1、迅速进展性痴呆要点迅速进展性痴呆要点病例病例男，59 岁，因“进行性认知功能下降、生活不能自理4个月”入院。现病史 患者于2010 年12 月上旬无明显诱因下出现讲话缺乏条理，找词困难，交谈能力减弱，不能连续计算100-7(100-7=93-7=？)，以近事记忆力受损为主。基本日常生活尚能自理。此后患者症状逐渐加重，表现为计算能力进一步下降，不能计算100-7=？和2+3=？，近事记忆和远期记忆完全丧失，生活不能自理；随地大小便。2011-02-18行头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶。疑为“病毒性脑炎”予甲泼尼龙静脉滴注，治疗10 d 后症状改善不明显 2011-03-0
2、8 行右侧脑室前角脑立体定向穿刺活检术既往：无殊周磊周磊 等等.中国临床神经科学杂志中国临床神经科学杂志.2012;20(3):2迅速进展性痴呆要点神经系统检查 查体：T37，生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常。皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑。神经科查体：神清，对答不切题，定向力、记忆力、计算力严重减退。双侧瞳孔3 mm，等大等圆，对光灵敏，双侧眼球活动正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上提佳，吞咽正常。颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无明显增减，四肢腱反射对称正常，双侧病理征未引出。共济活动检查不配合。3迅速进展性痴呆要点辅助检查 三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未
3、见异常。肿瘤指标、风湿免疫指标均正常。常规四项阴性。血氨：20 mmolL-1。脑脊液：压力正常。常规：白细胞20/mL(正常值：08 mL)，红细胞4 mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944 mgL-1(正常值：150450 mgL-1)，糖2.49 mmolL-1，氯化物119 mmolL-1。4迅速进展性痴呆要点头颅MR表现 2010-12-13 头颅MRI 未见明显异常(图A)。2011-02-18头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶，T1 呈低信号，T2 呈高信号，增强不明显，弥散加权未见异常，但ADC呈高信号(图BF)5迅速进展性痴呆要点病史特点：男性，59
4、岁，在23 个月出现定向力、记忆力、计算力、执行能力的严重衰退，符合迅速进展性痴呆(RPD)诊断及鉴别诊断？诊断及鉴别诊断？6迅速进展性痴呆要点迅速进展性痴呆（迅速进展性痴呆（RPD）概要 是一类进展快速的痴呆综合征，在起病数周至数月内出现是一类进展快速的痴呆综合征，在起病数周至数月内出现智能减退达严重程度智能减退达严重程度 Kelley,2009:在起病18个月内快速进展达到严重痴呆 临床痴呆量表（CDR）=2 7迅速进展性痴呆要点Experience in a RPD Referral Center46.9%38%13.6%1.7%RPDs获得性 CJD非朊蛋白病性 RPD散发性 CJD遗
5、传性朊蛋白病University of California,San Francisco(UCSF)2001-2007,N=1788迅速进展性痴呆要点原因不明原因不明 Non-prion RPD12%22%39%N=67其他其他 自身免疫性自身免疫性 神经变性病神经变性病感染感染中毒中毒/代谢代谢 血管性血管性 恶性肿瘤恶性肿瘤精神性精神性副肿瘤性边缘脑炎副肿瘤性边缘脑炎桥本脑病桥本脑病狼疮脑病狼疮脑病 结节病结节病FTDDLBCBD PSPAD9迅速进展性痴呆要点 RPDs的病因种类的病因种类 VITAMINSVITAMINSToxic-MetabolicMetastases/Neoplas
6、mIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSystemicInfectiousVascular10迅速进展性痴呆要点1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)CJDCJD是RPD致病原因之一，病理表现为一种海绵状脑病。分为散发性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、医源性CJD(iCJD)和变异性CJD(vCJD)。快速进行性的认知功能下降快速进行性的认知功能下降 是CJD的核心症状。常在痴呆的基础上合并肌阵挛、锥体束征、小脑及锥体外系症状。EEG显示特征性的周期性三相高波幅尖慢波。脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性。MRI：sCJD 患者双侧尾状
7、核、壳核呈对称性长T2 信号，vCJD的MRI特征为双侧丘脑对称性长T2信号，以丘脑枕为著。DWI可显示大脑皮质早期高信号，最早出现在发病后1 个月。11迅速进展性痴呆要点EEG 动态脑电图显示尖慢波、周期性三相波12迅速进展性痴呆要点 DWI 较FLAIR像更容易发现异常，可见典型的“双曲棍球棒征”、纹状体高信号及“皮层丝带征”或称为“花边征”13迅速进展性痴呆要点CJD诊断标准诊断标准 目前沿用的是1998年的WHO建议的诊断标准 没有提及头颅影像学的证据，但DWI对诊断CJD的敏感性92.3%，特异性达95%。DWI比脑电图和14-3-3蛋白更早出现异常。脑脊液14-3-3蛋白的价值很多
8、程度上取决于临床医生对患者CDJ可能性的判断。脑电图特异性较高，但不够敏感。金标准 病理诊断：脑海绵状变性、神经元脱失和星形胶质细胞增生3个主要特征 免疫组化学检查发现在脑组织内PrPSC 沉积14迅速进展性痴呆要点病例特点分析病例特点分析1 本例患者除迅速进展痴呆外没有本例患者除迅速进展痴呆外没有CJD其他常见症状，其他常见症状，EEG无典型发现，影像学检查显示病灶主要在白质，无无典型发现，影像学检查显示病灶主要在白质，无CJD典典型的灰质受累为主要表现，不支持型的灰质受累为主要表现，不支持CJD，病理诊断可以帮，病理诊断可以帮助鉴别。助鉴别。15迅速进展性痴呆要点2.血管性痴呆（血管性痴呆
9、（VaD）含义:1.VaD不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。2.存在痴呆和脑血管病。3.痴呆与脑血管病之间有关联性。4.有时会隐袭起病和逐渐发展,但通常突然起病,然后呈阶梯式波动性进展。16迅速进展性痴呆要点关键部位梗死型VaD累及颞叶内侧/丘脑的 PCA 梗死 MRA示左侧示左侧PCA未见显影，未见显影，T2-flair示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞17迅速进展性痴呆要点3.中枢神经系统梅毒中枢神经系统梅毒 以痴呆为表现者目前按病程和起病缓急分为2 类 1、亚急性渐进性痴呆：称为梅毒性迅速进展痴呆型梅毒性迅速进展痴呆型，目前临床日趋多见。一般在38周出现认
10、知功能障碍，8 周左右较为明显。脑脊液中白细胞可达数十个，糖、氯化物正常。可通过脑脊液和血RPR和TPPA确诊。青霉素治疗有效。2、麻痹性痴呆：是神经梅毒最严重、常见的类型。痴呆是其核心症状，可在原发损害230年(一般1025年)后出现，慢性起病。头颅影像学检查主要表现为以额颞叶更明显的全脑萎缩，可伴有白质缺血灶。血清和脑脊液的梅毒RPR均呈阳性。经过青霉素治疗后症状可以在数月内逐渐改善。18迅速进展性痴呆要点梅毒血清学试验梅毒血清学试验 反应素试验（心磷脂反应素试验（心磷脂/非密螺旋体试验）：非密螺旋体试验）：VDRL及及RPR 特异性试验（密螺旋体试验）：特异性试验（密螺旋体试验）：TPH
11、A、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝聚试验）（梅毒螺旋体颗粒凝聚试验）特异性抗梅毒螺旋体特异性抗梅毒螺旋体IgM抗体试验抗体试验 血清血清RPR筛选试验阳性，但晚期可能为阴性筛选试验阳性，但晚期可能为阴性 血清血清MHA-TP阳性，阴性可除外脊髓痨阳性，阴性可除外脊髓痨 疾病早期，脑脊液疾病早期，脑脊液 VDRL试验异常并伴有白细胞升高试验异常并伴有白细胞升高，多为单核细胞，多为单核细胞。疾病晚期脑脊液。疾病晚期脑脊液VDRL和白细胞数和白细胞数可能正常。可能正常。19迅速进展性痴呆要点4.HIV 感染后痴呆综合征感染后痴呆综合征(ADC)ADC 是由于HIV 本身所导致的大脑弥漫性损
12、害引起的痴呆综合征。该病主要发生在HIV感染的进展期，此时的CD4+细胞计数相对较低(CD4+200/mm3)。ADC患者早期可表现为容易健忘，特别是近期记忆丧失，出现注意力不集中、定向力障碍、反应迟钝及性格改变，如淡漠或社交回避。日常生活能力丧失。20迅速进展性痴呆要点5.甲状腺功能减退甲状腺功能减退 患者由于代谢功能减弱，引起大脑的退行性变化及水肿，可以出现急性或亚急性精神症状并伴有认知功能下降。认知功能下降以记忆力减退、反应呆滞为主，严重者可发展至昏迷。血甲状腺素水平降低，补充甲状腺素可以逆转痴呆及各种精神症状。面部表现出黏液性水肿的特征面部表现出黏液性水肿的特征性改变，伴浮肿和眶周水肿
13、性改变，伴浮肿和眶周水肿21迅速进展性痴呆要点6.Wernicke-Korsakoff 综合征综合征 由维生素B1缺乏引起，是迅速进展性痴呆较为常见的代谢性原因 病理改变：基底节及其周围组织点状出血坏死和软化，神经细胞轴索或髓鞘脱失。临床表现：Wernicke脑病：三联征：眼部症状、共济失调和精神症状。Korsakoff 综合征：一种特殊的遗忘综合征，近记忆力障碍、遗忘错构、虚构、自知力丧失，常有时间和空间定向力障碍。两者伴随出现故称为Wernicke-Korsakoff 综合征。22迅速进展性痴呆要点头颅MR典型表现1 MRI检查可见第三脑室周围、乳头体、四叠体处异常信号，部分患者乳头体处病
14、灶可有强化。23迅速进展性痴呆要点四叠体（左）、第三脑室（右）周围异常信号四叠体（左）、第三脑室（右）周围异常信号头颅MR典型表现224迅速进展性痴呆要点乳头体信号异常、增强后可有强化乳头体信号异常、增强后可有强化头颅MR典型表现325迅速进展性痴呆要点病例特点分析病例特点分析2 本病例平素少饮酒，缺乏Wernicke脑病的其他典型临床症状、体征及明显的精神症状，外院曾予营养支持治疗，但症状毫无改善，故不支持Wernicke-Korsakoff综合征诊断。27迅速进展性痴呆要点7.边缘叶脑炎边缘叶脑炎边缘叶脑炎可以是肿瘤的自身免疫并发症，最常见于小细胞肺癌、胸腺瘤或睾丸癌，也可以是非肿瘤性、非
15、炎症性的自身免疫性脑病。边缘性脑炎常见的影像学改变为双侧颞叶区、海马区及杏仁核长T2信号，皮质受累明显，增强后可有强化。28迅速进展性痴呆要点僵人综合征僵人综合征边缘叶脑炎边缘叶脑炎副肿瘤综合征副肿瘤综合征N Engl J Med 2012；367:851.一名一名60岁女性，突发出现迅速的记忆力障碍，伴有痛性肌岁女性，突发出现迅速的记忆力障碍，伴有痛性肌痉挛、腱反射亢进，病理提示浸润性导管癌，血清抗双载痉挛、腱反射亢进，病理提示浸润性导管癌，血清抗双载蛋白抗体阳性蛋白抗体阳性。（头颅影像提示双侧海马、颞叶异常高信号）（头颅影像提示双侧海马、颞叶异常高信号）29迅速进展性痴呆要点 8.原发性中
16、枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)PCNSL是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑（脊）膜、脊髓和眼部，而无全身其他淋巴结和淋巴组织浸润的非霍奇金淋巴瘤。PCNSL约占所有颅内肿瘤的0.8%1.5%，其中大部分为B细胞来源，T细胞来源约占5%。首发症状多为颅压增高引起的头痛、恶心、呕吐，少数为病灶占位引起的脑神经损伤、偏瘫以及神经症状如情感障碍、意识不清等。30迅速进展性痴呆要点 病变位于中央灰质（33），基底神经节-丘脑-下丘脑区域（17），脑胼胝体附近脑白质（55），后颅窝（11）和脑室周围,脊髓（1%）。头颅MRI提示病灶周围都有不同程度水肿，团块状强化或结节状强化很常见。
17、PCNSL在运用皮质激素后无论是症状、体征还是MRI 改变均可有不同程度的好转。确诊依赖病理。31迅速进展性痴呆要点T1:胼胝体压部（橙色箭头）有一低信号肿物,病变周围大面积水肿（绿色箭头）T2 FLAIR：肿物（橙色箭头）呈低信号，这是典型的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。病变周围有水肿（绿色箭头）32迅速进展性痴呆要点DWI（左）和相应的（左）和相应的ADC（右）图提示弥散受限（蓝色箭头）（右）图提示弥散受限（蓝色箭头）与淋巴瘤细胞增多的表现一致。与淋巴瘤细胞增多的表现一致。33迅速进展性痴呆要点增强MR34迅速进展性痴呆要点病例特点分析病例特点分析3 本病例表现为弥漫性认知功能下
18、降，缺乏神经系统局灶性体征；头颅MRI病灶无水肿，无典型的团块样强化。应用激素后症状及影像学无任何改变，故不支持PCNSL 诊断。35迅速进展性痴呆要点本病例本病例病理诊断病理诊断 血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(IVLBCL)36迅速进展性痴呆要点血管内大血管内大B 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(IVLBCL)是一种罕见的恶性肿瘤，以中枢神经系统、肺、是一种罕见的恶性肿瘤，以中枢神经系统、肺、肾、肾上腺、肝、脾等淋巴结外脏器的毛细血管肾、肾上腺、肝、脾等淋巴结外脏器的毛细血管和中小血管内腔淋巴瘤细胞弥漫性、闭塞性增殖和中小血管内腔淋巴瘤细胞弥漫性、闭塞性增殖为特征，是一种特殊类型的非霍奇金恶
19、性淋巴瘤，为特征，是一种特殊类型的非霍奇金恶性淋巴瘤，为为B细胞来源。细胞来源。37迅速进展性痴呆要点临床与影像学特点临床与影像学特点 IVLBCL中枢神经系统受累的病理学基础为小血管内充满具有B细胞免疫特性的肿瘤细胞，故大多数病例在疾病中后期都会发生脑卒中事件，有的表现为大面积脑梗死，有的表现为反复发生的脑出血，这往往是导致患者最终死亡的直接原因。在疾病早期，临床与影像学表现都缺乏特异性，中国报道首发症状多以头痛、癫等非特异症状为主。部分病例疾病早期会呈现为亚急性脑病，表现为记忆力、定向力障碍，甚至出现精神障碍；也可以表现为迅速发展的痴呆。晚期头颅影像学可有典型的梗死及出血表现，但在早期可仅
20、表现为脑白质病变，病灶可单发也可多发，早期可以没有强化，很难区分是缺血性改变还是脱髓鞘改变。38迅速进展性痴呆要点诊诊 断断 与与 治治 疗疗 血清血清LDH异常增高，这对诊断具有一定的提示作用。异常增高，这对诊断具有一定的提示作用。IVLBCL最终确诊仍旧依赖于病理诊断。最终确诊仍旧依赖于病理诊断。利妥昔单抗联合利妥昔单抗联合CHOP(环磷酰胺环磷酰胺+多柔比星多柔比星+长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松)方案方案(R-CHOP)是最有效的治疗方法。是最有效的治疗方法。IVLBCL累及中枢神经系统时可加用大剂量甲氨蝶呤。累及中枢神经系统时可加用大剂量甲氨蝶呤。自体干细胞移植可能也是一种较为有效的治疗方法。自体干细胞移植可能也是一种较为有效的治疗方法。39迅速进展性痴呆要点小小 结结 迅速进展性痴呆（迅速进展性痴呆（RPD）在临床上并不少见在临床上并不少见 RPD的病因繁多，应当掌握的病因繁多，应当掌握RPD的疾病谱（的疾病谱（VITAMINS）详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估、辅助检查详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估、辅助检查（血液学、影像学、电生理、脑脊液等）仍然是早期诊断（血液学、影像学、电生理、脑脊液等）仍然是早期诊断及干预的基础及干预的基础40迅速进展性痴呆要点41迅速进展性痴呆要点
