1、 胃癌诊疗规范胃癌诊疗规范 1病例介绍王某某 男 57岁 已婚 商人 台湾人主诉：解黑便伴体重下降4月，腹胀、呕吐2周。既往史：高血压、冠心病5年。长期吸烟。查体：精神差，重度贫血貌，剑突下可扪及拳头大小类圆形包块，质地硬，表面不平，位置固定，无压痛，移动性浊音（-），振水音（+）。2辅助检查：Hb 56g/L。CA19-9 6731.52 U/ml。2015年9月22日我院上腹部CT平扫：1、胃窦、胃角及胃体小弯侧弥漫性胃壁增厚，占位病变不除外，请结合病理；2、腹膜后多发小淋巴结.310月14日胃镜:贲门见肿物一直延伸至胃窦，1.胃贲门Ca（请结合病理）2.胃潴留410月15日病理结果:病理
2、：（胃窦）符合腺鳞癌。510月16日全身PET-CT结果：1.贲门、胃窦及胃体小弯侧胃壁增厚伴明显异常代谢活性增高，考虑胃癌伴胰腺等周围侵犯；2.腹膜后多个较小淋巴结，代谢未见增高，不除外淋巴结转移灶，建议定期观察；3.盲肠区弥漫性异常代谢活性增高，首先考虑肠炎，建议定期复查；4.胃潴留，双肺尖局限性肺气肿，左肺上叶纤维增殖灶，骨质增生；5.全身其它部位PET-CT显像未见明显异常。610月20日上腹部增强CT：1、胃窦、胃角及胃体小弯侧胃壁改变符合胃Ca表现；并周围淋巴结转移；2、考虑胰腺侵犯可能；3、肝内多发转移待排。78诊断:胃腺鳞癌 cT4bN0M1 期?9治疗方案:1.放置支架2.新
3、辅助化疗3.手术?化疗?靶向治疗?1010月21日胃窦放置支架11全球的胃癌发病率中国122000-2005 中国主要癌症发病率排名排名男性男性(ASR*)2000排名排名男性男性(ASR*)20051肺癌肺癌43.01肺癌肺癌49.02胃癌41.92肝癌肝癌40.03肝癌肝癌38.93胃癌37.14食管癌食管癌27.64食管癌食管癌24.05结直肠癌结直肠癌14.05结直肠癌结直肠癌15.0Yang et al,2005排名排名女性女性(ASR*)2000排名排名女性女性(ASR*)20051乳腺癌乳腺癌19.91乳腺癌乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌肺癌22.93肺癌肺癌19.23胃癌1
4、7.44肝癌肝癌14.54肝癌肝癌15.35食管癌食管癌12.15食管癌食管癌9.7*ASR:年龄标化发病率(per 100,000)使用世界标准人口13胃癌防治研究现状局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状胃癌临床分期现状TNM分期分期占总体占总体%五年生存率五年生存率%I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%14不同国家或地区不同国家或地区5 5年生存率年生存率西方国家西方国家5%-15%5%-15%日本日本50%50%中国中国40%40%总体总体 20%-30%20%-30%15（一）临床表现
5、。（一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。16（二）体征。（二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。17（三）辅助检查。（三）辅助检查。.内镜检查。（）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。（）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用
6、于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。（）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。18.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。19胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 癌 腺癌 肠型 弥漫型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）2
7、0非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 神经鞘瘤 颗粒细胞瘤 血管球瘤 平滑肌肉瘤 胃肠道间质瘤 良性 不确定恶性潜能 恶性 Kaposi肉瘤 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他继发性肿瘤21大体类型 早期胃癌大体类型。：隆起型 a：表面隆起型 b：平坦型 c：表面凹陷型 ：凹陷型 进展期胃癌的大体类型。隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。22.实验室检查。（）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。（）尿液、粪便常规、粪隐血试验。23影
8、像学检查（）CT：作为胃癌术前分期的常规方法。（）MRI：推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。（）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态。（）胸部X线检查：可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变。（）超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。（）PET-CT：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。（）骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。24诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。25胃癌TNM分期标准原
9、发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b:肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移26 0期 Ti
10、sN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T1N1M0、T2N0M0 IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期 任何T任何NM127三、鉴别诊断（一）良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。（二）胃部其他
11、恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。28治疗原则治疗原则:综合治疗,多学科综合治疗（MDT）模式,根据病理类型、分期、患者身体状况，（患者经济情况及意愿）治疗手段：手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗目的：延长患者生存期，改善生活质量29.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。30胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一
12、旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。31.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。32标准手术D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。33根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L34根治性
13、手术禁忌证。（1）全身状况无法耐受手术；（2）局部浸润广泛无法完整切除；（3）己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。35姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。36（三）放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对
14、不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。37根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。38（四）化学治疗姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，39丝裂霉素可供选择的药物5FU顺铂顺铂伊立替康伊立替康希罗达希罗达阿霉素阿霉素紫杉类紫杉类奥沙利铂新药旧药 替吉奥靶向药物40胃癌新辅助化疗原则对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用两药或
15、三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月。ECF 方案(表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶)41新辅助化疗方法联合用药为主流个体化选择联合方案术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70%多在20-30%左右42新辅助化疗方案 A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康顺铂 D、氟尿嘧啶类奥沙利铂氟尿嘧啶类奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类伊立替康 F、其他 43新辅助化疗的缺点1化疗毒性，致化疗毒性，致手术推迟或患者手术推迟或患者无法耐受手术无法耐受手术2增加手术并发症增加手术并发症3肿瘤进展，
16、无肿瘤进展，无法切除法切除44 辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。45生物靶向治疗对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+，或免疫组化染色呈+且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗（赫赛汀)。阿帕替尼(艾坦)口服制剂2014
17、年12月13日，中国自主研制的用于治疗晚期胃癌的小分子靶向药物“甲磺酸阿帕替尼片”获得国家食品药品监管局批准上市 46（五）支持治疗目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。4748随访随访频率为治疗后3年内每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。49胃癌的整体治疗模式胃癌的整体治疗模式 非单一手段！非单一阶段！非单一药物、方案！非单一手段！非单一阶段！非单一药物、方案！整体考虑、系统规划、仔细观察、合理调整整体考虑、系统规划、仔细观察、合理调整 多学科协作综合治疗多学科协作综合治疗5051
