1、颈脊髓损伤后低钠血症（优选）颈脊髓损伤后低钠血症2022-11-32抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征(Syndrome of inappropriate secretion of(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADHantidiuretic hormone,SIADH)n颈髓损伤常合并颅脑损伤，下丘脑受到刺激颈髓损伤常合并颅脑损伤，下丘脑受到刺激n颈髓损伤后迷走神经支配占优势颈髓损伤后迷走神经支配占优势n瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量减瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量
2、减少，血压降低，刺激压力感受器少，血压降低，刺激压力感受器n以上三者均使以上三者均使ADH分泌增加，肾小管对水分泌增加，肾小管对水重吸收增加，引起稀释性低钠血症（高血容重吸收增加，引起稀释性低钠血症（高血容量性低钠血症）量性低钠血症）脑盐耗综合征脑盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWScerebral salt wasting syndrome,CSWS)n继发于急、慢性中枢神经系统损伤继发于急、慢性中枢神经系统损伤n肾交感神经受到抑制肾交感神经受到抑制n肾脏保钠功能下降肾脏保钠功能下降n肾性失水失钠肾性失水失钠n低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症
3、交感神经抑制为主交感神经抑制为主n颈椎损伤导致交感神经抑制，发生一系列的颈椎损伤导致交感神经抑制，发生一系列的植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱n引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统，导致血浆醛，导致血浆醛固酮水平下降，致肾性排钠增多而出现低钠固酮水平下降，致肾性排钠增多而出现低钠血症血症早期治疗不当早期治疗不当n在治疗急性颈椎损伤的过程中，特别是合并在治疗急性颈椎损伤的过程中，特别是合并头颅外伤时，因颅内压升高，临床应用脱水头颅外伤时，因颅内压升高，临床应用脱水剂和强利尿剂不当，导致低钠血症剂和强利尿剂
4、不当，导致低钠血症n早期输入大量低或等渗液体早期输入大量低或等渗液体摄入不足摄入不足n食欲降低，钠摄入量减少，出现低钠血症食欲降低，钠摄入量减少，出现低钠血症n禁食、绝对卧床或进食姿势改变禁食、绝对卧床或进食姿势改变n胃肠道蠕动减弱胃肠道蠕动减弱n疼痛的刺激疼痛的刺激n精神上的创伤精神上的创伤n早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的摄入和及时补充钠而导致血钠的降低摄入和及时补充钠而导致血钠的降低认识不足认识不足n未根据病情调节并补充电解质，加重未根据病情调节并补充电解质，加重了水的潴留和低钠血症的发展了水的潴留和低钠血症的发展诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n
5、SIADH 由由Chwar 于于1957 年首次提出年首次提出n1967 年年Batter 和和Schwartz 提出诊断标准提出诊断标准n低钠血症低钠血症,血钠血钠 130 mmol/Ln血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压血浆渗透压 30 mmol/Ln临床无脱水、水肿临床无脱水、水肿n心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常n此外此外,经严格限水后经严格限水后,临床症状减轻有助于诊断临床症状减轻有助于诊断nCSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤伤,肾脏保钠功能下降肾脏保钠功能下降,血容量没有增
6、加而引血容量没有增加而引起的低钠血症起的低钠血症,发生于脑外伤后发生于脑外伤后SIADH还是还是CSWSn临床很难区分临床很难区分n均表现为多尿、高尿钠、低血钠等症状均表现为多尿、高尿钠、低血钠等症状,但治但治疗方法却完全不同疗方法却完全不同n前者应限水前者应限水,每天限制在每天限制在8001 500 ml,所缺所缺钠盐以补充高渗盐水为主钠盐以补充高渗盐水为主,并辅以速尿静推并辅以速尿静推n后者必须大量补液扩充血容量后者必须大量补液扩充血容量,在此基础上再在此基础上再补充丢失的钠盐补充丢失的钠盐n前者是水潴留而后者是水丢失过多前者是水潴留而后者是水丢失过多SIADH与与CSWS鉴别鉴别区别两者
7、最简便方法是区别两者最简便方法是 检查中心静脉压检查中心静脉压 试验性治疗确诊试验性治疗确诊 试验性治疗试验性治疗n1.补液试验补液试验:应用等渗盐水静脉滴注应用等渗盐水静脉滴注,如症状如症状改善改善,则为则为CSWSCSWS,如无改善如无改善,则为则为SIADH SIADH n2.限制液体试验限制液体试验:在在下下,应用应用限制液体试验限制液体试验,如血浆渗透压增加如血浆渗透压增加,尿钠排出尿钠排出减少减少,则为则为SIADHSIADH;如症状加重则为如症状加重则为CSWSCSWS特别要强调的是特别要强调的是试验可能加重病情，故不管是补液或限液试验，试验可能加重病情，故不管是补液或限液试验，
8、临床上均须在密切观察病情及监测下进行临床上均须在密切观察病情及监测下进行发现低钠血症后发现低钠血症后n应进一步监测尿钠、血渗透压、尿量及中心静脉压应进一步监测尿钠、血渗透压、尿量及中心静脉压n实验室检查发现以下症状实验室检查发现以下症状:(1)低钠血症低钠血症;(2)尿钠升尿钠升高高;(3)血渗透压下降血渗透压下降;(4)多尿而尿比重正常多尿而尿比重正常;(5)中心中心静脉压下降静脉压下降n此时，不管临床有否出现水中毒症状即可初步诊断此时，不管临床有否出现水中毒症状即可初步诊断csws，补液补钠后病情改善或实验室指标好转可进一，补液补钠后病情改善或实验室指标好转可进一步支持诊断步支持诊断低钠血
9、症相关因素低钠血症相关因素n与颈髓损伤的平面与颈髓损伤的平面n与是否合并颅脑损伤与是否合并颅脑损伤n与颈髓损伤的程度有关与颈髓损伤的程度有关n与合并感染、使用呼吸机有关与合并感染、使用呼吸机有关颈髓损伤程度越重颈髓损伤程度越重,SIADH,SIADH发生率越高发生率越高血钠越低血钠越低,临床表现越严重、越复杂临床表现越严重、越复杂低血钠严重程度与颈髓损伤程度及发热有关低血钠严重程度与颈髓损伤程度及发热有关,且治疗上血钠恢复较缓慢且治疗上血钠恢复较缓慢低钠血症对病情的影响低钠血症对病情的影响n低钠血症主要表现为精神萎靡、意识淡漠、嗜低钠血症主要表现为精神萎靡、意识淡漠、嗜睡、幻听、幻视等精神症状
10、睡、幻听、幻视等精神症状n可有烦躁不安、惊厥、抽搐、牙关紧闭，或食可有烦躁不安、惊厥、抽搐、牙关紧闭，或食欲缺乏、恶心、呕吐、多尿等欲缺乏、恶心、呕吐、多尿等n这些表现易被颈髓损伤本身症状所掩盖这些表现易被颈髓损伤本身症状所掩盖n如果对颈髓损伤后低钠血症缺乏认识，没有及如果对颈髓损伤后低钠血症缺乏认识，没有及时处理，有可能导致严重后果时处理，有可能导致严重后果n颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起脑水颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起脑水肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更大困难大
11、困难n在具有相关危险因素的患者中，应密切观在具有相关危险因素的患者中，应密切观察，预防并及时治疗低钠血症察，预防并及时治疗低钠血症颈髓损伤后迷走神经支配占优势前者应限水,每天限制在8001 500 ml,所缺钠盐以补充高渗盐水为主,并辅以速尿静推此外,经严格限水后,临床症状减轻有助于诊断瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量减少，血压降低，刺激压力感受器血钠越低,临床表现越严重、越复杂此外,经严格限水后,临床症状减轻有助于诊断早期输入大量低或等渗液体5 mM/h,同时静注速尿4080 mg/d以排尿利水和减轻脑水肿引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血浆醛
12、固酮水平下降，致肾性排钠增多而出现低钠血症血钠越低,临床表现越严重、越复杂颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起脑水肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更大困难早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的摄入和及时补充钠而导致血钠的降低治疗治疗n急性颈椎损伤患者伤后可出现低钠血症急性颈椎损伤患者伤后可出现低钠血症,应引起临床重视应引起临床重视n有效防治、及时发现、及时治疗有效防治、及时发现、及时治疗n部分低钠血症非常顽固，难以短时间内部分低钠血症非常顽固，难以短时间内纠正纠正 SIADH的治疗的治疗n缓慢发生、血钠在缓慢发生、血钠在125134 mM（轻型）（轻型）
13、,适当限水适当限水n血钠血钠 120 mM（中度）（中度）,除控制每日液体入量在除控制每日液体入量在10001500 ml外外,还需额外补充还需额外补充3%NaCl 100200 mln血钠血钠 120 mM（重症）（重症）,每日液体入量应控制在每日液体入量应控制在800 ml左右左右,并以并以3%5%NaCl 200300 ml输注并控制输注并控制输液速度为输液速度为0.5 mM/h,同时静注速尿同时静注速尿4080 mg/d以以排尿利水和减轻脑水肿排尿利水和减轻脑水肿在治疗过程中应在治疗过程中应依据患者的血钠恢复程度调整补液依据患者的血钠恢复程度调整补液,当患者血钠由重症恢复到中度时即可按
14、中度的补液量进行治疗当患者血钠由重症恢复到中度时即可按中度的补液量进行治疗nSIADH的治疗原则应首先治疗原发病灶的治疗原则应首先治疗原发病灶n对于合并对于合并SIADH者者,尽早手术减压和重建颈尽早手术减压和重建颈椎的稳定性对于控制病情很有帮助椎的稳定性对于控制病情很有帮助CSWS的治疗的治疗n是补充血容量及保持盐正平衡是补充血容量及保持盐正平衡n机体血钠低于机体血钠低于120 mmol/L，可出现消化道、神经、肌肉，可出现消化道、神经、肌肉症状，精神意识改变症状，精神意识改变n当血钠低于当血钠低于100 mmol/L，则出现重症水中毒，如惊厥、，则出现重症水中毒，如惊厥、瘫痪甚至死亡瘫痪甚至死亡n因此，针对因此，针对csws的治疗必须是积极、有效的，补液补钠是的治疗必须是积极、有效的，补液补钠是最直接有效的方法最直接有效的方法
