1、免疫介导性周围神免疫介导性周围神周围神经病概念n周围神经病(Peripheral neuropathy)：是指由周围运动、感觉和自主神经元的功能障碍和结构改变所导致的一组疾病2免疫介导性周围神2周围神经的解剖与生理n周围神经系统：周围神经系统：q包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的所有神经结构10对颅神经对颅神经间隔不规则，有1个或多个神经节脊神经脊神经相对规则地与脊髓相连脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神 经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经 周围神经系统周围神经系统连接到脑干腹、连接到脑干腹、侧面的部分侧面的部分颅神经部分颅神经部分位于椎管内连位于
2、椎管内连接到脊髓腹侧接到脊髓腹侧和背侧表面的和背侧表面的周围神经部分周围神经部分脊神经部分脊神经部分神经节神经干、神经末梢、自主神经神经节神经干、神经末梢、自主神经3免疫介导性周围神3脊神经组成以及分布4免疫介导性周围神4感觉神经分类纤维分类功能纤维直径(m)传导速度(m/s)A本体觉，梭外肌传出102070120触压觉5123070梭内肌传出361530痛、温、触觉151230B交感节前纤维13315C(后根)痛觉0.41.20.52C(交感)交感节后纤维0.31.30.72.3根据直径的大小的不同感觉神经纤维可分为A、B、C三型 5免疫介导性周围神5周围神经解剖结构n许多单个的神经纤维集合
3、在一起形成神经束，许多神经束汇集在一起成为神经干,神经束和神经干外周均有结缔组织包裹，分别称为神经束膜(perineurium)和神经外膜(epineurium)神经束膜进入神经束内分布于神经纤维之间，包绕每一根神经纤维的结缔组织称为神经内膜(endoneurium)6免疫介导性周围神6神经纤维和神经传导n神经纤维：q有髓纤维：朗飞结q无髓纤维n神经冲动的传导：q在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢q在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳跃式传导，速度较快有髓纤维发生变性或恢复后，神经膜细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢7免疫介导性周围神7周围神经的发病机制脑脊液成分的影响某些
4、特殊部位发生病变会使周围神经损害 免疫因素弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉 毒物感染因素营养障碍营养障碍8免疫介导性周围神8n颅神经和脊神经直接暴露于整个蛛网膜下腔，且缺乏很好的神经外膜鞘n颅神经和脊神经根(运动和感觉神经根)均浸泡在脑脊液中，易于受到脑脊液成份的影响n腰骶神经根行程最长，最易受到影响 脑脊液成分改变脑脊液9免疫介导性周围神9基本病理过程10免疫介导性周围神10经典的病理改变n节段性脱髓鞘(segmental demyelination)q轴突完好的局灶性髓鞘变性q特征：不同长度的髓鞘脱失而两端仍有髓鞘包绕q无论是近端或远端轴突损害均可产生继发性脱髓鞘n沃勒变性(wa
5、llerian degeneration)q周围神经纤维轴突损伤后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dying forward)n轴突变性(axonal degeneration)q在许多全身代谢性周围神经病变中，轴突变性是一种逆行死亡(dying back)现象，称为轴突变性11免疫介导性周围神11什么是免疫介导性周围神经病？免疫介导性周围神经病免疫介导性周围神经病一组由免疫功能障一组由免疫功能障碍所致的周围神经碍所致的周围神经系统疾病系统疾病急性炎性脱急性炎性脱髓鞘性多神髓鞘性多神经根神经病经根神经病慢性炎性脱慢性炎性脱髓鞘性多神髓鞘性多神经根神经病经根神经病多灶性运动多灶性运动
6、神经病神经病POEMS综合征综合征单克隆丙种球单克隆丙种球蛋白病伴周围蛋白病伴周围神经病神经病副癌性周围神经病副癌性周围神经病血管炎性周血管炎性周围神经病围神经病2022-11-512免疫介导性周围神12免疫因素n细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变q血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害n补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经轴索产生损害n选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘而轴突相对完好免疫介导的周围神经病变13免疫介导性周围神13免疫介导性周围神经病定义和类型n几种主要的免疫介导性周围神经病几种
7、主要的免疫介导性周围神经病q急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病q慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病q多灶性运动神经病多灶性运动神经病qPOEMS综合征综合征q单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病免疫介导性周围神14急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病(Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)格林-巴利Guillain-Barr综合征15n定义定义 一种急性起病的自身免疫性炎性脱髓鞘性多一种急性起病的自身免疫性炎性脱髓鞘性多神经根神经病神经根神经病(Guilla
8、in-Barr syndrome,GBS）nGBS亚型（变异型）亚型（变异型）q急性运动急性运动-感觉性轴索性神经病感觉性轴索性神经病q急性运动性轴索性神经病急性运动性轴索性神经病qMiller Fisher综合征综合征 q全自主神经功能不全全自主神经功能不全GBSq纯感觉型纯感觉型GBSq复发型复发型GBS概述-AIDP免疫介导性周围神16流行病学和临床特点临床特点临床特点n常先有非特异性感染n呈进行性、迅速上升性麻痹n部分病人血清中可检测到空肠弯曲菌(32%)、巨细胞病毒(13%)、非洲淋巴细胞瘤病毒(10%)、肺炎支原体(5%)的抗体2022-11-517流行病学流行病学n美国和加拿大的
9、发生率为每百万人每月1人，每年3500人n男女发病比例相仿n西方报道成人较多n中国有些地区有季节性发病和儿童较多趋势 免疫介导性周围神17病因与发病机制n病前多有非特异性感染史，感染因子上某些分子结构可能与周围神经靶抗原靶抗原(髓鞘或轴索髓鞘或轴索)上某些分子成分相仿n非特异性感染通过交叉免疫应答,启动周围神经的自身免疫应答qAIDP中，针对髓鞘抗原髓鞘抗原(如髓鞘碱性蛋白中如髓鞘碱性蛋白中P2P2蛋蛋白白)而致脱髓鞘q急性运动-感觉性轴索性神经根神经病和急性运动性轴索性神经病中针对轴索抗原轴索抗原而致轴索变性qMiller Fisher综合征患者多数可检测到GQ1bGQ1b抗抗体，GQ1b是
10、集中在动眼神经元、感觉神经节、和小脑神经元的神经节苷脂，故此组患者的动眼、感觉和小脑受累相对突出(Battaglia F et al.2005:844)郭向东等2003:25刘明等1995:253Amato AA 2004:1912022-11-518免疫介导性周围神18诊 断-AIDPn脑脊液检查q2周后80%患者细胞-蛋白分离现象q脑脊液白细胞10个淋巴细胞/mm3(尤为细胞数50个/mm3)，应考虑Lyme病、人类免疫缺陷病毒感染、肉样瘤病等n血液检查：有肝功能异常者应检查有否病毒性肝炎(甲，乙，丙等)、非洲淋巴细胞瘤病毒和巨细胞病毒感染n常有神经节苷脂抗体GM1抗体，可能与空肠弯曲菌感
11、染有关 2022-11-519免疫介导性周围神19诊断-AIDPn有周围神经脱髓鞘电生理证据:pMCV显示显示远端潜伏期延长和传导速度明显减慢p无轴索受累证据如有也仅为轻度pF-波和波和H-反射反射明显延迟或消失，提示神经根受累证据pSCV通常无异常，如有多为远端潜伏期延长、传导速度减慢、波幅降低免疫介导性周围神20神经传导速度和肌电图检查n神经传导速度和肌电图检查有助于：q判断周围神经损害主要是脱髓鞘型损害还是轴索损害q鉴别原发性肌肉病变或神经肌肉病变q预后及疗效的判断MCV上肢上肢40m/s、下肢下肢30m/s提示存在提示存在脱髓鞘病变脱髓鞘病变NCV降低不明显，而降低不明显，而波幅降低明
12、显，则提波幅降低明显，则提示轴索病变示轴索病变21免疫介导性周围神21诊断-急性运动-感觉性轴索性神经病和急性运动性轴索性神经病急性运动-感觉性轴索性神经病n临床、电生理有周围神经运动、感觉受累证据n有原发性轴索受累电生有原发性轴索受累电生理证据：理证据：MCV、SCV波幅降低，而远端潜伏期和传导速度正常传导速度正常n无周围神经脱髓鞘证据，如有也是很轻急性运动性轴索性神经病n临床和电生理上仅有周围神经运动而无感觉受累无感觉受累的证据n有原发性轴索受累的电有原发性轴索受累的电生理证据生理证据n无周围神经脱髓鞘证据，如有也很轻免疫介导性周围神22Miller Fisher综合征(MFS)-定义nM
13、iller FisherMiller Fisher（MFS）为局限性GBS变异型n临床三主症为特征：眼肌麻痹，共济失调，腱反射消失n常为单时相多神经根神经病n非常罕见可有复发性病程免疫介导性周围神23临床特点n复视最常见(39%)，其次为共济失调(21%)，也可有其他颅神经受累n眼外肌麻痹初始不全且不对称，常可进展到完全性，可伴眼睑下垂，但瞳孔受累不常见n可有颅神经受累57%有面肌无力、40%吞咽困难、13%构音困难n约50%患者有面部和肢体远端感觉异常n约30%患者病程中显示轻度近端肢体无力n82%患者检查反射降低甚至消失n前驱症状腹泻和呼吸道感染等，空肠弯曲菌感染常见免疫介导性周围神24实
14、验室检查q脑脊液：同 AIDP q血清免疫学：部分患者血清检测到空肠弯曲菌空肠弯曲菌抗体，抗体，大多数血清 GQ1b 抗体阳性q神经电生理：nSCV测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；n脑神经受累者可出现面神经 CMAP 波幅下降；瞬目反射可见 R1R2 潜伏期延长或波形消失nMCV和肌电图通常正常免疫介导性周围神25诊断标准n急性起病，数天内或数周达到高峰n眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，但肢体肌力正常n脑脊液蛋白细胞分离n自限性病程n鉴别诊断：p首先要与Bickerstaff 脑干脑炎（BBE）鉴别p还需与脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力相鉴别免疫介
15、导性周围神26AIDP治疗1.1.静脉注射免疫球蛋白(IVIg)：p有条件者早用p方法：400mg/(kg.d)，1次/日，静脉滴注，连续 3-5天2.2.血浆交换（PE）：n有条件者早用。方法：每次血浆量30ml 30ml50ml/kg 体重，12周3-5次nPE禁忌症:主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等n副作用：血压变化、心律失常、中心导管引发气胸和出血、合并败血症免疫介导性周围神27AIDP治疗n不推荐 PE和IVIg 联合应用(A等推荐I级证据)nPE或IVIg治疗一个疗程后，病情仍无好转或仍进展或恢复过程中又加重者，可延长治疗时间或增加一个疗程n各种类型GBS 均可
16、用 PE或 IVIg 治疗，并有报道临床有效nMFS 和急性运动-感觉性轴索性神经病PE或IVIg疗效仍缺少足够双盲对照循证医学证据 免疫介导性周围神28AIDP治 疗3.糖皮质激素：p国外多项临床试验结果显示糖皮质激素单独治疗 GBS 无明确疗效，甚至糖皮质激素和 IVIg联合治疗与单独应用 IVIg 治疗效果也无显著差异p国外 GBS 指南不推荐应用糖皮质激素治疗(A等推荐，I级证据)p我国由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接受 IVIg 或PE 治疗，目前许多医院仍应用糖皮质激素治疗 GBS，尤其在早期或严重患者使用p对糖皮质激素治疗GBS 疗效以及对不同类型GBS 的疗效还有待于
17、进一步探讨。免疫介导性周围神29慢性炎性脱髓鞘性慢性炎性脱髓鞘性 多神经根神经病多神经根神经病(Chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy，CIDP)2022-11-530免疫介导性周围神30概概 述述n定义：定义：一种以慢性、复发、进展性病程为特征免疫介导性多神经根神经病n根据症状和体征进展不超过不超过4 4周急性周急性4-8周亚急性周亚急性超过超过8周周慢性慢性最常见于成年人最常见于成年人发病峰年龄发病峰年龄40-60岁岁逐渐起病，慢性进行逐渐起病，慢性进行复发性病人起病年龄复发性病人起病年龄较早，常为较早，常为20多岁多岁男性
18、男性女性稍多女性稍多CIDP发病率较发病率较AIDP低低由于由于CIDP病程迁延，因此病程迁延，因此患病率高于患病率高于AIDP越早治疗效果越好越早治疗效果越好应早期诊断早期治疗应早期诊断早期治疗 免疫介导性周围神31诊 断n脱髓鞘神经电生理研究标准：qMCVMCV正常下限70%-80%以下q远端运动潜伏期延长正常上限125%-150%qF F波波潜伏期延长125%-150%，伴传导阻滞和暂时性弥散n脑脊液显示细胞-蛋白分离现象：q80%-90%病人有脑脊液蛋白增高，细胞数增多q10%病人可有淋巴细胞5/mm3q25%病人有IgA，IgG或IgM单克隆型伽玛病32免疫介导性周围神32诊 断n诊
19、断根据临床症状、体征、结合脑脊液蛋白细胞分离考虑CIDP诊断，应试用免疫治疗n增强增强MRIMRI可见神经根和周围神经肥大和增强n脑脊液细胞数增多应考虑HIV感染、Lyme病、淋巴瘤或白血病浸润神经根n神经活检显示节段性脱髓鞘和复髓鞘，常在血管周围有单核细胞浸润2022-11-533免疫介导性周围神33治 疗 n治疗方法治疗方法q血浆置换 q静脉大剂量免疫球蛋白 q免疫调节治疗 q支持治疗 (为改善肌力、步态和功能需要矫形设备，如：踝支架)随机对照试验显示：肾上腺糖皮质激素、血浆随机对照试验显示：肾上腺糖皮质激素、血浆置换和静脉大剂量免疫球蛋白治疗有效置换和静脉大剂量免疫球蛋白治疗有效2022
20、-11-534免疫介导性周围神34血浆置换 n2项前瞻性随机、双盲安慰剂对照试验证明有效n适用适用不能长期使用强的松或静脉大剂量免疫球蛋白有禁忌症者使用n可试用于不完全符合CIDP诊断标准或有基础疾病且诊断困难病人n疗效疗效仅维持几周，故需要间歇性用PE或加用免疫抑制剂nPE起效比激素快，严重病人可两者合用n置换方法和用量第1周交换3次，50kg成人每次交换用血浆1500mL和血浆代用品500mL，第2周开始，每周1次，一般4-6次2022-11-535免疫介导性周围神35静脉大剂量免疫球蛋白 n疗效疗效q大量双盲、安慰剂对照、交叉研究:证明有效q静脉大剂量免疫球蛋白与PE:疗效无明显差别n用
21、法用量用法用量q静脉大剂量免疫球蛋白0.4g/kg/d，连续5天为一疗程，浓度均为50mg/mlq疗效较短暂，需反复应用q目前多用大剂量免疫球蛋白来替代PE，因静脉大剂量免疫球蛋白与PE同样有效2022-11-5免疫介导性周围神36n不良反应和禁忌不良反应和禁忌q头痛(50%)、弥漫性肌痛、发热、血压波动和感冒症状q避免应用于肾功能不全患者和糖尿病患者n减少不良反应方法减少不良反应方法q在静脉输入大剂量免疫球蛋白前30分钟，静脉先输入100mg氢化考的松、25%苯海拉明50mg，和口服泰诺(650mg)可预防这些副作用q减慢输入速度能减轻其副作用2022-11-537静脉大剂量免疫球蛋白免疫介
22、导性周围神37免疫调节治疗 n治疗药物治疗药物q肾上腺糖皮质激素 q硫唑嘌呤 q环孢霉素A q吗替麦考酚酯 q环磷酰胺 多数免疫调节治疗未经随机、双盲，安慰多数免疫调节治疗未经随机、双盲，安慰剂对照的临床研究剂对照的临床研究2022-11-538免疫介导性周围神38肾上腺糖皮质激素 n用法用量用法用量q甲基强的松龙静脉滴注每日1次，自1000mg/d开始，每3日减半量，直至停用q必要时，自应用甲基强的松龙之日，同时开始应用其它免疫调节剂，自小量开始逐渐增量n不良反应不良反应q骨质疏松、糖耐量异常、高血压、白内障、髋关节无菌性坏死、体重增加、低血钾、2型肌纤维萎缩n不良反应处理建议不良反应处理建
23、议q基础和定期空腹血糖和血清电解质检查q低盐、低糖饮食、避免超重q建议配合理疗和体疗39免疫介导性周围神39硫唑嘌呤 n适应症适应症 一般不单独使用q用于不能用强的松、PE或静脉大剂量免疫球蛋白者q可联合用于强的松抵抗或正在减量患者n用法用量用法用量q一般用量为2mg/kg/d，初始用此量的1/4q每天查血常规，每3天查1次肝肾功能，若无问题，每3天增1/4量，直至2mg/kg/dq其后每周查1次血常规和肝肾功能，共1个月q以后每月查1次，3月到1年后渐减量直至停用n不良反应不良反应q约12%患者因发热，腹痛，恶心和呕吐而停药q其他副作用：骨髓抑制、肝毒性、感染和将来发生恶性肿瘤危险n监测监测
24、 调节剂量期间，每2周监测血常规和肝功能，剂量稳定时每月1次2022-11-540免疫介导性周围神40环孢霉素A n有效性有效性：一些回顾性报导提示：环孢霉素A对其他治疗无效CIDP患者可能有效n用法用量用法用量q口服4mg/kg/d，初始用其1/4量，逐步增量q到目标剂量第7天，测血浓度，初始目标血谷浓度为150-200mg/dLn主要不良反应主要不良反应q肾毒性、高血压、震颤、齿龈增生、毛发增多q增加感染和将来发生恶性肿瘤危险性，如皮肤癌和淋巴瘤n监测和停药监测和停药q每2周监测血常规和肝肾功能，当剂量稳定时每月1次q视病情3月1年后渐减量直至停用2022-11-541免疫介导性周围神41
25、环磷酰胺 n适应症适应症q与强的松合用，或用于类固醇耐药患者n用法用量用法用量q口服2mg/kg/d，或静脉冲击疗法，每周静滴2次q第1周，每次200mg，查血常规和肝肾功能日程同前q第2周，每次400mgq第3周始改为800mg/wq其后每周用800mg，并每周用药前查血常规和肝肾功能，直至总量10克q以后用维持量，800mg/mon妨碍临床应用的主要副作用妨碍临床应用的主要副作用q出血性膀胱炎、骨髓抑制、增加感染和将来发生恶性肿瘤的危险性、畸胎瘤、斑秃、恶心和呕吐n不良反应处理不良反应处理q为减少其膀胱毒性的发生率，于每月静脉给环磷酰胺当日，每2-4小时口服巯乙基磺酸钠(美司那)20 mg
26、/kg，12-24小时q为减轻膀胱毒性，应大量饮水q为减轻恶心，在输入环磷酰胺前和8小时后口服恩丹西酮8mg注意事项：应经常检测血常规和尿常规2022-11-542免疫介导性周围神42n又称多灶性、脱髓鞘性、运动神经病n一种罕见免疫介导自身免疫性周围神经脱髓鞘病,主要累及运动神经纤维多灶性运动神经病 q国外某神经疾病中心报道，多灶性运动神经病和肌萎缩侧索硬化之比为1:50（男:女=3:1）n表现缓慢进展性非对称性肢体无力和肌萎缩，按躯体神经分布区，伴同一神经干分布区域持续性局灶性运动性传导阻滞，无感觉障碍n上肢较重，远端常见n男女患病比例为3:1 多灶性运动神经病Multifocal moto
27、r neuropathy(MMN)2022-11-543免疫介导性周围神43病因和发病机制 n50%患者有抗神经节苷脂GM1多克隆IgM抗体n免疫攻击离子通道导致神经传导阻滞，使其继发性炎症而致脱髓鞘n肿瘤坏死因子(TNF)-可激活外周髓鞘特异性T细胞发生免疫应答，并进入中枢神经系统加重脱髓鞘n有报道一例类风湿性关节炎病人，用肿瘤坏死因子拮抗剂福利美治疗后发生多灶性运动神经病n有报道多灶性运动神经病常伴有甲状腺炎，B-细胞淋巴瘤和由空肠弯曲菌所致感染2022-11-544免疫介导性周围神44病 理传导阻滞部位神经呈脱髓鞘和轻度炎性改变n病理病理2022-11-545免疫介导性周围神45临床表现
28、q呈缓慢进展性非对称性肢体无力，远端重于近端，多于上肢起病q伴有肌肉萎缩，但早期可无，但随时间推移由于继发性轴索变性而渐发生肌容积缩小萎缩q感觉检查正常q深反射未受累区可正常，而无力和萎缩肌肉显示深反射降低或丧失免疫介导性周围神46实验室检查nCSF蛋白蛋白常正常n血清抗神经节苷脂血清抗神经节苷脂GM1 抗体：抗体：22%-84%IgM（+），主要是针对GM1n电生理异常电生理异常发现传导阻滞和局灶性脱髓鞘发现传导阻滞和局灶性脱髓鞘q非神经受压部位的多发性、持久性、局灶性运动传导阻滞，提示局部运动神经传导速度减慢，短暂性离散，F-潜伏期波延长q传导阻滞标准传导阻滞标准为在近端刺激的复合肌肉动作
29、电位（CMAP）的波幅和面积比远端刺激下降15-50%q传导阻滞可发生在一根神经不同阶段，以正中神经和尺神经最易出现nMRI累及臂丛神经臂丛神经时可做该部位MRI，可有T1T2加 权信号增强2022-11-547免疫介导性周围神47诊 断 n诊断依据：诊断依据：q临床、实验室和电生理的表现 n电生理研究显示：电生理研究显示：q非神经受压区有运动传导阻滞 q常有上、下肢多根神经传导阻滞的证据q远端潜伏期延长，暂时性弥散，传导速度减慢、F-波延长或缺失等脱髓鞘的其他特征q感觉传导速度正常n血清血清抗抗GM1IgMGM1IgM抗体滴度高抗体滴度高48免疫介导性周围神48鉴别诊断 n慢性炎性脱髓鞘性多
30、神经根神经病（慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDPCIDP）p常有感觉障碍症状pcsf蛋白明显升高p两者血清抗GM1抗体均（+），但MMN以抗GM1 IgM为多见p电生理检查：CIDP广泛脱髓鞘，感觉神经传导速度明显降低，激素治疗有效n肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化(ALS)(ALS)pALS可有上运动神经元受损症状及体征，而MMN为周围神经受损症状pMMN病程达数十年，而ALS进行性加重pMMN运动障碍局限于单或多支周围神经，而ALS以脊髓阶段分布p电生理检查：ALS广泛失神经改变pMMN可治疗疾病2022-11-549免疫介导性周围神49 治疗-静脉大剂量免疫球蛋白n静脉大剂量免疫球蛋白
31、(2-5天2g/kg)：病情严重时，应视为一线治疗(A级推荐)n用法用量：q起始剂量为：2-5天2g/kg，以后每2-4周1g/kg或每2-4周2g/kgq若起始用静脉大剂量免疫球蛋白治疗有效，则应考虑重复静脉大剂量免疫球蛋白治疗(C(C级推荐级推荐)q维持治疗的频度需因人而异n疗效：疗效：q并非所有病人用静脉大剂量免疫球蛋白均有效q起病年龄较大和已有明显肌肉萎缩的病人对治疗反应不好q只每月一疗程，连续3个疗程无效，才能得出此治疗失败的结论2022-11-550免疫介导性周围神50治疗-其它免疫治疗n适应症：适应症：n静脉大剂量免疫球蛋白无效或效果不明显n考虑免疫调节剂治疗：环磷酰胺、环孢霉素
32、n硫唑嘌呤、干扰素1a、美罗华2022-11-551免疫介导性周围神51治疗-静脉环磷酰胺n适应症：适应症：静脉大剂量免疫球蛋白治疗无效或有禁忌的病人n疗效：70%以上MMN患者静脉给药后临床上有好转，是首先证明有效的免疫抑制剂n用法用量：用法用量：q初始剂量0.5g/m2/mo，若3月后仍无好转，静脉用量增至0.75g/m2/mo，若再3个月后仍无效，则停药q若有好转，连续用每月1次共12个月n不良反应：不良反应：q脱发、恶心、呕吐、出血性膀胱炎、明显骨髓抑制n不良反应处理：不良反应处理：q为减轻恶心在输环磷酰胺前和8小时后，可口服巯乙基磺酸钠20mg/kgq为减轻其膀胱毒性应大量饮水52免
33、疫介导性周围神52治疗-其它治疗n肾上腺皮质激素或血浆置换q只有少数(3%)MMN患者对大剂量肾上腺皮质激素或血浆交换治疗有效q不推荐肾上腺皮质激素n应避免使用药物q有指南建议脱髓鞘病病人避免用抗肿瘤坏死因子药物 q病程长且已有肌肉萎缩者治疗效果差 免疫介导性周围神53POEMS综合征 nPOEMSPOEMS是其每种主要临床表现英文字母缩写是其每种主要临床表现英文字母缩写qP P=polyneuropathy=polyneuropathy，多发性周围神经病qO O=organomegaly=organomegaly，脏器肿大 qE E=endocrinopathy=endocrinopathy
34、，内分泌病qM M=monoclonal gammopathy=monoclonal gammopathy，异常球蛋白血症，M蛋白，单克隆伽玛病qS S=skin changes=skin changes，皮肤改变以色素沉着最明显q可伴有全身水肿，以下肢凹限性水肿较普遍，可有视乳头水肿、发热、多汗、杵状指、心肌肥大等2022-11-554免疫介导性周围神54病因和发病机制 n多数病人有骨硬化性骨髓瘤n可见于Castleman病，髓外浆细胞瘤，或孤立性溶骨性浆细胞瘤n其发病机制未明，本质可能是自身免疫Amato AA 2004:1912022-11-555免疫介导性周围神55临床表现 n下肢远端
35、刺痛、麻木和无力、渐向近端进展和上肢，与慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病相似n常在确立诊断前几年有周围神经病Amato AA 2004:1912022-11-556免疫介导性周围神56诊断和鉴别诊断 n多数病人有IgG或IgA链单克隆伽玛病n20%患者尿中检测到单克隆蛋白，而非在血清n脑脊液蛋白增高常与CIDP相仿n骨骼研究显示特征性骨硬化性(2/3患者)或混合的硬骨性和溶骨性损害(1/3患者)常在椎体、骨盆或肋骨n50%患者有灶性浆细胞瘤骨损害n神经电生理检测提示脱髓鞘或轴索性和脱髓鞘混合性损害的感觉运动性周围神经病，与CIDP相似n针极肌电图检查可能证明纤颤电位和正性尖波伴波幅增高2022-
36、11-557免疫介导性周围神57治 疗 n多以激素、免疫抑制（环磷酰胺）、肿瘤化疗药（长春新碱）局部放疗，髓外浆细胞瘤切除等n采用放疗和强的松伴或不伴化疗治疗，几乎50%病人周围神经病有好转 n放疗、手术切除或化疗对孤立浆细胞瘤所伴发周围神经病和突发性慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病均有效2022-11-558免疫介导性周围神58单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病 n单克隆丙种球蛋白病免疫球蛋白病副蛋白血症及血内蛋白异常症此组疾病也被称为 浆细胞病 浆细胞增生失调性疾病，表现为一系列病理和生化改变。免疫介导性周围神59病 因 n周围神经髓鞘由多种糖脂和糖蛋白构成n其中鞘糖脂(glycosphingo
37、lipids)和髓鞘相关蛋白(myelin sheath associated glycoproteinMAG)被认为是免疫介导的周围神经病的相关抗原 n鞘糖脂包括神经节苷脂(GM)和硫酸糖苷脂前者根据所含唾液酸数量的不同又可分为GM1GM2GD1aGD1bGT1BGQ1b和LM1后者包括脑硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronyl paragloboside)其中SGPG与免疫介导的周围神经病关系最为密切免疫介导性周围神61病 因n由于不同抗原的空间分布不同各自介导的周围神经病的临床特点也不相同n如GM1主要分布在运动神经的髓鞘上由它介导的周围神经病为单纯运动神经病nGD1b主
38、要分布在感觉神经的髓鞘上因而介导产生感觉性周围神经病 免疫介导性周围神62病 因n髓鞘相关蛋白MAG是神经髓鞘上的一种较小的糖蛋白集中分布在轴周施万细胞膜和髓鞘的结旁襻上n是连接轴突和施万细胞的黏附分子它含5个类免疫球蛋白区和一个碳水抗原决定簇n该抗原决定簇可以与HNK-1黏附分子发生反应 免疫介导性周围神63发病机制 nM蛋白：含有多种直接作用于髓鞘和轴突膜的抗体如MAG抗体能插入排列紧密的髓鞘板层结构中并与MAG结合从而破坏髓鞘结构的完整性和稳定性导致产生脱髓鞘性周围神经病n免疫组化研究：已经发现周围神经上有免疫球蛋白和补体的沉积n动物实验：也证实应用MAGGM和SGPG免疫动物或应用病人
39、的血清被动转移均可成功建立脱髓鞘神经病的动物模型 免疫介导性周围神64发病机制n腓肠神经活检：r可见节段性脱髓鞘或轴突变性r有时可见施万细胞增生形成洋葱头样结构r少数病例有单核细胞浸润免疫荧光和免疫细胞化学研究可发现髓鞘边缘部有IgM-链沉积 免疫介导性周围神65临床表现和体征 n同时存在两组临床症状、体征n即单克隆丙球病所导致的多系统病变，表现以及周围神经受损害出现的周围性运动感觉自主神经功能障碍表现，为本病的临床特征之一 n与周围神经病有关的恶性或特殊的单克隆丙球病的临床病理和肌电图 免疫介导性周围神66临床表现和体征n主要见于50岁以上，起病隐袭n临床表现为足麻木感觉n异常平衡障碍和步态
40、不稳n深感觉和触觉受累明显n半数患者有疼痛不适n病程常迁延数年至数十年n晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩但很少因肌肉无力而导致卧床不起 免疫介导性周围神67临床表现和体征n少数患者可表现为单纯性运动神经病颇似运动神经元病的表现n电生理检查有时可有局限性运动传导阻滞n脑脊液检查：蛋白常增高IgM型，nM蛋白患者肢体震颤，深感觉缺失和共济失调比较严重肢体远端无力出现较晚n电生理检查：有明显的脱髓鞘改变，IgG型M蛋白患者电生理检查表现为轴突型神经病免疫介导性周围神68临床表现综合如下n具有周围神经病变的感觉运动障碍等临床表现n对原因未明特发性周围神经病应常规进行尿和血清的蛋白电泳和免疫电泳以检测有
41、无M蛋白n脑脊液蛋白常增高n电生理检查可有局限性运动传导阻滞n腓肠神经活检：必要时可做，见节段性脱髓鞘或轴突变性免疫介导性周围神69化验检查n血清蛋白电泳：对原因未明特发性周围神经病应常规进行血清的蛋白电泳和免疫电泳以检测有无M蛋白n尿中本尿中本-周蛋白周蛋白 有时虽然血清中M蛋白阴性但M蛋白的轻链可以进入尿中称为本-周蛋白n尿中本-周蛋白与血清M蛋白有相同的临床意义，因此尿的检测必须与血清同时进行n脑脊液：脑脊液：蛋白常增高n电生理检查：电生理检查：有时可有局限性运动传导阻滞M蛋白的类型与周围神经病的临床表现和肌电图特点有关免疫介导性周围神70鉴别诊断 n与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病
42、(CIDP)和多灶性运动神经病之间的关系目前还无法确定nCIDP与某些类型的单克隆丙球病周围神经病的临床表现和电生理特点非常相似，均有脑脊液蛋白升高而1/4的CIDP又可合并单克隆丙球病n20%84%的多灶性运动神经病患者的血清中可检测到GM1抗体其中20%为单克隆其余为多克隆n推测CIDP和多灶性运动神经病与单克隆丙球病周围神经病可能存在共同的病理生理机制免疫介导性周围神71治 疗n大剂量的免疫球蛋白治疗：对良性单克隆丙球病中IgG和IgA型M蛋白患者有效，给药数天或数周后症状获得改善n血浆交换、类固醇和其他免疫抑制治疗：也能取得一定疗效。n免疫吸附的方法：能清除血液中的IgG抗体和补体但有可能导致病情一过性加重须每月进行1次n免疫抑制药治疗：对IgM型良性单克隆丙球病效果较差，必须应用足量的环磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得临床改善经病则预后不良免疫介导性周围神72预预 后后n良性单克隆丙球病伴周围神经病：病程常迁延数年至数十年晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩n很少因肌肉无力而导致卧床不起少数患者可表现为单纯性运动神经病颇似运动神经元病的表现n恶性单克隆丙球病伴周围神经病：预后不良 n长期随访(222年)约有1/4患者可发展为恶性浆细胞病，以多发性骨髓瘤最常见免疫介导性周围神73免疫介导性周围神74
