、外侧踝穴是由内、外、后踝，内、外侧韧带，下胫腓韧带组成一个完整的环。韧带，下胫腓韧带组成一个完整的环。X线片或线片或MRI显示踝显示踝 环两处损伤环两处损伤：距骨无移位者可诊断为隐性不稳定；距骨无移位者可诊断为隐性不稳定；距骨位置异常，跟距关距骨位置异常，跟距关 节对应关系改节对应关系改变，则可诊断为显性不稳。变，则可诊断为显性不稳。6踝关节应力内翻位摄片踝关节应力内翻位摄片 屈髋、屈膝屈髋、屈膝90，踝跖屈，踝跖
3、屈30且且内翻，摄正位片。正常距骨与内、外内翻，摄正位片。正常距骨与内、外踝距离相等，或外略宽于内。胫骨关踝距离相等，或外略宽于内。胫骨关节面横线与距骨上关节面横线相交角节面横线与距骨上关节面横线相交角（距骨斜角距骨斜角）与健侧比较大于）与健侧比较大于3可诊可诊断不稳。断不稳。7颈椎不稳颈椎不稳 对常规侧位、过伸及过屈动力位侧位对常规侧位、过伸及过屈动力位侧位片加以测量：片加以测量：同一活动节段椎体的同一活动节段椎体的位移距离位移距离绝对值大于绝对值大于3mm 为颈椎不稳定节段为颈椎不稳定节段。8寰齿间距寰齿间距 Atlantoodontoid interval 侧位片可见寰椎前弓后缘与侧位片
4、可见寰椎前弓后缘与齿状突相对应点的距离，正常成人齿状突相对应点的距离，正常成人和儿童分别为和儿童分别为3mm和和4mm；如成人寰齿距为如成人寰齿距为3mm5mm之间，提示有横韧带部份撕裂之间，提示有横韧带部份撕裂,不稳不稳 ATLAS9 骶髂关节慢性不稳骶髂关节慢性不稳 骨盆片显示双侧髂嵴不等高，髂嵴与第骨盆片显示双侧髂嵴不等高，髂嵴与第五腰椎横突间距不对称，双侧股骨小转子与五腰椎横突间距不对称，双侧股骨小转子与坐骨支间距不等坐骨支间距不等 部分病人在部分病人在侧斜卧位摄片侧斜卧位摄片可发现骶髂可发现骶髂关节面相对位置发生改变。关节面相对位置发生改变。10腕关节不稳腕关节不稳 45 60015
5、 15 正常正常 异常异常11腕关节不稳腕关节不稳 舟月间隙增宽及（舟状骨）舟月间隙增宽及（舟状骨）“戒环征戒环征”12 反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良 Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD)13 1994年被年被国际疼痛研究学会国际疼痛研究学会 (International Association for the Study of Pain IASP)统一命名为：统一命名为：复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征 Complex Regional Pain Syndrome CRPS14 CRPS的分型的分型 型型 CRPS （反射性交感神经营养
6、不良症反射性交感神经营养不良症RSD）型型 CRPS （灼性神经痛（灼性神经痛,Causalgia）15反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良(RSD)指因指因局部损伤局部损伤引起的一种慢性神引起的一种慢性神经病理性疼痛，伴随有自主神经功经病理性疼痛，伴随有自主神经功能紊乱、运动功能低下、组织营养能紊乱、运动功能低下、组织营养异常等症状的临床综合征异常等症状的临床综合征16诊断标准诊断标准1.1.有外伤、手术、脑、脊髓和外周神有外伤、手术、脑、脊髓和外周神 经伤病史经伤病史;2.2.持续的自发的疼痛与有害刺激不成持续的自发的疼痛与有害刺激不成比例；比例；17诊断标准诊断标准 3.3.必须
7、具备下列四项临床表现中的三项必须具备下列四项临床表现中的三项 a.a.感觉：剧痛和痛觉过敏感觉：剧痛和痛觉过敏 （sharp painsharp pain and/orand/or hyperesthesia hyperesthesia）；）；b.b.血管运动血管运动(vasomotor)(vasomotor)：皮肤温度或颜色：皮肤温度或颜色的改变或不对称；的改变或不对称；c.c.出汗异常或水肿（出汗异常或水肿（sudomotor/edemasudomotor/edema）；）；d.d.运动：肢体或关节运动范围减少，常有运动：肢体或关节运动范围减少，常有皮肤，毛发，指甲的萎缩。皮肤，毛发，指甲
8、的萎缩。18诊断标准诊断标准 4.没有其它诊断更好地解释病人的临床表没有其它诊断更好地解释病人的临床表 现现。5 5.影像学检查：影像学检查：(1)X(1)X 线平片：线平片：斑片状骨质疏松斑片状骨质疏松和软组和软组织水肿织水肿 (2)ECT (2)ECT：在血流像、血池像和骨像中：在血流像、血池像和骨像中均可见异常浓聚。其敏感性为均可见异常浓聚。其敏感性为 60%60%，特异性为，特异性为80%80%。适于早期可疑或适于早期可疑或X X线片阴性者线片阴性者 1920212223治治 疗疗 但到目前为止，几乎所有的治但到目前为止，几乎所有的治 疗都是经验性的，还没有一种治疗都是经验性的，还没有
9、一种治 疗方式被证明能完全有效地治疗疗方式被证明能完全有效地治疗 RSD RSD24 “肩周炎肩周炎”一个不准确的概念一个不准确的概念 (duplay 在在1872年年所提出所提出)25病理特点病理特点 关节囊慢性纤维化关节囊慢性纤维化成纤维细胞成纤维细胞、成肌、成肌 细胞细胞 I型和型和型胶原型胶原 关节囊关节囊增厚增厚 +滑膜滑膜充血、水肿充血、水肿增生增生 关节囊腔狭窄关节囊腔狭窄 ！26显示显示 患患肩关肩关节囊厚节囊厚5.2 健健侧关侧关节囊厚节囊厚2.9 Emig(1995)关节囊关节囊厚度厚度 对对诊断本病诊断本病的的特异性特异性为为27肩关节腔造影肩关节腔造影 正常正常容量容量
10、15 18ml 本病本病10ml 多数多数5ml 28X 线平片：线平片：肱骨头及肩峰骨质疏松肱骨头及肩峰骨质疏松29 准确的提法准确的提法：粘连性肩关节囊炎粘连性肩关节囊炎 Adhesive Capsulitis of Shoulder 也可称为也可称为：冻结肩冻结肩 Frozen Shoulder 30 关於关於HLA-B27的认识的认识31 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 90%Reiter综合征综合征 70%90%肠病性关节炎肠病性关节炎 70%80%银屑病关节炎银屑病关节炎 20%30%未定型脊柱关节病未定型脊柱关节病 80%84%正常人群正常人群 4.6%不同情况一下不同情况一下HLA-
11、B27的的阳性检测结果阳性检测结果32注意注意 1 HLA-B27阳性者大约阳性者大约0.9%9.5%可能患可能患强直性脊柱炎强直性脊柱炎33注注 意意 2 如如一级亲属一级亲属中中有有强直性脊柱炎患者强直性脊柱炎患者 其其HLA-B27若为若为阳性阳性 则则患患强直性脊柱炎的强直性脊柱炎的可能可能 高达高达39.6%34注意注意 3 确诊为强直性脊柱炎者确诊为强直性脊柱炎者 大约大约10%HLA-B27为为阴性阴性35注意注意 4 1.目前目前国际国际通用的强直性脊柱炎诊断通用的强直性脊柱炎诊断 标准标准(1984年修定的纽约标准年修定的纽约标准)2.1997年年我国我国制定的初步诊断标准中
12、制定的初步诊断标准中 均没有均没有HLA-B27这一项这一项 ！36注意注意 5 目前强直性脊柱炎的目前强直性脊柱炎的早期早期诊断标准中诊断标准中强调强调:1.炎性下腰痛炎性下腰痛 a.40岁前发病岁前发病;b.缓慢起病缓慢起病;c.症状至少持续症状至少持续3个月个月;d.下腰痛伴晨僵下腰痛伴晨僵;e.在活动后症状减轻或消失在活动后症状减轻或消失 2.影像学上的双侧骶髂关节炎影像学上的双侧骶髂关节炎37参攷意见参攷意见 1.下腰痛伴骶髂关节有病变者，下腰痛伴骶髂关节有病变者，HLA-B27阳性则阳性则显着支显着支 持持强直性脊柱炎诊断强直性脊柱炎诊断;HLA-B27阴性却阴性却不能否定不能否定
13、强直强直 性脊柱炎的诊断性脊柱炎的诊断 2.单纯腰背痛，影像学上并无骶髂关节病变时，单纯腰背痛，影像学上并无骶髂关节病变时，HLA-B27阳性阳性不能就此诊断不能就此诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎 3.有外周关节炎的儿童，有外周关节炎的儿童，HLA-B27阳性阳性有利于支持有利于支持血清血清 阴性脊柱关节病阴性脊柱关节病 HLA-B27不是确诊强直性脊柱炎的标准，但不是确诊强直性脊柱炎的标准，但有重要的参考价值有重要的参考价值！38 不按照诊断不按照诊断程序程序检查检查 所致所致 漏诊漏诊39 男男 44 岁岁 头颈部外伤一天头颈部外伤一天，颈痛、活动受限，但四颈痛、活动受限，但四肢无明显不适，
14、独自來门诊，即作肢无明显不适，独自來门诊，即作CT检查：检查：4041424344 影像学与临床表现的差异影像学与临床表现的差异4546 某男某男 五十岁五十岁 颈肩痛二月，左手有时麻颈肩痛二月，左手有时麻木，无肌力减退。体检仅发现项部及左肩胛木，无肌力减退。体检仅发现项部及左肩胛区软组织压痛，区软组织压痛，无上下肢肌力和感觉、反射无上下肢肌力和感觉、反射异常异常。颈椎平片见頚四、五椎体。颈椎平片见頚四、五椎体增生，椎间增生，椎间隙狭窄隙狭窄。MRI显示显示C4-5椎间盘突出，颈髓明椎间盘突出，颈髓明显受压、且髓内有异常信号显受压、且髓内有异常信号。474849 某女某女 四十二岁四十二岁 十
15、余年前坠落伤致左跟骨十余年前坠落伤致左跟骨粉碎骨折，因治疗条件关係，当时仅行外固粉碎骨折，因治疗条件关係，当时仅行外固定休息处理。三月后逐渐扶拐行走。定休息处理。三月后逐渐扶拐行走。因步态因步态异常及重度平足来门诊治疗，病人强调无明异常及重度平足来门诊治疗，病人强调无明显行走显行走 时疼痛，足跟区也无明显压痛。时疼痛，足跟区也无明显压痛。50呂某某之胸、腰、骨盆前后位线片呂某某之胸、腰、骨盆前后位线片 51呂某某之腰骶椎侧位片发现腰呂某某之腰骶椎侧位片发现腰5椎体向前滑脱约椎体向前滑脱约1/352 呂某某呂某某 78岁岁 体检时发现体检时发现胸腰胸腰段脊柱侧弯段脊柱侧弯 和腰椎滑脱但和腰椎滑脱
16、但无自觉无自觉症状症状。进一步进一步检查未发现神经系统检查未发现神经系统异常征象，行动不受影响。异常征象，行动不受影响。5354 男性男性 38岁岁 2年半前髋臼骨折行钢板内年半前髋臼骨折行钢板内固定术，近二月行走时髋部胀痛，目前尚可固定术，近二月行走时髋部胀痛，目前尚可步行步行23公里公里555657585960 男性男性 35岁岁 左上肢提重物乏力左上肢提重物乏力半年，无疼痛及活动受限。幼时曾半年，无疼痛及活动受限。幼时曾有左肘部外伤史，在当地行保守治有左肘部外伤史，在当地行保守治疗。疗。616263646566 王某王某 男男 60 岁岁 四月前因有严重多发伤进行抢救，四月前因有严重多发伤进行抢救，而未对左桡骨远端骨折进行处理，而未对左桡骨远端骨折进行处理，隨访时发现腕关节功能良好隨访时发现腕关节功能良好67686970
