1、循循 证证 护护 理理Evidence-Based Nursing12022-11-102 主主 要要 内内 容容n循证护理基本概念循证护理基本概念n循证护理实施步骤循证护理实施步骤n临床循证护理实践临床循证护理实践一、循证护理概念一、循证护理概念32022-11-104概概 念（念（concept）护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。决策的依据的过程。循循 证证 护护 理理 病病
2、人人 临临 床床 护护 士士 最最 佳佳 证证 据据 最佳护理效果最佳护理效果（护理问题）（求新寻证）（科学决策）52022-11-106内内 涵涵n三要素三要素 最佳证据最佳证据 护理人员丰富的临床经验和实践技能护理人员丰富的临床经验和实践技能 病人需求病人需求n核心思想核心思想 运用现有最新、最可靠的科学证据为病人服务。运用现有最新、最可靠的科学证据为病人服务。n建立在系统的文献回顾基础上建立在系统的文献回顾基础上循循 证证 护护 理理 2022-11-107背背 景（景（background）n循证思想：循证思想：1979年年Archie Cochrane专著专著 疗效与效疗效与效益：卫
3、生保健中的随机对照试验益：卫生保健中的随机对照试验n全世界每年有全世界每年有200多万篇医学论文发表在多万篇医学论文发表在25000多种生多种生物医学杂志上。物医学杂志上。n临床人员很难迅速从中提取信息。临床人员很难迅速从中提取信息。n20世纪世纪80年代兴起以年代兴起以“实证为基础的实践实证为基础的实践”运动，在运动，在EBP的影响下，的影响下，EBN在世界范围内得到迅速发展。在世界范围内得到迅速发展。循循 证证 护护 理理 2022-11-108国外发展状况国外发展状况循循 证证 护护 理理 n全球第一个循证护理中心全球第一个循证护理中心（英国约克大学）Nursing Standard杂志
4、1996年组织倡导成立n全球最大的推广循证护理的机构全球最大的推广循证护理的机构 （澳大利亚的Joanna Briggs循证护理中心）Best Practice:Evidence Based Practice Information Sheets（最佳护理实践）刊物n循证护理杂志循证护理杂志 1998加拿大与英国共同创办2022-11-109中国循证护理中心中国循证护理中心n1996年香港中文大学护理学院年香港中文大学护理学院 香港循证护理分中心香港循证护理分中心n2004年上海复旦大学护理学院年上海复旦大学护理学院 复旦大学复旦大学JBI循证护理分中心循证护理分中心n2005年台湾国立杨明大
5、学护理学院年台湾国立杨明大学护理学院 台湾杨明大学循证护理分中心台湾杨明大学循证护理分中心 JBI证据的分级方法（证据的分级方法（1）证据水平证据水平可行性、适可行性、适当性、意义当性、意义有效性有效性经济性经济性级证据级证据对研究的系统评对研究的系统评价，结果清晰明价，结果清晰明确可信确可信同同质性实验性质性实验性研究的系统评研究的系统评价（例如盲法价（例如盲法进行样本分配进行样本分配的的RCT）；）；或具有较窄可或具有较窄可信区间的一个信区间的一个或以上大样本或以上大样本的实验性研究的实验性研究同质性评价性同质性评价性的系统评价，的系统评价，评价重要的干评价重要的干预方案，比较预方案，比较
6、所有临床结局所有临床结局及成本测量，及成本测量，对临床敏感指对临床敏感指标进行敏感性标进行敏感性分析分析10JBI证据的分级方法（证据的分级方法（2）证据水平证据水平可行性、适可行性、适当性、意义当性、意义有效性有效性经济性经济性级证据级证据对研究的系统评对研究的系统评价，结果可信价，结果可信类实验性研究类实验性研究（如非随机对（如非随机对照试验）照试验）评价重要的干评价重要的干预方案，比较预方案，比较所有临床结局所有临床结局及成本测量，及成本测量，包括对临床敏包括对临床敏感指标进行敏感指标进行敏感性分析感性分析11JBI证据的分级方法（证据的分级方法（3）证据水平证据水平可行性、适可行性、适
7、当性、意义当性、意义有效性有效性经济性经济性级证据级证据对研究的系统评对研究的系统评价，结果尚可信价，结果尚可信aa：队列研究：队列研究 （有对照组）（有对照组）bb：病例对照：病例对照 研究研究cc：没有对照：没有对照 组的观察组的观察 性研究性研究比较若干比较若干临床结局临床结局及成本测及成本测量，包括量，包括对临床敏对临床敏感指标进感指标进行敏感性行敏感性分析分析12JBI证据的分级方法（证据的分级方法（4）证据水平证据水平可行性、适可行性、适当性、意义当性、意义有效性有效性经济性经济性级证据级证据专家意见、经验、专家意见、经验、观点观点专家意见专家意见（缺乏严格评（缺乏严格评鉴或仅依据
8、生鉴或仅依据生理学理学/基线研基线研究究/公认原则）公认原则）专家意见专家意见（缺乏严格评（缺乏严格评鉴或仅仅依据鉴或仅仅依据经济学理论）经济学理论）132022-11-1014二、实施步骤二、实施步骤：五步五步n提出问题：提出问题：确定临床问题，将其结构化、特定化。确定临床问题，将其结构化、特定化。n检索证据：检索证据：确定检索关键词，寻找研究领域的实证。确定检索关键词，寻找研究领域的实证。n评价证据：评价证据：严格评价实证的科学性、有效性和实用性。严格评价实证的科学性、有效性和实用性。n应用证据：应用证据：将获得的实证与临床专门知识和经验、患将获得的实证与临床专门知识和经验、患 者需求结合
9、，作出护理计划。者需求结合，作出护理计划。n后效评价：后效评价：实施该护理计划，动态评价其效果。实施该护理计划，动态评价其效果。循循 证证 护护 理理提出问题提出问题 评价证据评价证据 评价应用结果评价应用结果 重复实践重复实践 查找证据查找证据 应用证据应用证据 152022-11-1016提出问题提出问题第一步第一步临床问题的构成临床问题的构成n4个要素个要素 研究对象研究对象 干预类型或暴露类型干预类型或暴露类型 评价的结局评价的结局 研究的设计类型研究的设计类型n常用格式常用格式 PICO population intervention/exposure control/compara
10、tor outcome 循循 证证 护护 理理构建良好的临床问题构建良好的临床问题 术前吸氧与不吸氧相比能改善肺术后病人的肺功能吗？术前吸氧与不吸氧相比能改善肺术后病人的肺功能吗？注射流感疫苗注射流感疫苗 不注射流感疫苗不注射流感疫苗 75岁以上老年人岁以上老年人 降低发病率降低发病率干预措施干预措施 护理结果护理结果 对照措施对照措施 病人类型病人类型 172022-11-1018检索证据检索证据第二步第二步n文献类型文献类型：一次、二次、三次、零次文献。一次、二次、三次、零次文献。n循证卫生保健资源分布循证卫生保健资源分布 最佳证据资源：最佳证据资源：Cochrane；JBN；EBN；EB
11、M；Clinical Practice Guideline；Clinical Evidence 原始证据资源：原始证据资源：CINAHL；Medline；Embase；CBM；CEBM/CCD n检索提问四要素检索提问四要素：PICO循循 证证 护护 理理 通过因特网检索的常用网址通过因特网检索的常用网址：CL:http:/www.cochrane.org EBN:http:/ Joanna Briggs:http:/www.joannabriggs.edu.au CDR:http:/www.york.ac.uk./inst/crd/crddatabases.htm NGC:http:/www
12、.guideline.gov CINAHL:http:/ PubMed:http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed 通过光盘检索通过光盘检索：CBM;CL;Best Practice;Embase 192022-11-1020评价证据评价证据第三步第三步循循 证证 护护 理理 系统评价系统评价（Systematic Review，SR）：是对是对某一特定的临床问题系统而全面地收集全世界所有已发某一特定的临床问题系统而全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关研究文献，根据研究目的和临床流行表或未发表的相关研究文献，根据研究目的和临床流行病学原则，对文献进行评阅，并筛选出符
13、合质量标准的病学原则，对文献进行评阅，并筛选出符合质量标准的文章，进行定量或定性的综合，从而得出综合可靠结论文章，进行定量或定性的综合，从而得出综合可靠结论的过程。的过程。2022-11-1021 是循证护理中最常用的一种临床研究方法。是循证护理中最常用的一种临床研究方法。遵循遵循Cochrane系统评价手册的要求。系统评价手册的要求。7个步骤。个步骤。评价证据（续评价证据（续1）系系 统统 评评 价价2022-11-1022评价证据（续评价证据（续2）nMeta分析分析 定义：定义：又称荟萃分析，是将又称荟萃分析，是将1篇评价中的多个研究篇评价中的多个研究 结果合成为结果合成为1个单一数值的
14、方法。个单一数值的方法。实质：实质：是系统评价的一种类型，即定量的系统评价。是系统评价的一种类型，即定量的系统评价。2022-11-1023盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的汇总分析盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的汇总分析 最初检索中英文文章最初检索中英文文章111篇，有篇，有45篇不属于临篇不属于临床研究被排除。床研究被排除。66篇作进一步鉴定。根据纳入标篇作进一步鉴定。根据纳入标准（包括：无混杂因素的随机临床试验即准（包括：无混杂因素的随机临床试验即RCT；对照组及盆底肌锻炼的干预组；研究对象为对照组及盆底肌锻炼的干预组；研究对象为中老年压力性尿失禁患者）进行筛选，中老年压力性尿失禁患者）进
15、行筛选，4篇篇RCT资资料进入汇总分析：料进入汇总分析：2篇为高质量（篇为高质量（Jadad记分为记分为3分），分），2篇为低质量（篇为低质量（Jadad记分为记分为2分），共分），共231例病人。例病人。2022-11-1024盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的汇总分析盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的汇总分析统计学处理：采用统计学处理：采用RevMan4.1软件，计数资料采用相软件，计数资料采用相 对危险度（对危险度（RR），），计量资料采用权重计量资料采用权重 的均差（的均差（WMD），），均用均用95%的可信区的可信区 间表示。间表示。结果：盆底肌锻炼对结果：盆底肌锻炼对“治愈治愈”、“有
16、效有效”、“无效无效”等判断等判断 指标的作用有显著意义。指标的作用有显著意义。结论：盆底肌锻炼对压力性尿失禁的治疗有效，可作结论：盆底肌锻炼对压力性尿失禁的治疗有效，可作 为临床实践的实证依据。为临床实践的实证依据。2022-11-1025应用证据应用证据第四步第四步循循 证证 护护 理理 将所获得的证据与临床护理专业知识、个将所获得的证据与临床护理专业知识、个人技能和患者的需求相结合，做出完整的护理计人技能和患者的需求相结合，做出完整的护理计划，并付诸实施。划，并付诸实施。2022-11-1026后效评价后效评价第五步第五步循循 证证 护护 理理 通过动态评审的方法监测预防效果，对成通过动
17、态评审的方法监测预防效果，对成功或不成功的经验和教训进行具体分析和评价，功或不成功的经验和教训进行具体分析和评价，提高认识，找出最佳护理方案。提高认识，找出最佳护理方案。三、临床循证护理实践三、临床循证护理实践27（一）临（一）临 床床 情情 景景 随着外科手术技术的不断提高和完善，髋关节置换术得以随着外科手术技术的不断提高和完善，髋关节置换术得以广泛开展。某市一家三级甲等医院骨科开始大量接受需要广泛开展。某市一家三级甲等医院骨科开始大量接受需要髋关节置换术的患者，并且获得了较好的手术效果。通过髋关节置换术的患者，并且获得了较好的手术效果。通过一段时间的观察，医护人员发现由于术后长时间肢体制动
18、，一段时间的观察，医护人员发现由于术后长时间肢体制动，导致部分患者发生深静脉血栓（导致部分患者发生深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）。骨科邀请血管外科护理同仁展开讨论：一部分人）。骨科邀请血管外科护理同仁展开讨论：一部分人员认为按照传统方式单纯使用抗凝剂；另一部分人员认为员认为按照传统方式单纯使用抗凝剂；另一部分人员认为可使用分级压力袜与抗凝剂联合应用。可使用分级压力袜与抗凝剂联合应用。28（二）问（二）问 题题 1.使用分级压力袜对患者术后预防使用分级压力袜对患者术后预防DVT的发生是否有效？的发生是否有效？2.DVT危险分级与使用分级压力袜预防危险分级与使用分级
19、压力袜预防DVT的有效性之间的有效性之间 的关系？的关系？3.分级压力袜的长度是否会影响其效果？分级压力袜的长度是否会影响其效果？4.采用哪种措施更能有效地预防采用哪种措施更能有效地预防DVT的发生？的发生？5.如何有效管理使用分级压力袜的患者？如何有效管理使用分级压力袜的患者？29（三）检（三）检 索索 证证 据据 关键词：关键词：深静脉血栓分级压力袜预防深静脉血栓分级压力袜预防 检索范围：检索范围：Cochrane图书馆、图书馆、JBI图书馆、图书馆、MEDLINE、CINAHL、中国生物医学文献数据库、英文、中国生物医学文献数据库、英文 数据库数据库 检索步骤：检索步骤：首先选择首先选择
20、RCT研究进行检索，再扩大检索面研究进行检索，再扩大检索面 （非随机对照试验、描述性研究、质性研究、（非随机对照试验、描述性研究、质性研究、案例分析）案例分析）30（四）评（四）评 价价 证证 据据 1.证据来源：主要来源于证据来源：主要来源于JBI循证护理中心关于循证护理中心关于“分级压分级压力力 袜在预防术后静脉栓塞中的应用袜在预防术后静脉栓塞中的应用”的最佳实的最佳实 践信息报告（践信息报告（BPIS）。）。2.证据内容：证据内容：1）深静脉血栓：病理生理机制、危险因素、预防深静脉血栓：病理生理机制、危险因素、预防 2）分级压力袜：原理、相关并发症）分级压力袜：原理、相关并发症 31证证
21、 据据 内内 容容 3）关于分级压力袜预防静脉栓塞的有效性）关于分级压力袜预防静脉栓塞的有效性1994年进行了一次系统评价：年进行了一次系统评价：12项随机对照试验项随机对照试验n11项项1752例有例有DVT中度危险性患者的中度危险性患者的Meta分析示：分级压分析示：分级压力袜在这一群人中减少了力袜在这一群人中减少了DVT的形成的形成级证据级证据。n1项涉及有项涉及有DVT高度危险性的矫形手术患者的研究包括高度危险性的矫形手术患者的研究包括90例，然而没有明确的结论表明分级压力袜在这一人群中的例，然而没有明确的结论表明分级压力袜在这一人群中的有效性。有效性。n将所有的研究进行将所有的研究进
22、行Meta分析后示：使用压力袜组中分析后示：使用压力袜组中DVT的的发生率为发生率为6.2，未穿组为，未穿组为17.6。32证证 据据 内内 容容 4）预防）预防DVT的有效方法的有效方法2000年进行的另一项的系统评价年进行的另一项的系统评价n9项随机对照试验，样本总数项随机对照试验，样本总数1205例。例。Meta分析结果支持分析结果支持分级压力袜能有效预防分级压力袜能有效预防DVT的假设。的假设。n7项随机对照试验，样本总数项随机对照试验，样本总数1006例。例。Meta分析结果支持分析结果支持长度超过膝部的压力袜能有效预防长度超过膝部的压力袜能有效预防DVT的假设。的假设。33证证 据
23、据 内内 容容 5）DVT危险分级与分级压力袜的应用小结危险分级与分级压力袜的应用小结n在中度危险手术病人中超过膝部的压力袜可有效减少在中度危险手术病人中超过膝部的压力袜可有效减少DVT的发病。的发病。n无结论表明分级压力袜在高度危险手术病人中是有效的。无结论表明分级压力袜在高度危险手术病人中是有效的。n无结论表明长度不超过膝部的压力袜的有效性类似长度超过膝部的压无结论表明长度不超过膝部的压力袜的有效性类似长度超过膝部的压力袜。力袜。n有部分建议认为分级压力袜与其他抗栓塞措施联合应用会更有效，然有部分建议认为分级压力袜与其他抗栓塞措施联合应用会更有效，然而需进一步的研究。而需进一步的研究。n无
24、证据表明分级压力袜对低度危险患者有效。无证据表明分级压力袜对低度危险患者有效。n少有证据表明分级压力袜对内科病人有效。少有证据表明分级压力袜对内科病人有效。n少有证据表明分级压力袜有类似其他预防性抗栓塞措施的有效性。少有证据表明分级压力袜有类似其他预防性抗栓塞措施的有效性。34证证 据据 内内 容容 6）分级压力袜的长度分析）分级压力袜的长度分析 系统评价：系统评价：12项随机对照试验中的项随机对照试验中的2项研究以长度低于项研究以长度低于膝部的压力袜与长度超过膝部的压力袜对照，虽发现两者膝部的压力袜与长度超过膝部的压力袜对照，虽发现两者没有差别，但没有差别，但2项研究对于长度低于膝部的压力袜
25、的有效性项研究对于长度低于膝部的压力袜的有效性均没有作出结论均没有作出结论级证据级证据。35证证 据据 内内 容容 7）分级压力袜的管理）分级压力袜的管理n长度高于膝部的分级压力袜对中危险度外科手术病人预防术后深静脉长度高于膝部的分级压力袜对中危险度外科手术病人预防术后深静脉栓塞是有效的栓塞是有效的级证据级证据。n如果分级压力袜作为术后护理中的一部分内容，建议术前即应使用。如果分级压力袜作为术后护理中的一部分内容，建议术前即应使用。n为确保正确合适地使用，大小和尺寸的选择根据制造商的意见。为确保正确合适地使用，大小和尺寸的选择根据制造商的意见。n应测量初次使用分级压力袜的大小和尺寸作为基线尺度
26、。应测量初次使用分级压力袜的大小和尺寸作为基线尺度。n腿部的周径需定期测量，以避免因肿胀引起分级压力袜压力过高造成腿部的周径需定期测量，以避免因肿胀引起分级压力袜压力过高造成的并发症。的并发症。n每天至少一次脱出压力袜进行皮肤的清洁、护理和评估。每天至少一次脱出压力袜进行皮肤的清洁、护理和评估。n定期检查，确保正确使用、没有皱褶或影响循环。定期检查，确保正确使用、没有皱褶或影响循环。n观察血液循环。观察血液循环。n健康教育。健康教育。36（五）应（五）应 用用 证证 据据 应用以上证据，对该临床情景进行分析，可见分级压力袜应用以上证据，对该临床情景进行分析，可见分级压力袜具有价格低廉、使用方便
27、、副作用小的优势，对于预防具有价格低廉、使用方便、副作用小的优势，对于预防DVT有一定效果，但要受病人的危险度及分级压力袜的长有一定效果，但要受病人的危险度及分级压力袜的长度等多种因素的影响。结合病人的需求，可选择以下的度等多种因素的影响。结合病人的需求，可选择以下的临临床实践床实践内容，作出完整的计划，并实施。内容，作出完整的计划，并实施。37临床实践的建议临床实践的建议n长度高于膝部的分级压力袜对中度危险外科病人预防术后深静脉栓塞长度高于膝部的分级压力袜对中度危险外科病人预防术后深静脉栓塞是有效的。是有效的。n对于长度低于膝部的压力袜的有效性基本没有结论，但通常都使用长对于长度低于膝部的压
28、力袜的有效性基本没有结论，但通常都使用长度高于膝部的压力袜。度高于膝部的压力袜。n对发生对发生DVT危险性较低的患者可仅使用分级压力袜预防，对中、高度危险性较低的患者可仅使用分级压力袜预防，对中、高度危险者推荐使用压力袜与抗凝治疗联合应用。危险者推荐使用压力袜与抗凝治疗联合应用。n术前即使用分级压力袜与仅术后应用相比较，更提倡术前开始使用。术前即使用分级压力袜与仅术后应用相比较，更提倡术前开始使用。n在花费方面，少有证据提示使用分级压力袜与使用其他预防措施相比在花费方面，少有证据提示使用分级压力袜与使用其他预防措施相比在花费方面更经济，故还需进一步探讨。在花费方面更经济，故还需进一步探讨。38
