1、创伤后应激反应创伤后应激反应定义定义 由于创伤所引起的一系列神经内分泌和代谢的综合反应，是一种非特异性反应。由于疼痛、精神紧张、失血、失液等刺激，致使下丘脑-垂体系统和交感神经-肾上腺髓质系统出现应激活动。创伤后应激反应2病理生理 一、神经内分泌系统的改变（一）刺激的的传入 疼 恐 出 脱 寒 缺损 感 毒 痛 惧 血 水 冷 氧伤 染 素 下丘脑 垂体（ACTH、TSH、ADH、GH等）-肾上腺素能反应 甲状腺（T3、T4）交感-肾上腺髓质系统（S-A-S）肾上腺皮质肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A-S）代谢改变 器官功能改变 创伤应激反应病理生理示意图创伤后应激反应3应激状态下代谢
2、改变特点 神经内分泌激素水平 细胞因子生成增加 蛋白质代谢改变 糖代谢改变 脂代谢改变 电解质及微量元素改变 创伤后应激反应4 神经内分泌激素水平增加 应激时，儿 茶酚胺、糖皮 质激素、胰高血糖素及甲状腺素水平明显增加，使血糖浓度增加，糖无效循环增加 创伤后应激反应5神经内分泌系统改变l 垂体激素应激时ACTH、ADH和GH等分泌l 肾上腺皮质激素 应激时肾上腺皮质功能显著增加，主要由于ACTH，从而影响皮质醇的大量分泌，醛固酮的分泌增加，主要作用是保钠排钾，可出现水钠的潴留。l 甲状腺激素 在垂体TSH刺激下，甲状腺激素分泌T3T4创伤后应激反应7代谢和脏器功能的改变 代谢变代 主要包括以下
3、几个方面：能量方面 机体能量需求明显提高，脂肪与蛋白自消耗增多，体重。蛋白质 分解多于合成，细胞减少，尿中排出含氮物质，负氮平衡体液由于ADH醛固酮肾上腺皮质释放，水钠潴留酸碱紊乱。创伤后应激反应8蛋白质代谢改变 应激时，蛋白质分解代谢较正常机体增加4050%，尤其是骨骼 肌的分解可增加70110%，分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量。每日约需70g蛋白质 创伤后应激反应9糖代谢改变 危重病患者糖代谢的特点为：糖元异生增加，血糖浓度升高。但糖的氧化直接供能却减少。糖无效循环增加。组织对糖的利用也发生障碍。应激时血糖较正常血糖量150200%。Wolfe及发现烧伤患者血糖以2-3倍于正常
4、人的速度进行下列循环：创伤后应激反应10糖代谢改变 1、葡萄糖6磷酸葡萄糖葡萄糖。2、6磷酸果糖1，62磷酸果糖6磷酸果糖。3、丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸。这些循环不产生净物质生成，而消耗ATP，这称作无 效循环或能量浪费。糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一个特点。虽然胰岛素的分泌量正常甚至增高，但却因胰岛素 受体的作用抑制，糖的氧化代谢发生障碍，糖的利用受限。创伤后应激反应11脂代谢改变 创伤患者在很大程度上热量的供应，依赖脂肪氧化供能。脂肪改变的特点为，脂肪动员增加，脂肪氧化加速。由于游离脂肪酸浓度增加，在肝内重新转变成甘油三酯。如果有甘油三酯转运障碍，则在肝内堆积形成脂肪肝。由于脂肪
5、分解加速，形成酮酸血症。创伤后应激反应12电解质及微量元素改变 极易出现低血钾、低血镁、低血磷及电解质紊乱创伤后应激反应13细胞因子生成增加 与代谢改变有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等 创伤后应激反应14脏器功能变化主要脏器功能变化有心血管系统：HR心缩力CO肾脏：ADH水回吸收加之肾交感N兴奋，肾脏血管收缩，尿量减少。醛固酮释放增多，Na+回吸收。K+H+排出。创伤后应激反应15肝脏：门脉血流减少，肝功能，必需氨基酸需要量。其它：呼吸系统，耗O2，儿茶酚胺肺动脉压，肺毛细血管通透性，呼吸深快，QS/QT比例失调，A-aDO2，PaO2，可发生高凝状态，导致消耗性凝血病，深静脉血
6、栓形成机会，血栓脱落引起肺梗塞。创伤后应激反应16应激反应的临床意义 应激反应有利作用增强心血管系统的功能保证重要脏器的血液灌流增加能量供应，有利于组织修复创伤后应激反应17创伤后应激时神经内分泌改变对代谢的作用激素名称 糖 脂肪 蛋白质肾上腺皮质醇 异生血糖 分解 合成 分解生长激素 摄取、利用 分解 合成甲状激素 分解 分解 合成肾上腺素 糖原分解BS 分解 创伤后应激反应18应激反应的有害作用 引起肾脏、肠道以及肝脏等器官的缺血与缺氧性损害；心肌作 功及耗O2量，诱发心律失常；分解代谢，负氮平衡。代酸，进一步影响心缩力和肝脏功能；高凝状态，形成微血栓，易发生ARDS。创伤后应激反应19调
7、整应激反应的方法 增强应激反应的方法：当病人有神经内分泌系统疾患而使应激反应部分衰竭时，创伤后应激反应可减弱，诸如：肾上腺皮质功能不全：垂体功能不全；甲状腺功能低下，创伤或有害刺激过强而病人应激反应能力相对不足；诸如：体外循环心内直视手术；心跳骤停心肺复苏面积广而创伤大的手术等。创伤后应激反应20调整应激反应的方法 遇到以上情况可采取适应措施提高机体应 激反应能力。如：糖皮质激素或交感胺支持治疗。禁用或少用减弱应激反应的药物。吗啡与巴比妥可抑制肾上腺皮质功能；冬眠及低温可减弱肾上腺皮质对ACTH的反应；长期使用-肾上腺素能受体阻断剂，肾上腺素能反应低下。支持器官功能，调整代谢。创伤后应激反应21减弱或阻断应激反应的方法 麻醉、镇痛其它方法：创伤后应激反应22创伤后应激反应23
