1、精品课件1上消化道出血的案例分析上消化道出血的案例分析精品课件2案例患者，男性，64岁，小学文化，农民。主诉：呕血、黑便4小时。病史：患者4小时前呕血400ml，解黑便约400g，伴头晕、心慌、冷汗，无黑矇、晕厥。查血常规示：血红蛋白110g/L，白细胞3109/L,中性粒细胞75%，血小板121012/L，患者出血前一周由于农忙劳累，饮食没有规律而自感上腹部隐痛不适，1年前有过类似发病，胃镜诊断为胃溃疡伴出血，经过质子泵抑制剂抑制胃酸分泌及营养对症支持治疗很快好转出院，出院后未进行规律抗溃疡治疗。近期患者一般情况可，无反酸嗳气，食纳欠佳，睡眠一般，体重无明显变化。患者有高血压病史5年，自服压
2、氏达，血压控制140/80mmhg左右护理体检：T 36.4，P 95次/分，R 18次/分，BP 95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡，消瘦，平车入病房，查体合作。实验室及其他检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞3 109/L，中性粒细胞75%，血小板12 1012/L，凝血功能基本正常。精品课件3概念概念上消化道出血上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。精品课件4常见病因常见病因1.食管疾病和损伤。食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂胃十二指肠溃疡、贲门撕裂）2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲
3、张破裂出血。门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞肝硬化、门静脉阻塞）3.上消化道邻近器官或组织的疾病。上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺胆道、胰腺疾病，主动脉瘤疾病，主动脉瘤）4.全身性疾病。全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡应激性溃疡）精品课件5临床表现一、一、呕血与黑便呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。出血量判断：便潜血阳性5ml/d黑便60ml/d呕血250-300ml(胃内积血）全身症状（头晕 心慌 乏力）50
4、0ml周围循环衰竭短期出血1000ml精品课件6临床表现 呕血与黑便出血量判断平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血容量不足输血收缩压90mmHg 心率120 神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷休克 抢救休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上精品课件71.根据一般状况来估计出血量根据一般状况来估计出血量 1.1 出血量出血量400ml可出现可出现 头昏、乏力、心悸、头昏、乏力、心悸、冷汗冷汗 口干。口干。1.3 出量出量1200ml 可出现晕厥、烦躁不安、可出现晕厥、烦躁不安、心率加快、血压下降。心率加快、血压下降。综
5、上所述综上所述 病人的出血量在病人的出血量在1200ml左右左右精品课件82.脉搏脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛快。小血管反射性痉挛,使肝、脾皮肤血窦内的储血使肝、脾皮肤血窦内的储血进入循环环进入循环环,增加回心血量增加回心血量,调整体内有效循环量调整体内有效循环量,以以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时机体代偿功能不足以维持有
6、效血容量时,就就可能进入休克状态。所以可能进入休克状态。所以,当大量出血时当大量出血时,脉搏快而脉搏快而弱弱(或脉细弱或脉细弱),脉搏每分钟增至脉搏每分钟增至100120次以上次以上,失血失血估计为估计为8001600ml;脉搏细微脉搏细微,甚至扪不清时甚至扪不清时,失血失血已达已达1600ml以上。准备好抢救用药。以上。准备好抢救用药。精品课件93.血压血压 血压的变化同脉搏一样血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。是估计失血量的可靠指标。当急性失血当急性失血800ml以上时以上时(占总血量的占总血量的20%),收缩收缩压可正常或稍升高压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常脉
7、压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急应密切观察血压的动态改变。急性失血性失血8001600ml时时(占总血量的占总血量的20%40%)收缩收缩压可降至压可降至9.3310.67kPa(7080mmHg),脉压小。急脉压小。急性失血性失血1600ml以上时以上时(占总血量的占总血量的40%)收缩压收缩压 可降可降至至6.679.33kPa(5070mmHg),更严重的出血更严重的出血,血压血压测不出。测不出。精品课件10休克指数 用休克指数来估计失血量。用休克指数来估计失血量。休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压*。正常值为正常值为0.5
8、8,表示血容量正常表示血容量正常,指数指数=1,大约失血大约失血8001200ml(占总血量占总血量20%30%),指数指数1,失血失血12002000ml(占总血量占总血量30%50%)。有时有时,一些有严重消化道出血的病人一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血胃肠道内的血液尚未排出体外液尚未排出体外,仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便肛检有血便,则提示为消化道出血。则提示为消化道出血。精品课件114：贫血和血象变化：贫血和血象变化 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期
9、助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即即34h后才会出现血红蛋白下降后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血贫血,血红蛋白在短时间内下降至血红蛋白在短时间内下降至7g以下以下,表示出血表示出血量大量大,在在1200m以上。以上。正常男性的血红蛋白浓度：正常男性的血红蛋白浓度：120-160g/L正常女性正
10、常女性的血红蛋白浓度：的血红蛋白浓度：110-150g/L这个病人的血红蛋白这个病人的血红蛋白为为110g/L是有所下降是有所下降精品课件125：氮质血症：氮质血症 消化道大出血后数小时消化道大出血后数小时,血尿素氮增高血尿素氮增高,12天天达高峰达高峰,34天内降至正常。如再次出血天内降至正常。如再次出血,尿素氮尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。肌酐亦可同时增高。
11、如果肌酐如果肌酐133pmol/L(1.5mg%)以下以下,而尿素氮而尿素氮 14.28mmol/L(40mg%)则提示上消化道出血则提示上消化道出血在在1000ml以上。以上。精品课件13观察有无活动性出血再次出血的可能精品课件14一 前驱症状 出血前多数病人有腹痛,伴有头晕、目眩心悸、胸闷或恶心等症状。生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热等。精神和意识状态有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况。精品课件15二 观察呕血、便血性质和量 消化道出血后均有黑便,出血部位在
12、幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,可呈鲜红色或有血块。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量大血液在肠内推进快,可呈暗红色甚至鲜红色。精品课件16三 周围循环衰竭血压和脉搏是关键指标,如病人由平卧位改为坐位时出现血压下降(15mmHg20mmHg、心率加快10/min),提示血容量不足,是紧急输血的指证。如收缩压120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清则已进入休克期,属严重大量出血,需积极抢救。精品课件17四 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以观察尿量很重要,正确记录24h出入量。精品课件18五 体温的变化 失血者体温多低于正常或不升一般休克纠正后可有低热或中度热,一般385,持续数日或数周,若体温38.5C,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后不升则应考虑再出血精品课件19出院指导1.针对原发病指导。针对原发病指导。2.一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、用药。用药。3.识别出血并及时就诊，识别出血并及时就诊，精品课件20
