1、胎儿窘迫与胎儿监护北京协和医院妇产科胎儿窘迫定义l由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫l可发生于产前，亦可发生于产间l可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧病因1、母体本身疾病：l心脏病尤其是有青紫型的心脏病l严重的贫血或多量失血的情况l呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等l高热、大量用镇静剂、或麻醉等病因1、母体本身疾病：l平卧低血压综合征l主动或被动吸烟l处于高原环境l过度紧张病因1、母体本身疾病：l子宫胎盘功能不全：妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等病因2、胎盘异常l子宫胎盘供血异常：如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水
2、过多等导致胎盘供血异常l胎盘本身的异常：胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等病因3、脐带的异常：l脐带脱垂l脐带绕颈l脐带真结l单合子双胎脐带相互缠绕病因4、胎儿异常l染色体异常、先天性心脏病等5、产程异常l如第二产程过长，胎头于盆底受压时间过长临床表现l急性缺氧：胎心或/和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。临床表现l慢性缺氧：由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限，胎动减少，羊水减少，羊水或/和胎心异常，进一步可发生胎儿代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎死宫内检查所见l听诊异常：持续FHR160次/分或120次/分l破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有
3、胎粪污染检查所见l胎心监护：可见有：胎心基线持续高于160次/分或低于120次/分；胎心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速；延长减速；正玄型胎心率存在诊断1、急性胎儿窘迫：l异常的胎心率或/和异常的羊水；伴有胎儿头皮血气分析异常；PH7.2lPO240-45mmHg,BE-10诊断2、慢性胎儿窘迫：l胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。l胎动减少，当胎动4次/时为胎动警告征象；l胎心率或/和羊水异常；诊断2、慢性胎儿窘迫l综合生物物理评分3l胎盘功能测定，24小时雌三醇90秒或为成对宫缩图形解释-评估子宫活动l高张收缩：宫缩间基础张力20mmHg（
4、正常为10），正常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg产前试验目标：1、证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡2、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预开始时间l从32-34周l32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32W前胎儿死于胎盘功能不全并不多见l因假阳性率高，过早开始，有不必要干涉的可能，医源性早产发生胎动计数l延长缺乏胎动可为胎死的征兆l1h/日，10次/h，10次/h，再测1h，连续10次/h，需进一步评估l30分/2-3次/日，4次/30分，进一步评估l经济、可靠、方便宫缩应力试验-CST机制：胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD解释：l阴性10分钟3次UC无L
5、D；l不满意 3次UC或不能显示好FHR；l可疑如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。l阳性一半以上有LD宫缩应力试验-CSTl试验的优点：敏感l缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间l试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕无应力试验-NST胎动伴有FHR加速是NST的基础有反应型：10-20分有二次加速，15bpm 15秒Boehm1986：NST减少胎儿死亡率3倍Freeman1982：1542例，每周一次，假阳性率1.9/1000无应力试验-NSTManning 1983：总结9个临床试验，NST平
6、均假阴性率6.4/1000在评估NST时除看有无反应外，FHR其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性“可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象”无应力试验-NSTOhelan 1984：239例过期妊娠l33%VD，有反应型NST伴有VD时，羊水粪染，因胎窘CS同于无反应型者。NST有FHR减速不管为有无反应型，均应考虑分娩lFGR羊水少伴有NST有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩无应力试验-NST1999美国妇产科学会：l伴VD不重复，30秒不表明胎儿受损，也不需产科干预l重复出现VD（20分至少3次）-CSl减速1分钟预后差无应力试验-NSTlNST的假阳性率平均
7、为50%lNST优点：方便，省钱及省时缺点：假阳性率高，较高的假阴性率声音刺激试验-VASl可改变胎儿的状况,从安静睡眠期到活跃睡眠期l可缩短NST的时间l使NST的无反应型从12.6%降至6.1%(回顾性),14%降至9%(前瞻性)声音刺激试验l1986 Smith提出l方法：用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中,产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒声音刺激试验结果：lVAS后 FHR加速表明胎儿良好l在VAS后仍无反应,围产预后差；易发生产时胎儿窘迫；低Apgar评分；FGR声音刺激试验人工电子喉是否会有损胎儿的听力?分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度
8、,VAS 产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝头皮刺激试验l1984Clark：刺激胎儿头皮FHR加速，pH7.19l无加速反应，39%Ph7.19综合生物物理评分（BPP）l 1980，1985Manning提出，评估5项指标NST，FM，FT，FR，AFl8-10分为正常，6分可疑，次日重复，30秒R30分缺乏30秒的R大胎动 30分至少3次身体运动 30分钟最多2次运动张力 至少一次肢体或躯干伸曲 缺乏胎动或很慢的肢体手的握,松或躯干伸曲手的握,松NST 有反应 30分钟至少2次30分钟2次加速或加速小加速，大于15次/分于15次/分羊水定量至少2公分无羊水或2公分综合生物物理评分l优点：
9、敏感，假阴性率低l限制：超声技术，费时多普勒测脐血流l测量S/D血流比率及阻力指数来评估A血流l至少需评估35个波形l严重FGR舒张期血流缺乏或逆转l围产死亡率:舒张期血流缺乏死亡率10%，逆转死亡率33%l不能替代传统的胎儿监测方法其他方法经皮脐血穿刺（cordocentesis)超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿刺取血、换血、评估用药水平或直接用药、查抗体等其他方法-羊水穿刺l早孕：遗传核型l晚孕：胎肺成熟度-表面活性物质L/S2 RDS发生低；1.5-1.9过度阶段；3%肺成熟产间胎儿监护连续胎儿电子监护的指征l产妇临产需行30分钟入室试验l连续监护见以下指征：高血压；糖尿病；心脏病；血红蛋
10、白病；严重的贫血；甲亢；自身免疫病；肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时；宫缩异常连续胎儿电子监护的指征胎儿原因：l 多胎妊娠l 宫内发育受限l 早产（小于37周）l 臀位l Rh同种免疫l 羊水粪染胎心率基线l正常为120-160bpml早孕160/分，孕周FHR(约1bpm/w）l基线需持续10分钟，观察2个10分胎心率基线心动过缓：FHR2分，30bpm不良征兆：在宫缩后较晚时候发生；恢复慢；变异性差；基线心动过速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD严重性，重复发作FHR周期变化-减速晚减速（LD）宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开始，在宫缩
11、终止后结束。由于胎盘功能不良宫缩时子宫胎盘灌注胎儿氧分压FHR周期变化-减速LD：胎儿pO2胎盘所供：子宫高涨收缩，或过频收缩（催产素不当，子宫破裂，胎盘早剥），母高血压FHR周期变化-减速LD原因l 母心搏出量不足（心脏病，低血容量，平卧低血压综合征，区域麻醉）l用交感阻断剂l感染l母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾）l母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）l发热（胎儿代谢及耗氧）胎儿头皮血气分析l方法lpH7.25临产可继续，pH7.2-7.24,30分钟后重复，pH7.2迅速再重复并立即分娩l单次，有创性认为必要性不大l头皮血乳酸浓度测定（1999）产间胎儿血氧饱和度l以 胎儿脉氧仪所测的A
12、氧饱和l临界阈值定义：高于胎儿酸-碱正常时的动脉血氧饱和度。该值代酸或不良新生儿预后l动物及人类研究：临界阈值为30%。产间胎儿血氧饱和度德国多中心报道：FHR图形可疑时，同时F-Spo2及胎儿头皮血各400例l F-Spo2正常（31-60%）头皮血气每10分减少0.002l F-Spo2 30%，胎儿酸中毒的发生明显，每10分减少0.02lF-Spo2 60%，胎儿头皮血 pH无明显变化产间胎儿血氧饱和度多元回归分析表明：低F-Spo2持续时间是酸中毒发生的预告l低F-Spo215分，1/2病例头皮pHl低F-Spo2 15分全部病例pH减少l低F-Spo210分钟，无头皮血0.05，l低
13、氧血症持续时间及严重程度是胎儿代酸发生的重要决定因素产间胎儿血氧饱和度Bloom等129例临产时母无并发症的胎儿，评估135,345 F-Spo2l结果好的胎儿中53%至少一次F-Spo230%l低F-Spo2从10秒延长至超过9分，不良胎儿预后的发生率l结论：一过性低F-Spo2很常见，低于其阈值2分钟可预告胎儿不良预后。产间胎儿血氧饱和度产间血氧饱和度（FPO)是否降低CS？95-98前瞻性RCT，USA9个中心（502：508），FHR不正常时分二组，单用胎心监护或监护+FPOFPO可疑胎心图型的CS率，并不降低总CS率(FPO组难产率）产间胎儿血氧饱和度（FDA)l适应：可疑FHR图形
14、，破膜，36周后，单胎头位l禁忌：前置胎盘，严重异常图形需立即分娩者；或与图形无关需立即分娩者；l警告：母HIV感染，活动性生殖道HIV；乙肝感染l处理：可疑图形但宫缩间F-Spo2回到30%-临产继续，若UC间F-Spo2低于30%，或信号不能获得-需干预产间胎儿血氧饱和度尚需进一步探讨：l小于36周（阈值？）l多胎（仅第一儿可用）l臀位（相应F-Spo2低）胎儿心电图l胎儿缺氧ST及PR间期改变l2400妊娠，监测ST变化与常规监护相比，胎儿预后无改变，但因胎儿窘迫的CSSTAN（ST Analysis）l当胎儿缺氧时，肾上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元异生导致细胞内钾离子的释放，使T波
15、上升，T波的高度反应K离子的浓度及无氧代谢的程度STANl胎儿缺氧无氧代谢 STTT/QRS 代表有完整的防御能力lSTT负相或双相ST段，表明不完善的防御及衰竭STAN 普利茅斯随机合格对象：对照试验lCTG：2164例lCTGST：2228例STAN普利茅斯随机对照试验l减少60%的代谢性酸中毒l减少26%由于胎儿窘迫的手术产率STANl对异常的CTG记录有能力提供合适的干预l对可疑的CTG记录可不行不必要的干预此法 目前在欧洲多个国家研究异常胎心率图形的处理l 改变监护方法l 评估产妇生命体征（T、BP、P）l阴道检查（检查有无脐带脱垂、阴道流血、胎头迅速下降和宫颈扩张）l 停催产素l
16、声刺激或头皮刺激异常胎心率图形的处理l查头皮血pH或测定胎儿血氧饱和度l改变产妇体位l给氧（610L/min），静脉补液l宫缩抑制药物l羊膜腔内输液（以减轻由于脐带受压导致的减速，并稀释粘稠胎粪l准备尽快分娩异常胎心率图形的处理据临床情况，考虑下列因素：l图形好转、稳定还是恶化？如果不纠正，情况缓慢恶化导致突然失代偿，还是迅速改变?l胎儿储备功能？是足月儿，低危儿，还是具有危险因素存在，如生长受限、过期、高血压、吸烟和胎心及羊水情况异常异常胎心率图形的处理l图形失代偿：阴道助娩是否可能？经产妇还是在临产初期的初产妇？l需估计缺氧的危险程度和一旦需终止是否可以快速分娩图形分析l发生时间l基线l基线可变性l下降振幅l恢复速度l恢复后是否失代偿l加速有无l宫缩高峰与减速开始的时间胎儿监测的意义l敏感，假阳性率高-胎儿窘迫CSlFHR分析+BPPS可改进预告的准确度l尚未能证实哪一种方法优于其他l监护可降低胎儿死亡7倍l低危妊娠的意义？
