1、急性胸痛 胸痛分诊原则胸痛分诊原则病史：胸部器官缺血缺氧 炎性病变 胸腔占位病变 物理、化学刺激等初次评估ABCs判断有无危及生命的情况心绞痛急性心肌梗塞肺栓塞自发性气胸主动脉夹层等分类别|分科安置于相应的区域再次进一步评估再次评估诱发因素：紧张、劳累、饱餐等胸痛部位：心前区、胸背后等胸痛性质：刀割样、撕裂样等伴随症状：恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等缓解或加重因素：用药、休息有无缓解相应的实验室检查：EKG等急性冠脉综合征急性冠脉综合征分类：分类：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死冠心病猝死冠心病猝死心肌梗死心肌梗死定义定义 病
2、因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰心律失常、休克、心衰24h内最多见内最多见室性心律失常多室性心律失常多见见心肌梗死心肌梗死项目项目心绞痛心绞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同相同可在较低位或上腹部可在较低位或上腹部2、性质、性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈3、诱因、诱因劳力、情激、饱餐等劳力、情激、饱餐等不常有不
3、常有4、时限、时限短，短，1-5min或或15min以以内内长，数小时或长，数小时或1-2天天5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6、硝甘疗、硝甘疗效效显著缓解显著缓解作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变常降低常降低甚至发生休克甚至发生休克心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血常规血常规血沉血沉心超心超放射性核素放射性核素特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理
4、 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 临床表现临床表现心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱鉴别诊断鉴别诊断危险性评估危险性评估心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 早发现，早治疗早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 防止并发症防止并发症心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期迅速转运迅速转运急救措施急救措施休息休息吸氧吸氧硝酸甘油硝酸甘油心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略 院前急救院前急救 住院治疗
5、住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 休息休息 吸氧吸氧 饮食饮食 缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林阿司匹林心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗亚冬眠治疗 心肌再灌注心肌再灌注心
6、肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 介入治疗介入治疗 PTCA+支架支架 溶栓溶栓 移植移植心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 室早室早 室速室速 室颤室颤 窦缓窦缓 AVB心肌梗死
7、心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义定义 病因及病理生理病因及病理生理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成的夹层血肿。可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状；如病变的夹层血肿。可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状；如病变侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状；如瘤侵犯主动
8、脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状；如瘤体继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血。是一种体继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血。是一种危急的主动脉疾病。危急的主动脉疾病。据统计其发病率为据统计其发病率为50-100人人10万万.年，年，90%伴有高血压。伴有高血压。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 病因病因 病理生理病理生理中层囊性坏死中层囊性坏死动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压病高血压病 动脉内膜破裂、动脉壁剥离和血肿动脉内膜破裂、动脉壁剥离和血肿在动脉壁中间蔓延扩大，是夹层动脉瘤在动脉壁中间蔓延扩大，是夹层动脉瘤的基本病理发展过程。的基本病理发展过程。
9、造成内膜破裂的主要因素有造成内膜破裂的主要因素有：1.主动脉壁中层有病理改变主动脉壁中层有病理改变 2.心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲应力应力3.左室射血对主动脉壁的冲击力左室射血对主动脉壁的冲击力主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤分型分型根据内膜撕裂部位和扩展程度，分为三型：根据内膜撕裂部位和扩展程度，分为三型：型：内膜破口位于升主动脉近心端，而夹层病变扩型：内膜破口位于升主动脉近心端，而夹层病变扩展至腹主动脉；展至腹主动脉；型：内膜破口同型：内膜破口同型，但夹层扩展仅限于升主动脉；型，但夹层扩展仅限于升主动脉；型：内膜破口位于降主动脉峡部，而夹层扩展累及型：内膜
10、破口位于降主动脉峡部，而夹层扩展累及降主动脉，称降主动脉，称甲甲 型，扩展累及腹主动脉称型，扩展累及腹主动脉称乙型。乙型。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义定义 病因及病理生理病因及病理生理 临床表现临床表现 症状症状体征体征 多发于男性，男女之比约为多发于男性，男女之比约为2-3:1，年龄以年龄以45-60岁居多，岁居多，90%伴有高血伴有高血压。压。本病分急性期（发病本病分急性期（发病2周内）周内）亚急性期（发病亚急性期（发病3-4周）周）慢性期（发病慢性期（发病4周以上）周以上）急性期多见，临床症状危重。慢性期急性期多见，临床症状危重。慢性期少见，多为幸存者，临床症状较轻。少见，多为幸
11、存者，临床症状较轻。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义定义 病因及病理生理病因及病理生理 临床表现临床表现 症状症状体征体征 突发性前胸、后背或突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼和腹部剧烈疼痛，多为刺激、撕裂或刀割样疼痛，痛，多为刺激、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓，难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现。这是内膜突然撕裂的表现。转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提腰部或下腹部放射，提示示升主动脉或升主动脉或降主动脉中层剥离正在蔓延扩展，这降主动脉中层剥离正在蔓延扩展，这是主动脉夹层动脉瘤的特征。是主动脉夹层
12、动脉瘤的特征。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义定义 病因及病理生理病因及病理生理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 心电图心电图超声心动图超声心动图MRICTDSACT、MRI与超声检查三者结合所提供的资料，足以满足决定治疗与超声检查三者结合所提供的资料，足以满足决定治疗和选择手术之需要。因而，将替代主动脉造影和和选择手术之需要。因而，将替代主动脉造影和DSA。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义定义 病因病理生理病因病理生理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 治疗护理要点治疗护理要点 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点治疗护理要点 一般治疗一般治疗抗休克治疗
13、抗休克治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗监护生命体征，包括血压、心率、心监护生命体征，包括血压、心率、心律、中心静脉压、尿量，根据需要测律、中心静脉压、尿量，根据需要测心排血量、肺毛细血管碶压心排血量、肺毛细血管碶压急性期应严格卧床休息急性期应严格卧床休息烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者给予给予镇痛镇痛 禁忌抗凝治疗禁忌抗凝治疗主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点治疗护理要点 一般治疗一般治疗抗休克治疗抗休克治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗静脉输入全血、血浆、补液。明静脉输入全血、血浆、补液。明显低血压时可选用多巴胺、阿拉显低血压时可选用多巴胺、阿
14、拉明等。明等。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点治疗护理要点 一般治疗一般治疗抗休克治疗抗休克治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗采用采用降低血压、减低左室收缩力、降低血压、减低左室收缩力、减慢左室收缩速度、减少血流搏减慢左室收缩速度、减少血流搏动对主动脉壁冲击的药物治疗。动对主动脉壁冲击的药物治疗。治疗目标是使血压控制在治疗目标是使血压控制在90-120/60-90mmHg，心率维持在，心率维持在60-75次次/分，血压下降后疼痛明分，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征扩展的临床指征主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点治疗
15、护理要点 一般治疗一般治疗抗休克治疗抗休克治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗近年来国内外学者普遍认为伴有近年来国内外学者普遍认为伴有高血压的病人，采用普萘洛尔间高血压的病人，采用普萘洛尔间歇给药与硝普钠静注联合使用是歇给药与硝普钠静注联合使用是比较理想的方案，比较理想的方案，前者减慢减慢左室收缩速度，后前者减慢减慢左室收缩速度，后者降低血压。者降低血压。治疗过程中应连续监测血压、心治疗过程中应连续监测血压、心率、心律、尿量，并用微泵精确率、心律、尿量，并用微泵精确调整用药量。调整用药量。肺栓塞肺栓塞 肺栓塞（肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉
16、引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指的肺栓塞即指PTE。血管壁损伤血管壁损伤VES
17、SEL WALL VESSEL WALL DAMAGEDAMAGE血流淤滞血流淤滞STASISSTASIS凝血功能改变凝血功能改变COAGULATIONCOAGULATIONCHANGESCHANGESVTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素静脉血栓危险因素评估静脉血栓危险因素评估高危髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋或膝关节置换髋或膝关节置换术术大型普外科手术大型普外科手术多发创伤多发创伤中风中风急性脊髓损伤急性脊髓损伤（瘫痪（瘫痪 中危关节镜手术关节镜手术中央静脉化疗中央静脉化疗充血性心衰呼衰充血性心衰呼衰荷尔蒙替代疗法、荷尔蒙替代疗法、口服避孕口服避孕恶性肿瘤恶性肿瘤怀孕怀孕/产后产
18、后静脉血栓病史静脉血栓病史血栓形成倾向血栓形成倾向卧床卧床3 3天天长期坐姿长期坐姿年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术怀孕怀孕/产前产前静脉曲张静脉曲张低危肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现症状症状体征体征实验室及实验室及辅助检查辅助检查 缺少特异性临床表现，与栓子大小、数量、缺少特异性临床表现，与栓子大小、数量、栓塞部位及患者有无心肺基础疾病相关。栓塞部位及患者有无心肺基础疾病相关。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是唯一或手法症状。死等。有时昏厥可能是唯一或手法症状。当当PTEPTE引起肺梗死时，可出现引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联
19、肺梗死三联征征”：胸痛、呼吸困难、咯血。：胸痛、呼吸困难、咯血。肺栓塞临床分型及治疗肺栓塞临床分型及治疗分型：分型：大面积大面积PTE临床上以休克和低血压未主要临床表现，即收缩压小于临床上以休克和低血压未主要临床表现，即收缩压小于90mmHg,或较基础值下降幅度超过或较基础值下降幅度超过40mmHg，持续，持续15分钟以上。分钟以上。非大面积非大面积PTE不符合以上大面积不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的的标准，即未出现休克和低血压的PTE，但有部分可出现右心功能不全的，但有部分可出现右心功能不全的表现表现治疗：治疗：1.一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗2
20、.溶栓治疗溶栓治疗3.抗凝治疗抗凝治疗4.肺动脉血栓摘除肺动脉血栓摘除5.肺动脉导管碎解和抽吸肺动脉导管碎解和抽吸6.放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器。美国心脏协会美国心脏协会急性冠脉综合症急性冠脉综合症提示缺血或梗塞的症状提示缺血或梗塞的症状急救医疗服务（急救医疗服务（EMS）系统的评估和治疗及医院准备）系统的评估和治疗及医院准备1.监测、支持ABC。准备进行CRP和除颤2.给予阿西匹林、并考虑吸氧及给予硝酸甘油，必要时给予吗啡3.获取12导联心电图：如果ST段抬高：通知接诊医院转诊或告知病情；注明发病时间和首次联系的医疗机构4.被通知的医院应调动医院资源应对STEMI5.如果考虑给予院前溶栓治
21、疗、应使用溶栓备忘表急诊科同时进行评估（10分钟）1.检查生命体征:评估血氧饱和度2.建立静脉通路3.进行简短、有针对性的病史询问和体格检查4.检查/填写溶栓备忘表；检查禁忌症5.检测最初的心脏标志物水平、电解质和凝血功能6.进行便携式胸部X线检查（30分钟）急诊科立即进行综合治疗如果血氧饱和度94%，开始以4L/分钟速度吸氧，然后逐步调高流速给予阿西匹林160325mg（如果EMS未给予）硝酸甘油舌下含服或喷雾如果硝酸甘油不能缓解不适，静脉注射吗啡132再灌注目标：再灌注目标：根据患者和中心标准制定治疗方案从进门至球囊扩张（经皮冠状动脉介入的目标时间为90分钟）从进门至进针（溶栓治疗）的目标时间为30分钟入住监护病床入住监护病床评估风险状况评估风险状况根据指征继续给予阿司匹林、根据指征继续给予阿司匹林、肝素和其他治疗肝素和其他治疗ACE抑制剂/ARBHMG COA还原酶抑制剂（他汀类药物治疗）非高危患者：心脏病学风险分层
