1、有创血压及中心静脉压监测 有创血压监测及中心静脉压监测n有创血压监测有创血压监测n中心静脉压监测中心静脉压监测有创血压监测 n有创血压监测有创血压监测什么是有创血什么是有创血压监测？压监测？有创血压监测与无创有创血压监测与无创血压监测有什么区别血压监测有什么区别？有创血压监测 定义:经体表插入各种导管或监测探头到心腔经体表插入各种导管或监测探头到心腔 或血管腔内直接测定血压的方法。或血管腔内直接测定血压的方法。有创血压监测n和临床常见的无创血压（NIBP）监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。同时IBP能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做血气分析，不受人工
2、加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，是危重患者首选的监测方法。有创血压监测适应症：适应症：n各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科，脏器移植等可能术中大出血的手术。n严重低血压、休克和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者。n严重高血压，创伤、心梗、心衰、MODS.n手术中需要控制性降压，低温麻醉，血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术，或者燃料稀释法测定心排出量时。n需要反复抽血做动脉血气分析时。n选择性造影、动脉插管化疗时。n心肺复苏术后的患者。有创血压监测禁忌症：禁忌症：n穿刺部位或其附近存在感染。n凝血功能障碍、对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肢体远端的血管
3、。n患有血管疾病的病人，如脉管炎等。n手术操作涉及同一部位。nAllen试验阳性者禁行桡动脉穿刺测压有创血压监测nAllen试验:检查尺动脉侧支循环情况,采用Allen试验进行,具体方法:(1)抬高上肢,检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流.(2)让患者放松,握拳动作数次,待静脉充分回流后将手伸展,此时手掌肤色发白.(3)放平上肢,操作者手指松开解除对尺动脉的压迫,观察患者手部颜色恢复情况,06秒表示尺动脉侧支循环良好,714秒表示可疑，15秒属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。nAllen试验简单方便，适于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和
4、“假阳性”。有创血压监测nAllen试验的改良方法：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础脉搏氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波形曲线，也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡动脉，尺动脉侧支代偿情况。Allen试验有创血压监测临床应用之临床操作临床应用之临床操作-动脉穿刺技术动脉穿刺技术n穿刺动脉的选择n器械准备n经皮桡动脉穿刺置管术n操作步骤动脉穿刺技术穿刺动脉的选择：穿刺动脉的选择：n可选择桡动脉：足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉、及颞浅动脉。但前提是此操作不
5、会使其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：穿刺动脉的选择1：桡动脉 首选 常用左侧，短时测压，易定位，侧支丰富，穿刺前必须做Allen试验2：足背动脉 极少栓塞，常做为备用血管。足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出。3：股动脉 搏动清晰，易于穿刺，不便管理，潜在感染，保留时间短。4：尺动脉 人类90的手是由尺动脉供给。5：肱动脉 并发症少，数值可靠。但出血几率大，临床少用。6：颞浅动脉 血管扭曲，置管困难，多用于小儿。动脉穿刺技术器械准备器械准备n穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G,小儿22G，婴幼儿24G。聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗。硅胶管质地软，易打折。n穿刺体位摆放装
6、置：垫高腕部的垫子。n冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位毫升，加压袋，压力换能器。n无菌换药包或敷料包n2利多卡因，1毫升注射器，无菌手套等。冲洗装置动脉穿刺技术经皮桡动脉穿刺置管术经皮桡动脉穿刺置管术n 桡动脉的解剖：桡动脉是肱动脉的主要分支。上方被肱桡肌覆盖，沿肱桡肌腱与桡侧腕曲肌腱间下伸至前臂桡侧前方，恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中，其表面只有皮肤的筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。桡动脉的解剖桡动脉的解剖动脉穿刺技术n体位准备：通常选用左手。将病人手的前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在木板上，患者手臂伸直，抬高，略向外展，手指掌面向下压，
7、手掌背曲呈反弓状。手腕背曲60。使穿刺部位的皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。体位准备动脉穿刺技术n穿刺点定位：a 常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。b 十字定位法：从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线，再以此水平线的中点作一垂直平分线；此垂直线与第二腕横纹交点处为穿刺点。对于血压偏低是或过于肥胖的患者不易触摸搏动位置时可采用此法。操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤有创血压监测的注意事项n直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg）n预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线。n测压通路保持通畅，不能
8、有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次。定标零点有创血压监测的并发症及处理n血栓的形成 n栓塞 n出血 n感染 有创血压监测的并发症及处理血栓的形成：血栓的形成：n取决于置管时间，导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关。n桡动脉2050，留置20小时为25，2040小时为50。n尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通。防治措施：Allen试验，熟练穿刺，排尽空气，固定良好，冲洗良好。发现缺血尽早拔出导管，必要是手术取栓或20硫酸镁湿敷，45次天，加用改善微循环的药物如罂粟碱等。有微血管病变的患者，如糖尿病患者易发生缺血坏死应仔细观察
9、等。有创血压监测的并发症及处理栓塞：栓塞：n栓子来源于导管尖端的血块，误入气泡或颗粒。n桡动脉、肱动脉发生率为17 和44 ，颞动脉 和足背动脉较低。n 栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视。防治措施：减少血栓形成，肝素加压冲洗，排尽空气，发现血凝块或导管不通禁止推注等。有创血压监测的并发症及处理出血：出血：n穿刺、监护、拔管后均可发生。n大动脉出血的几率明显高于桡动脉和足背动脉。n凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺。防治措施：提高穿刺技巧，固定妥切，拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。有创血压监测的并发症及处理感
10、染：感染：n感染是最多见的并发症。n与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关。n感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升为14 ，故留管时间一般不超过34天，最长一周。防治措施：强化无菌操作，加强局部无菌护理，发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。有创血压监测的护理要点n动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。n换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测量数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。n为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋
11、的压力要大于300mmHg.有创血压监测的护理要点n当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先回抽血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。n动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡。n定时观察穿刺肢体的血运情况，（肢体有无肿胀、颜色、温度异常，局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）n为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。有创血压监测的护理要点n保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。n当病人情况稳定后不需要测压时应及
12、早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布或弹力绷带加压包扎。n拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。有创血压监测及中心静脉压监测n中心静脉压监测中心静脉压监测基本概念n中心静脉压（central venous pressure CVP）是指腔静脉与右心房交界处的压力。是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到下腔或上腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而测得中心静脉压或获得连续的中心静脉压力波形及数值。n正常值：512cmH2O基本概念历史背景n1952年 Aubaniac 首先介绍了锁骨下静脉穿
13、刺n1962年 Wilson （美国）发表了监测中心静脉压的文章n19631967年 多人发表了经验性文章中心静脉压监测的临床意义n测定中心静脉压对了解血容量、心功能、心包填塞有重大意义n可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的n少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭中心静脉压监测的临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义n中心静脉压下降 血压低下 提示有效血容量不足n中心静脉压升高 血压低下 提示心功能不全n中心静脉压升高 血压正常 提示容量负荷过重n中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全或心包填塞n 中心静脉压正常 血压低下 提示心功能
14、不全或血容量不足可予以补液试验中心静脉压监测的临床意义补液试验：取等渗盐水250 ml 于510分钟内给予静脉注入。n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。n若血压不变而中心静脉压升高了35cm H2O，提示心功能不全。适应症n中心静脉压压监测n快速输血、输液、静脉给药n肺动脉导管（Swan-Gans导管）插入n胃肠道外营养n经静脉放置临时起搏器n长期化疗n有发生静脉空气栓塞的手术n给予可能引起周围静脉硬化的药物n严重创伤，各类休克及急性循环衰竭等危重病人n各类大 中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术禁忌症颈内静脉 锁骨下静脉：严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺气肿
15、；严重的高血压；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤；气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术；乳腺手术；肋骨骨折者。禁忌症股静脉:n 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染n 腹膜炎，腹压过高n 下腔静脉有栓塞或创伤n 下肢瘫痪，股动脉无搏动n 老年人有肺动脉梗塞的中心静脉穿刺插管的方法中心静脉穿中心静脉穿刺插管的方法刺插管的方法颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉穿刺股静脉穿刺颈内静脉穿刺解剖：解剖：n与颈内、颈总动脉的关系：位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉 在颈总动脉的外侧稍偏前方。n与胸锁乳突肌
16、（SCM）的关系：颈内静脉：上段在胸锁乳突肌内侧下行 中段在胸锁乳突肌二个头之三角区后方 下段在胸锁乳突肌之锁骨头前部的后侧内缘终于锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉（无名静脉）。中心静脉穿刺插管的方法中心静脉导管的选择：n 体重 10公斤 4F(单腔，双腔)n体重 1030公斤 5F(单腔，双腔)n体重 50公斤 7F(单腔，双腔)置管深度：小儿：68cm 成人：1215cm中心静脉导管的选择中心静脉穿刺插管的方法颈内静脉穿刺径路：n前路 n中路 n后路颈内静脉穿刺径路前路前路：n体位：病人仰卧，头低位。右肩部垫高，头后仰使其颈部充分伸展，头转向对侧n穿刺点及进针：操作者以左手示
17、指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30 40角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处。n此路径进针造成气胸的机会不多，但易深入颈总动脉颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路中路中路：n体位：同前路n穿刺点及进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端，如果穿刺不成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10 左右，指向胸锁乳突肌的
18、内侧后缘，常能成功。n一般选用中路穿刺，因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少，另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路后路后路：n体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧n穿刺点及进针：在胸锁乳突肌的后外侧缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。n针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。颈内静脉穿刺径路锁骨下静脉穿刺解剖：解剖：n成人长约34cm，直径12cmn起于第
19、一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续。n于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成头臂静脉（无名静脉），（左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）。锁骨下静脉穿刺n穿刺点及进针：第一肋骨外缘与锁骨下缘的凹陷处即锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定为穿刺点。穿刺方法：n体位：仰卧位。头偏向对侧，在穿刺侧肩下垫一小枕，头低位。n于标定的穿刺点进针，穿刺针16G,长6 cm 导管长1520 cm。n方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方。n角度：注射器和穿刺针与额面平行。n深度：35cm，不超过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态。锁骨下静脉穿刺
20、n转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转90 即针尖斜面向脚。n取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸呼气相或机械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺针尾，以免空气进入。n插入深度的预测,一般成人保留1015cmn固定n连接测压装置，标定零点位置。锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉穿刺置管解剖：解剖：n标定穿刺点：位于腹股沟韧带下方12cm，股动脉内侧进针，小儿股静脉一般在股动脉内侧0.51cm左右，成人在股动脉内侧一横指处。股静脉穿刺置管穿刺方法：n针尖指向头端并与皮肤呈45角进针，注射器保持抽吸状态，缓慢进针，有回血提示进入静脉内，将针尾压低，使之与额面平行。
21、股静脉穿刺置管中心静脉插管几种途径比较 静脉静脉 优点优点 缺点缺点颈内静脉 成功率高 要求有经验 低并发症 安全固定，包扎困难 最佳PAC途径 有重要并发症可能，动脉损伤 适合长时间置管 麻醉师易于管理锁骨下静脉 成功率高 要求有经验 长时插管最佳途径 并发症气胸 适于PAC 相当高的并发症 低血容量病人成功率高 简易股静脉 成功率高 极高的远期并发症 低近期并发症 （血栓，静脉炎）适于PAC 不适合长时置管 麻醉师不易管理中心静脉穿刺置管的并发症n颈内静脉：误伤颈动脉，血气胸，神经损伤，胸导管损伤，静脉空气栓塞。n锁骨下静脉：气胸和纵隔出血，动脉和胸导管损伤。n股静脉：股动脉损伤，股静脉血
22、栓，气栓，腹股沟血肿。n导管并发症：导管尖端戳伤，静脉穿孔和心包填塞，感染，导管相关性败血症。中心静脉压监测的临床应用测压方法：n标尺测量法n持续测量法测压测压装置：n 用三通接头连接好测压装置，三通的前端与套管针相连，侧头连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉压的波形变化。三通尾端与输液器相连，不测压时可做输液用。测压零点调节：n将测压管刻度上的“0”调到右心房（相当于平卧位时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。零点调节测压
23、确定管道通畅：n回血好。n液面随呼吸上、下波动。测压测压n转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端口流出，n调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相连，测压管内的液面下降，当液面不再下降时读数。n调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察中心静脉压曲线变化和中心静脉压值.中心静脉压监测的注意事项n中心静脉导管可作为输液途径,因此不测压时持续输液以保持通畅n只能通过液面下降测压,不可让静脉血回流入测压管使液面上升来测压.以免影响数值.n防进气:管道系统连接紧密,测压时护士不要离开,因为当中心静脉压为负值时,很容易
24、吸入空气.n防感染:穿刺部位每日消毒换敷料一次,测压管每日更换,有污染时随时更换.中心静脉压监测的注意事项n以平卧位时测压为宜,病人变化体位时要重新调节零点n使用呼吸机正压通气、PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时、腹内压增加、影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。n咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响中心静脉压值，应安静1015分钟后测n疑有管腔堵塞时不能强行推注，只能拔除，以免血块栓塞。影响中心静脉压的因素病理因素：n张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩（HPV）、输血、输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉
25、偏高。n低容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。影响中心静脉压的因素神经体液因素：n交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压升高，药物因素：n测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高n 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。n 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。影响中心静脉压的因素其他因素：n零点位置不正确（高则中心静脉压低，低则中心静脉压高）体位改变，床头抬高可降低。n插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。n IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O中心静脉穿刺置管的术后护理n导管护理：定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。注意观察固定导管的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。n保持导管通畅：不测压时将其作为输液通道，每次输液结束后用肝素液封管，疑有阻塞时只能抽吸而不能强行推注，以免栓塞，如发生栓塞立即拔管。n注意导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。n各种操作严格遵守无菌操作规则。n及时更换输液，以防空气进入而发生栓塞。
