1、神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO主要内容主要内容一、一、脑神经评估脑神经评估二、二、感觉功能评估感觉功能评估三、三、运动功能评估运动功能评估四、四、神经反射评估神经反射评估思考与训练思考与训练 案例评析案例评析2神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO一、脑神经评估一、脑神经评估v脑神经一共脑神经一共1212对，评估脑神经对对，评估脑神经对颅内病变颅内病变的定位诊的定位诊断意义重大。断意义重大。v注意注意按顺序按顺序进行评估，以免遗漏。进行评估，以免遗漏。（一）（一）嗅神经嗅神经 （五）（五）面神经面神经（二）（二）视神经视神经 （六）（六）位听神经位听神经
2、（三）（三）动眼、滑车、展神经动眼、滑车、展神经 （七）（七）舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经（四）（四）三叉神经三叉神经 （八）（八）副神经副神经3神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO二、感觉功能评估二、感觉功能评估v感觉功能评估时，患者必须感觉功能评估时，患者必须意识清晰、意识清晰、合作，注意左右、远近对比。合作，注意左右、远近对比。（一）（一）浅感觉浅感觉 （二）（二）深感觉深感觉 （三）（三）复合感觉复合感觉4神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO三、运动功能评估三、运动功能评估运动包括随意运动和不随意运动。运动包括随意运动和不随意运动。v随意运动随意运动
3、是指在意识支配下的动作，由是指在意识支配下的动作，由锥体束锥体束管理管理v不随意运动不随意运动由由锥体外系和小脑锥体外系和小脑管理管理 （一）（一）肌力肌力 （二）（二）肌张力肌张力 （三）（三）不随意运动不随意运动 （四）（四）共济运动共济运动5神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO四、神经反射评估四、神经反射评估v 神经反射是通过反射弧完成的神经反射是通过反射弧完成的v 反射弧：感受器反射弧：感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器并受高级中枢控制并受高级中枢控制v 反射弧任何一个环节或高级中枢病变都可影响反射，反射弧任何一个环节或高级中枢病变都可影响反射
4、，使其亢进、减弱或消失。使其亢进、减弱或消失。（一）（一）生理反射生理反射 （二）（二）病理反射病理反射 （三）（三）脑膜刺激征脑膜刺激征6神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（一）嗅神经（一）嗅神经v评估前，先确定患者鼻孔评估前，先确定患者鼻孔是否通畅，是否通畅，有无局部有无局部鼻腔黏膜病变。评估时，嘱其鼻腔黏膜病变。评估时，嘱其闭目闭目并压住其一并压住其一侧鼻孔，然后将具有气味而无刺激性的溶液小侧鼻孔，然后将具有气味而无刺激性的溶液小瓶置于另一侧鼻孔下，让其辨别各种气味。两瓶置于另一侧鼻孔下，让其辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，以了解双侧嗅觉情况。侧鼻孔分别测试，以了解双
5、侧嗅觉情况。v一侧一侧嗅觉减退或消失：嗅觉减退或消失：同侧同侧嗅神经受损，见于嗅神经受损，见于创伤、前颅凹占位性病变等创伤、前颅凹占位性病变等v双侧双侧嗅觉障碍：见于感冒或鼻腔黏膜本身病变嗅觉障碍：见于感冒或鼻腔黏膜本身病变7神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（二）视神经（二）视神经视神经评估视神经评估v视力视力v视野视野v眼底检查眼底检查8神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）动眼、滑车、展神经（三）动眼、滑车、展神经此此3 3对脑神经共同管理眼球运动，故合称对脑神经共同管理眼球运动，故合称眼球运动神经，眼球运动神经，可可同时评估。主要评估患者眼球外
6、观、瞳孔、眼球运动。同时评估。主要评估患者眼球外观、瞳孔、眼球运动。1 1动眼神经：动眼神经：支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动。斜肌的运动。v 动眼神经麻痹：可出现动眼神经麻痹：可出现上睑下垂和外斜视及调节反射消失上睑下垂和外斜视及调节反射消失2 2滑车神经：滑车神经：支配眼球的上斜肌。支配眼球的上斜肌。v 滑车神经麻痹：眼球滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。向下及向外运动减弱。3 3展神经：展神经：支配眼外直肌。支配眼外直肌。v 展神经麻痹：可有展神经麻痹：可有内斜视。内斜视。9神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（
7、四）三叉神经（四）三叉神经1.1.面部感觉：面部感觉：v 感觉支分布在面部皮肤、眼、鼻与口腔黏膜感觉支分布在面部皮肤、眼、鼻与口腔黏膜v 常以针刺评估患者痛觉，棉签评估其触觉，注意两侧常以针刺评估患者痛觉，棉签评估其触觉，注意两侧比较感觉是否减退、消失或过敏比较感觉是否减退、消失或过敏2.2.咀嚼运动：咀嚼运动：v 运动支支配咀嚼肌、颞肌、翼状肌运动支支配咀嚼肌、颞肌、翼状肌v 评估者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱其作咀嚼动评估者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱其作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱，再嘱其作张口运动，观察张作，对比双侧肌力强弱，再嘱其作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌
8、偏向患侧口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向患侧10神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（五）面神经（五）面神经主要支配主要支配面部表情肌面部表情肌和和舌前舌前2/32/3味觉。味觉。1.1.视诊：视诊：观察患者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增观察患者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，两侧是否对称，口角是否低垂或歪向一侧。宽，两侧是否对称，口角是否低垂或歪向一侧。2.2.运动：运动：嘱患者作皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等嘱患者作皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，比较两侧对称性。临床上，动作，比较两侧对称性。临床上，面瘫面瘫可分为中枢性面可分为中枢性面瘫和周围性面
9、瘫。瘫和周围性面瘫。3.3.味觉：味觉：嘱患者将舌伸出，将不同味感的物质用棉签涂嘱患者将舌伸出，将不同味感的物质用棉签涂于舌面的前于舌面的前2/32/3以测试味觉，注意两侧对比。面神经受损以测试味觉，注意两侧对比。面神经受损时，舌前时，舌前2/32/3味觉丧失。味觉丧失。11神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO面瘫面瘫1.1.中枢性面瘫中枢性面瘫v 一侧面神经一侧面神经上运动神经元上运动神经元受损时，引起受损时，引起病变对侧面部眼病变对侧面部眼裂以下裂以下表情肌瘫痪，表现为鼻唇沟变浅，口角下垂，不表情肌瘫痪，表现为鼻唇沟变浅，口角下垂，不能露齿、吹口哨等；皱额、闭眼无影响，眼
10、裂正常能露齿、吹口哨等；皱额、闭眼无影响，眼裂正常v 见于脑血管病、肿瘤或炎症见于脑血管病、肿瘤或炎症2.2.周围性面瘫周围性面瘫v 一侧面神经一侧面神经下运动神经元下运动神经元受损时，引起受损时，引起病变同侧全部病变同侧全部表表情肌瘫痪，表现为眼裂增大、额纹消失，不能皱额、皱情肌瘫痪，表现为眼裂增大、额纹消失，不能皱额、皱眉、闭目、鼓腮、露齿、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下眉、闭目、鼓腮、露齿、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下垂且偏向病变对侧垂且偏向病变对侧v 见于面神经炎、听神经纤维瘤等见于面神经炎、听神经纤维瘤等12神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（六）位听神经（六）位听神经
11、由前庭神经和耳蜗神经组成。由前庭神经和耳蜗神经组成。1.1.前庭功能评估：前庭功能评估：询问患者有无眩晕、平衡失询问患者有无眩晕、平衡失调，有无自发性眼球震颤。调，有无自发性眼球震颤。2.2.听力检查：听力检查：评估耳蜗神经功能。评估耳蜗神经功能。13神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（七）舌咽、迷走神经（七）舌咽、迷走神经1.1.运动：运动：注意患者发音是否注意患者发音是否低哑或带鼻音低哑或带鼻音，是否，是否呛咳呛咳，有无有无吞咽困难吞咽困难。v 嘱患者张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否嘱患者张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发一致，患者发“啊啊”音
12、时两侧软腭上抬是否对称，腭音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当垂有无偏斜。当一侧一侧神经受损时，神经受损时，同侧同侧软腭上提减软腭上提减弱，腭垂偏向弱，腭垂偏向对侧对侧v 评估评估咽反射咽反射时，用压舌板分别轻压两侧咽后壁，观察时，用压舌板分别轻压两侧咽后壁，观察患者有无恶心反应。正常人可有恶心反应，有神经受患者有无恶心反应。正常人可有恶心反应，有神经受损时，则咽反射迟钝或消失损时，则咽反射迟钝或消失2.2.感觉：感觉：舌后舌后1/31/3味觉味觉减退为舌咽神经损害表现，评估减退为舌咽神经损害表现，评估 方法同面神经。方法同面神经。14神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOG
13、O（八）副神经（八）副神经v支配胸锁乳突肌和斜方肌。支配胸锁乳突肌和斜方肌。v观察患者胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱其作观察患者胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱其作耸肩及转颈动作，比较两侧肌力。耸肩及转颈动作，比较两侧肌力。v一侧一侧副神经受损时，可出现副神经受损时，可出现同侧同侧肌力下降，表现肌力下降，表现为为头不能转向对侧，同侧垂肩，头不能转向对侧，同侧垂肩，可伴肌肉萎缩。可伴肌肉萎缩。15神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（九）舌下神经（九）舌下神经v 支配舌肌运动。观察患者有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸支配舌肌运动。观察患者有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。临床上，舌
14、有无偏斜。临床上，舌瘫舌瘫分为中枢性和周围性两种。分为中枢性和周围性两种。1.1.中枢性：中枢性：一侧舌下神经一侧舌下神经上运动神经元上运动神经元受损时，伸舌偏受损时，伸舌偏向病变向病变对侧对侧，无舌肌萎缩及震颤，多见于脑血管病。，无舌肌萎缩及震颤，多见于脑血管病。2.2.周围性：周围性：一侧舌下神经一侧舌下神经下运动神经元下运动神经元受损时，伸舌偏受损时，伸舌偏向向同侧同侧，该侧舌肌可见萎缩及震颤，见于多发性神经根，该侧舌肌可见萎缩及震颤，见于多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。炎、脊髓灰质炎等。双侧麻痹时，则不能伸舌。双侧麻痹时，则不能伸舌。16神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLO
15、GO（一）浅感觉（一）浅感觉1.1.评估方法：评估方法：评估时，注意评估时，注意避免暗示。避免暗示。v 痛觉：痛觉：用大头针针尖轻刺患者皮肤以评估痛觉，两用大头针针尖轻刺患者皮肤以评估痛觉，两 侧对比，并记录感觉障碍类型（过敏、减退或消失）侧对比，并记录感觉障碍类型（过敏、减退或消失）及范围。及范围。v 触觉：触觉：用棉签轻触患者皮肤或黏膜。用棉签轻触患者皮肤或黏膜。v 温度觉：温度觉：用盛有热水（用盛有热水（40405050）或冷水（）或冷水（55 10 10）试管测试患者皮肤温度觉。）试管测试患者皮肤温度觉。17神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（一）浅感觉（一）浅感觉
16、2 2、异常及其临床意义、异常及其临床意义v 神经根病变各种感觉均发生障碍，分布与该神经根神经根病变各种感觉均发生障碍，分布与该神经根分布一致分布一致v 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束受损，引起受损，引起温度觉温度觉障碍障碍18神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（二）深感觉（二）深感觉1.1.评估方法评估方法v 运动觉：运动觉：患者闭目，评估者轻轻夹住患者手指或足趾患者闭目，评估者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动，令其说出两侧，上下移动，令其说出“向上向上”或或“向下向下”v 位置觉（关节觉）：位置觉（关节觉）：患者闭目，评估者将其肢体放于患者闭目，评估者将其肢体放于某一位置
17、，以测试患者位置觉某一位置，以测试患者位置觉v 震动觉：震动觉：用震动的音叉柄置于患者骨突起处，如内用震动的音叉柄置于患者骨突起处，如内踝、外踝，手指，桡、尺骨茎突，胫骨，膝盖等，询踝、外踝，手指，桡、尺骨茎突，胫骨，膝盖等，询问其有无震动感觉及持续时间，判断两侧有无差别问其有无震动感觉及持续时间，判断两侧有无差别2.2.临床意义临床意义v 脊髓脊髓后索后索受损可出现深感觉障碍受损可出现深感觉障碍19神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）复合感觉（三）复合感觉v是大脑皮质综合分析的结果，也称皮质感是大脑皮质综合分析的结果，也称皮质感觉，包括皮肤定位觉、两点辨别觉、形体觉觉
18、，包括皮肤定位觉、两点辨别觉、形体觉和体表图形觉和体表图形觉v评估时，患者需评估时，患者需闭目闭目20神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）复合感觉（三）复合感觉1.1.皮肤定位觉皮肤定位觉v 评估者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让其说出被触部位评估者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让其说出被触部位v 该感觉障碍见于大脑皮质病变该感觉障碍见于大脑皮质病变2.2.两点辨别觉两点辨别觉v 评估者用钝脚分规刺激皮肤上的两点，测试患者有无能力辨评估者用钝脚分规刺激皮肤上的两点，测试患者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实别，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉
19、为一点时，测其实际间距，与健侧对比。际间距，与健侧对比。v 正常时，身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较正常时，身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较v 当触觉正常而两点辨别觉障碍见于额叶病变。当触觉正常而两点辨别觉障碍见于额叶病变。21神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）复合感觉（三）复合感觉3.3.形体觉形体觉v 患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币、患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币、纽扣等，让其说出物体名称纽扣等，让其说出物体名称v 该感觉障碍见于大脑皮质病变该感觉障碍见于大脑皮质病变4.4.体表图形觉体表图形觉v 评估者在患者皮肤上
20、画图形或写简单的文字，测试其评估者在患者皮肤上画图形或写简单的文字，测试其能否识别能否识别v 该感觉障碍见于丘脑水平以上病变该感觉障碍见于丘脑水平以上病变22神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（一）肌力（一）肌力v肌力指肌肉主动运动时的最大收缩力。肌力指肌肉主动运动时的最大收缩力。v嘱患者作肢体伸屈嘱患者作肢体伸屈动作，评估者从相动作，评估者从相反方向测试其对阻反方向测试其对阻力的克服力量，并力的克服力量，并注意两侧对比。注意两侧对比。23神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（一）肌力（一）肌力肌力分级肌力分级采用采用0 05 5级的六级分级法。级的六级分
21、级法。0 0级级完全瘫痪。完全瘫痪。1 1级级肌肉可收缩，但不能产生动作。肌肉可收缩，但不能产生动作。2 2级级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3 3级级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4 4级级能作抗阻力动作，但较正常差。能作抗阻力动作，但较正常差。5 5级级正常肌力。正常肌力。24神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（一）肌力（一）肌力 瘫痪瘫痪v指肢体因肌力下降而出现的运动障碍，指肢体因肌力下降而出现的运动障碍，是是随意运动随意运动功能的减低或丧失。功能的减低或丧失。25神经系统评估新版神经系统评估新版
22、COMPANYLOGO（一）肌力（一）肌力 瘫痪分类瘫痪分类1.1.根据肌力下降程度不同分根据肌力下降程度不同分v不完全性瘫痪不完全性瘫痪v完全性瘫痪完全性瘫痪2.2.根据病变部位不同分根据病变部位不同分v上运动神经元瘫痪：中枢性瘫痪上运动神经元瘫痪：中枢性瘫痪v下运动神经元瘫痪：周围性瘫痪下运动神经元瘫痪：周围性瘫痪26神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（一）肌力（一）肌力3.3.根据瘫痪形式不同分根据瘫痪形式不同分v 单瘫：单瘫：指单一肢体的瘫痪，多见于脊髓灰质炎。指单一肢体的瘫痪，多见于脊髓灰质炎。v 偏瘫：偏瘫：指一侧肢体瘫痪，伴有同侧中枢性面瘫及舌指一侧肢体瘫痪，
23、伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫，多见于对侧大脑半球运动区或内囊受损。瘫，多见于对侧大脑半球运动区或内囊受损。v 交叉瘫：交叉瘫：指病变对侧肢体中枢性瘫痪及同侧脑神经指病变对侧肢体中枢性瘫痪及同侧脑神经周围性麻痹，多见于一侧脑干受损。周围性麻痹，多见于一侧脑干受损。v 截瘫：截瘫：指双侧下肢或四肢瘫痪，为脊髓横惯性损伤指双侧下肢或四肢瘫痪，为脊髓横惯性损伤的表现，多见于脊髓外伤、炎症等。的表现，多见于脊髓外伤、炎症等。27神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（二）肌张力（二）肌张力v肌张力指静息状态下的肌肉紧张度肌张力指静息状态下的肌肉紧张度v以触摸肌肉硬度及伸屈患者肢体时感知以触摸
24、肌肉硬度及伸屈患者肢体时感知的阻力来作判断的阻力来作判断28神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（二）肌张力（二）肌张力异常肌张力异常肌张力1.1.肌张力增高肌张力增高痉挛性：痉挛性：被动伸屈患者肢体时，起始阻力大，终末突然被动伸屈患者肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称阻力减弱，称折刀现象，折刀现象，见于见于锥体束锥体束受损。受损。强直性：强直性：被动伸屈患者肢体时，始终阻力增加，称被动伸屈患者肢体时，始终阻力增加，称铅管铅管样强直，样强直，见于见于锥体外系锥体外系受损。受损。2.2.肌张力降低肌张力降低v 肌肉松软，伸屈患者肢体时阻力低，关节运动范围扩大肌肉松软，伸屈
25、患者肢体时阻力低，关节运动范围扩大v 见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。29神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）不随意运动（三）不随意运动v不随意运动也称不自主运动，系随意肌不自不随意运动也称不自主运动，系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作主收缩所产生的一些无目的的异常动作v多为多为锥体外系锥体外系受损受损30神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）不随意运动（三）不随意运动1.1.震颤震颤静止性震颤：静止性震颤：静止时明显，动作如静止时明显，动作如“搓丸搓丸”样，常伴样，常伴肌张力增高，见于肌
26、张力增高，见于震颤麻痹震颤麻痹。动作性震颤：动作性震颤：随意动作终末时发生，越接近目标物越随意动作终末时发生，越接近目标物越明显，可伴肌张力降低，行步摇摆如明显，可伴肌张力降低，行步摇摆如“醉汉醉汉”样，见样，见于于小脑疾病小脑疾病。扑翼样震颤：扑翼样震颤：患者两上肢前伸，手指及腕部伸直维持患者两上肢前伸，手指及腕部伸直维持一定姿势，出现腕关节反复快落慢伸的动作，如飞鸟一定姿势，出现腕关节反复快落慢伸的动作，如飞鸟扑翼，见于扑翼，见于肝性脑病肝性脑病早期、尿毒症等。早期、尿毒症等。其他：其他：小震颤，又称小震颤，又称细震颤细震颤，指手指的细微震颤，闭，指手指的细微震颤，闭目平伸双臂时易检出，见
27、于目平伸双臂时易检出，见于甲亢甲亢及神经衰弱患者。及神经衰弱患者。31神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（三）不随意运动（三）不随意运动2.2.舞蹈样运动：舞蹈样运动：一种肢体大关节的快速、无目的、不对一种肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，持续时间不长，静止时可发称的运动，类似舞蹈，持续时间不长，静止时可发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作，睡眠可生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作，睡眠可减轻或消失。头面部表现为作鬼脸、摇头晃脑等，常减轻或消失。头面部表现为作鬼脸、摇头晃脑等，常难以维持一定的姿势。难以维持一定的姿势。v 多见于儿童期脑风湿病变。多见
28、于儿童期脑风湿病变。3.3.其他其他v 手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性v 手足抽搐：低钙血症手足抽搐：低钙血症32神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（四）共济运动（四）共济运动v机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。一致的运动，称共济运动。v这种协调主要依靠这种协调主要依靠小脑小脑功能，此外前庭神功能，此外前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均有参与。经、视神经、深感觉及锥体外系均有参与。33神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（四）共
29、济运动（四）共济运动1.1.指鼻试验：指鼻试验：患者手臂外展伸直，再以示指指尖触自患者手臂外展伸直，再以示指指尖触自己鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复试验。己鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复试验。v 小脑半球受损时同侧指鼻不准小脑半球受损时同侧指鼻不准v 睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍，为感觉性共济失调睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍，为感觉性共济失调2.2.跟跟-膝膝-胫试验：胫试验：患者仰卧位，上抬一侧下肢，用足患者仰卧位，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。v 小脑受损时，动作不准小脑受损时，动作不准v 感觉性共济失调则闭眼时出现该
30、动作障碍感觉性共济失调则闭眼时出现该动作障碍34神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（四）共济运动（四）共济运动3.3.其他：其他：轮替动作：轮替动作：患者以前臂作快速旋前旋后动作。患者以前臂作快速旋前旋后动作。罗姆伯格征：罗姆伯格征：又称闭目难立征，患者足跟并拢站立，又称闭目难立征，患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则阳性，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则阳性，提示提示小脑小脑受损。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则受损。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为为感觉性共济失调感觉性共济失调。35神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYL
31、OGO（一）生理反射（一）生理反射1.1.浅反射浅反射2.2.深反射深反射36神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO1.1.浅反射浅反射v指通过刺激指通过刺激皮肤或黏膜皮肤或黏膜而引起肌肉收缩反应而引起肌肉收缩反应的反射，包括：的反射，包括：角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射37神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO角膜反射角膜反射评估方法评估方法：嘱患者眼睛向：嘱患者眼睛向内上方内上方注视，评估者将棉签注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，角膜外缘，正常反应为正常反应为眼睑迅速闭合，
32、眼睑迅速闭合，包括直接角膜反射和间接角膜反应。包括直接角膜反射和间接角膜反应。异常反应及临床意义异常反应及临床意义v 一侧三叉神经病变一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消失直接和间接角膜反射均消失v 一侧面神经病变一侧面神经病变直接角膜反射消失，间接角膜反射直接角膜反射消失，间接角膜反射存在存在v 深昏迷病人深昏迷病人双侧角膜反射完全消失双侧角膜反射完全消失 38神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO腹壁反射腹壁反射评估方法评估方法：嘱患者取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松：嘱患者取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签弛，评估者用钝头竹签由外向内由外向内轻划腹上部
33、、腹中部、轻划腹上部、腹中部、腹下部的皮肤。正常反应为受刺激部位腹肌收缩。腹下部的皮肤。正常反应为受刺激部位腹肌收缩。异常反应及临床意义异常反应及临床意义v 脊髓不同节段受损脊髓不同节段受损相应部位的腹壁反射消失相应部位的腹壁反射消失v 一侧锥体束受损一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消失同侧腹壁反射减弱或消失v 昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。弛，使腹壁反射减弱或消失。39神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO提睾反射提睾反射评估方法评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上：评估者用
34、钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常反应为同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。方皮肤。正常反应为同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。异常反应及临床意义异常反应及临床意义v 一侧提睾反射减弱或消失提示同侧锥体束受损、腹股一侧提睾反射减弱或消失提示同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等沟疝、阴囊水肿及老年人等v 双侧提睾反射均减弱或消失提示腰髓双侧提睾反射均减弱或消失提示腰髓1 12 2节病变。节病变。40神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO跖反射跖反射评估方法：评估方法：嘱患者仰卧位，两下肢伸直，评估者一手嘱患者仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足
35、底外侧托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应为足趾缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应为足趾向跖向跖面屈曲（即巴宾斯基征阴性）。面屈曲（即巴宾斯基征阴性）。异常反应及临床意义：异常反应及临床意义：骶髓骶髓1 12 2节病变，跖反射消失。节病变，跖反射消失。41神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO2.2.深反射深反射v 指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称也称腱反射。腱反射。v 评估方法：评估方法：肱二头肌反射、肱三头肌反射肱二头肌反射、肱三头肌反射 膝反射、跟腱反
36、射膝反射、跟腱反射 注意事项：注意事项：取得病人合作，分散病人注意力，以免因取得病人合作，分散病人注意力，以免因紧张而使反射受到限制。使用叩诊锤时，紧张而使反射受到限制。使用叩诊锤时，力量适中。力量适中。评估时，应进行评估时，应进行两侧对比，两侧对比，其反射的不对称性更具有其反射的不对称性更具有临床意义。临床意义。v 临床意义临床意义42神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO肱二头肌反射、肱三头肌反射肱二头肌反射、肱三头肌反射（1 1）肱二头肌反射肱二头肌反射评估方法：评估方法：嘱患者前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，嘱患者前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌
37、腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。己的左拇指。正常反应：正常反应：肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。（2 2）肱三头肌反射肱三头肌反射评估方法：评估方法：嘱患者前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住嘱患者前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展。肱三头肌收缩，前臂伸展。43神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO膝反射、跟腱反射膝反射、跟腱反射（3 3）膝反射膝反射评估方法：评
38、估方法：嘱患者取坐位，小腿自然下垂并完全放松嘱患者取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。节稍屈曲。正常反应正常反应:小腿伸展。小腿伸展。（4 4）跟腱反射跟腱反射评估方法：评估方法：嘱患者仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下嘱患者仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应：
39、正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。44神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO2.2.深反射深反射深反射异常临床意义：深反射异常临床意义：v深反射深反射减弱或消失：下减弱或消失：下运动神经元受损的重运动神经元受损的重要体征，常见于周围神经炎、脊髓前角病变要体征，常见于周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等。以及麻醉、昏迷等。v深反射深反射亢进：上亢进：上运动神经元受损的重要体运动神经元受损的重要体征，常见于脑梗死、脑出血、脑瘤等，也可征，常见于脑梗死、脑出血、脑瘤等，也可见于甲状腺功能亢进症、神经官能症等。见于甲状腺功能亢进症、神经官能症等。45神经
40、系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO（二）病理反射（二）病理反射v指指锥体束锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。包括：制作用所出现的异常反射。包括：巴宾斯基征巴宾斯基征 查多克征、奥本海姆征、戈登征查多克征、奥本海姆征、戈登征 霍夫曼征霍夫曼征46神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO巴宾斯基征巴宾斯基征1.1.巴宾斯基巴宾斯基（BabinskiBabinski）征：征：最典型最典型的病理反射。的病理反射。v 评估方法评估方法：嘱患者仰卧位，双下肢伸直，评估者一手：嘱患者仰卧位，双下肢伸直，评估者一手托其踝
41、部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧v 阳性阳性反应为反应为拇趾背屈，其余四趾呈扇形展开拇趾背屈，其余四趾呈扇形展开v 一一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别47神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO查多克征、奥本海姆征、戈登征查多克征、奥本海姆征、戈登征2.2.查多克（查多克（ChaddokChaddok）征）征：嘱患者取仰卧位，双下肢
42、伸嘱患者取仰卧位，双下肢伸直，评估者持钝头竹签由后向前划足背外下缘，至直，评估者持钝头竹签由后向前划足背外下缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧小趾跖关节再转向拇趾侧3.3.奥本海姆（奥本海姆（OppenheimOppenheim）征：）征：评估者用拇指和示指沿评估者用拇指和示指沿患者胫骨前缘自上而下用力推移至踝上方患者胫骨前缘自上而下用力推移至踝上方4.4.戈登（戈登（GordonGordon）征：）征：评估者用一定力量挤压患者的腓评估者用一定力量挤压患者的腓肠肌肠肌v 阳性反应同巴宾斯基征阳性反应同巴宾斯基征评估方法评估方法48神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO霍夫曼征霍夫曼征
43、5.5.霍夫曼（霍夫曼（HoffmannHoffmann）征：）征：v 通常认为是病理反射，但也有认为是通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进深反射亢进的表的表现现v 评估方法评估方法：评估者左手持患者腕关节上方，右手示指：评估者左手持患者腕关节上方，右手示指及中指持患者中指第二节，稍向上提，使其腕关节稍及中指持患者中指第二节，稍向上提，使其腕关节稍背曲而其余手指自然弯曲，然后用拇指弹刮患者中指背曲而其余手指自然弯曲，然后用拇指弹刮患者中指指甲，若出现患者其余四指有屈曲动作，即为指甲，若出现患者其余四指有屈曲动作，即为HoffmannHoffmann征阳性征阳性49神经系统评估新版神经系统
44、评估新版COMPANYLOGO（三）脑膜刺激征（三）脑膜刺激征v指指脑膜受激惹脑膜受激惹所出现的体征，常见于脑膜炎、所出现的体征，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。包括：等。包括：颈强直颈强直 凯尔尼格征凯尔尼格征 布鲁津斯基征布鲁津斯基征50神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO1.1.颈强直颈强直1.1.颈强直颈强直（1 1）检查方法：）检查方法：嘱患者去枕仰卧位，两下肢伸直，评估嘱患者去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨
45、柄方向做被动屈颈。下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。（2 2）阳性反应：）阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。排除颈部疾病后，即认为患者有脑膜刺激征。排除颈部疾病后，即认为患者有脑膜刺激征。51神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO2.2.凯尔尼格征凯尔尼格征2.2.凯尔尼格凯尔尼格（KernigKernig）征征（1 1）评估方法评估方法：嘱患者仰卧位，评估者先将患者一侧下：嘱患者仰卧位，评估者先将患者一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，直角，再用左手置于膝部再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达固定，用右手
46、抬起小腿（正常可达135135以上）。以上）。（2 2）阳性反应：）阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛。伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛。52神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO3.3.布鲁津斯基征布鲁津斯基征3.3.布鲁津斯基布鲁津斯基（BrudzinskiBrudzinski）征征（1 1）评估方法评估方法：嘱患者仰卧位，两下肢伸直，评估者以：嘱患者仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。前屈。（2 2）阳性反应：）阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲。两侧髋关节和膝关节同时反
47、射性屈曲。53神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO面瘫图示面瘫图示54神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO舌瘫图示舌瘫图示55神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO肌张力肌张力增高增高降低降低腱反射腱反射亢进亢进减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射阳性阳性阴性阴性肌萎缩肌萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩明显明显中枢性与周围性瘫痪中枢性与周围性瘫痪56神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO瘫痪形式图示瘫痪形式图示57神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO角膜反射图示角膜反射图示58神经系统评估新版神经系统
48、评估新版COMPANYLOGOCOMPANYLOGO肱二头肌反射图示肱二头肌反射图示60神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO肱三头肌反射图示肱三头肌反射图示61神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO膝反射图示膝反射图示62神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO跟腱反射图示跟腱反射图示63神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO病理反射图示病理反射图示64神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO霍夫曼征图示霍夫曼征图示65神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO凯尔尼格征图示凯尔尼格征图示66神经系统评估
49、新版神经系统评估新版COMPANYLOGO布鲁津斯基征图示布鲁津斯基征图示67神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO案例评析案例评析v案例：案例：患者，男，患者，男，5555岁。因左侧肢体偏瘫岁。因左侧肢体偏瘫1 1天入天入院。患者院。患者1 1天前晨起后发现左侧肢体麻木无力，天前晨起后发现左侧肢体麻木无力，不能活动。既往有高血压病史不能活动。既往有高血压病史3 3年，曾有一过性年，曾有一过性脑缺血发作史。入院时身体评估：神志清楚，脑缺血发作史。入院时身体评估：神志清楚，语言流利，血压语言流利，血压150/90mmHg150/90mmHg。左侧鼻唇沟变。左侧鼻唇沟变浅，眼裂正常
50、。伸舌偏左，无舌肌萎缩及震浅，眼裂正常。伸舌偏左，无舌肌萎缩及震颤。左侧肢体肌力颤。左侧肢体肌力2 2级，左侧巴宾斯基征阳性。级，左侧巴宾斯基征阳性。68神经系统评估新版神经系统评估新版COMPANYLOGO案例评析案例评析v问题评析：问题评析：患者左侧肢体肌力患者左侧肢体肌力2 2级，属不完全级，属不完全性瘫痪。左侧鼻唇沟变浅，眼裂正常，提示左性瘫痪。左侧鼻唇沟变浅，眼裂正常，提示左侧中枢性面瘫。伸舌偏左，无舌肌萎缩及震颤侧中枢性面瘫。伸舌偏左，无舌肌萎缩及震颤，提示左侧中枢性舌瘫。患者左侧肢体偏瘫，提示左侧中枢性舌瘫。患者左侧肢体偏瘫，伴左侧中枢性面瘫和舌瘫，提示右侧大脑半球伴左侧中枢性面
