1、1基层医生如何遵循指南基层医生如何遵循指南指导实践指导实践厦门莲花医院 夏胜利2基层版指南培训要点基层版指南培训要点高血压的诊断与控制目标高血压的诊断与控制目标特殊类型高血压的治疗特殊类型高血压的治疗高血压的治疗及药物选择高血压的治疗及药物选择基层医生的责任划分基层医生的责任划分3高血压的诊断与评估要点高血压的诊断与评估要点非同日三次测量血压，收缩压140和/或舒张压90mmHg，初步诊断为高血压；根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危；按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即药物治疗。中国高血压防治指南（基层版）Pxx4根据心血管总体危险量化估计预后危险度根据心
2、血管总体危险量化估计预后危险度 其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110：无其它危险因素低危低危中危中危高危高危：12个危险因素中危中危中危中危高危高危：3个危险因素、靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危高危高危高危各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次 中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）PxxPxx实验室检查实验室检查基本要求常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）空腹血脂：TC
3、5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）；女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比:男22m glgL，女31mg/g眼底（视乳头水肿、眼底出血）X线胸片（左室扩大）超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV 12m/s）其它必要检查中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx6高血压治疗的目标高血压治疗的目标普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降
4、至150/90 mmHg以下年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx7基层指南重点强调基层指南重点强调高血压的诊断与控制目标高血压的诊断与控制目标特殊类型高血压的治疗特殊类型高血压的治疗高血压的治疗及药物选择高血压的治疗及药物选择基层医生的责任划分基层医生的责任划分8特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理 心血管疾病慢性肾
5、脏病糖尿病脑血管病老年高血压妊娠高血压难治性高血压高血压急症 9心血管疾病心血管疾病稳定性心绞痛:l首选长效ACEI或受体阻滞剂及长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征:l推荐ACEI或受体阻滞剂心肌梗死后:l推荐ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。心力衰竭：l首选ACEI/ARB、利尿剂、阻滞剂l症状多的可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。10慢性肾脏病慢性肾脏病血压应严格控制在130/80 mmHg以下首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展重度患者须合用袢利尿剂,血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂 尿白蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75 mmHg以下
6、11糖尿病糖尿病血压应严格控制在130/80 mmHg以下 要重视糖尿病的降糖和降压治疗，降压治疗减少血管疾病的净效益更好首选ACEI、ARB常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂12脑血管病后脑血管病后 急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察病人反应。有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者，应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄，则谨慎或缓慢降压。13老年高血压老年高血压当收
7、缩压160mmHg者，可用小剂量的利尿剂，必要时加小剂量ACEI目标收缩压150mmHg。降压达标时间适当延长。部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压70mmHg，如收缩压150mmHg，则观察；收缩压150mmHg，则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂；舒张压低于60mmHg时应引起关注。14妊娠高血压妊娠高血压诊断依据：妊娠高血压是指妊娠后20周，孕妇发生高血压（BP140/90mmHg）；或血压较孕前或孕早期升高30/15mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴蛋白尿和/或水肿子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐处理原则：及时
8、转上级医院治疗；必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等；分娩后继续监测血压。15高血压高血压急症的处理原则急症的处理原则(1)不论是何种类型的高血压急症均应立即处理，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。对于急性脑卒中、高血压脑病，应慎重降压，注意降压的速度和幅度；对于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等，应立即降压至安全范围。视病情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等。16高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则(2)在密切可监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔；或静脉注射尼
9、卡地平、乌拉地尔。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%25%或降至160/100mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠脉综合症或心力衰竭。继发性高血压继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：发病年龄小于30岁；重度高血压（高血压3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；夜间睡眠时打
10、鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx18基层指南重点强调基层指南重点强调高血压的诊断与控制目标特殊类型高血压的治疗高血压的治疗及药物选择基层医生的责任划分19高血压的药物选择高血压的药物选择根据国家基本药制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则 医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力 采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于提高病人治疗依从性 20分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年高血压；周围血管病；单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉
11、粥样硬化；冠状动脉粥样硬化相对禁忌症：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病肾病；糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄利尿剂（噻嗪类）心力衰竭；老年高血压；老老年高血压；单纯收缩期高血压绝对禁忌症：痛风受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭绝对禁忌症：度房室传导阻滞；哮喘；慢性阻塞性肺病基层指南常见降压药物
12、的适应症和禁忌症基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症21ACEI在基层具有广泛的应用经验在基层具有广泛的应用经验ACEI在中国具有20多年的临床应用经验每年超过6百万患者服用ACEI（其中1百万患者服用洛汀新）ACEI循证医学证据充分ACEI具有广泛的价格谱适合各类患者ACEI具有广泛的价格谱具有广泛的价格谱卡托普利依那普利福辛普利贝那普利培哚普利赖诺普利雷米普利化学名化学名开博通悦宁定蒙诺洛汀新雅施达瑞泰品牌名品牌名12.5mg*2010mg*1410mg*1410mg*144mg*3010mg*105mg*7包装包装1737535813049.448价格价格5.13.73.84.14.34
13、.946.9日治疗日治疗费用费用洛汀新在主要的ACEI类品牌药物中具备一定的价格优势价格高低23洛汀新洛汀新:见证国际抗高血压治疗的进步见证国际抗高血压治疗的进步Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-242824研究人群分析研究人群分析高血压+心肌梗死:23.4%高血压+冠脉搭桥:21.3%高血压+不稳定心绞痛:11.4%基线患者比例%高血压+PCI:18.6%Blood Pressure.2007;16:1319基线时，既往有冠心病事件史的患者比例基线时，既往有冠心病事件史的患者比例25糖尿病患者：研究人群的重要组成部分糖尿病患者：研究人群的
14、重要组成部分BP130/80mmHg的患者仅为的患者仅为16.3%BP140/90mmHg的患者比例仅为的患者比例仅为38%基线患者比例%基线时合并糖尿病的患者达基线时合并糖尿病的患者达Blood Pressure.2007;16:131926迄今，在高血压领域的主要临床研究中，ACCOMPLISH研究的血压控制率最高-Daniel Levy,M.D.以洛汀新为基础的联合治疗以洛汀新为基础的联合治疗:高危人群的血压控制率高达高危人群的血压控制率高达75%洛汀新/HCTZ(N=5762)洛汀新/CCB(N=5744)血压控制率(%)基线37.2基线37.936个月36个月72.475.4Jame
15、rson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428Daniel Levy,M.D.:波士顿大学医学院教授，Framingham心脏研究负责人、美国心脏、肺和血液研究所所长27洛汀新为基础的联合治疗洛汀新为基础的联合治疗显著降低高危人群心血管发病率和死亡率显著降低高危人群心血管发病率和死亡率至首发CV事件的时间(天)累积事件发生率洛汀新/HCTZ(n=5744)洛汀新/CCB(n=5762).00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400Jamerson K et al.N Engl J Med 200
16、8;359:2417-242828ACCOMPLISH慢性肾病亚组分析慢性肾病亚组分析洛汀新为基础的联合治疗显著降低伴CKD的心血管高危患者心血管病发生率*HR(95%CI):0.75(0.66,0.86)P 0.0001)George Bakris et al.LBCT at renal week,6th Nov 200829基层指南重点强调基层指南重点强调高血压的诊断与控制目标高血压的诊断与控制目标高血压的治疗基药物选择高血压的治疗基药物选择特殊类型高血压的治疗特殊类型高血压的治疗基层医生的责任划分基层医生的责任划分30与上级医院的责任划分与上级医院的责任划分 继发性高血压的检查 高血压的
17、相关治疗：建议在上级医院取得治疗方案，并在上级医生指导下基层持续治疗与随访 双向转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。31社区初诊高血压转出条件社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx32社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并
18、难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx33Back up34实验室检查实验室检查基本要求常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）；女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐
19、比:男22m glgL，女31mg/g眼底（视乳头水肿、眼底出血）X线胸片（左室扩大）超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV 12m/s）其它必要检查中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx35继发性高血压继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：发病年龄小于30岁；重度高血压（高血压3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等
20、搏动减弱或不能触及；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）Pxx36初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素1个月个月随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和 舒 张 压和 舒 张 压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和 舒 张 压和 舒 张 压220mmHg和/或舒张压130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急诊。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。
