1、病例特点v患者关XX、女性、50岁，住院号：192739v入院时间：入院时间：2015年6月24日12时v主诉：主诉：发作性胸闷1年，再发1天。v现病史：现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。v 既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。v个人史：个人史：否认嗜烟、酗酒史。v月经史：月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。v家族
2、史：家族史：否认家族成员心脑血管病史。体格检查v T:36.5C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHgv 精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。辅助检查v血常规：正常v凝血四项：正常v肾功能、电解质：正常v超敏C反应蛋白：2.1 ug/ml辅助检查v心肌酶：CK 8000U/L (30-170)CKMB 205U/L (0-24)LDH 3746U/L (313-638)v
3、肌钙蛋白：0.5ng/ml （0-0.5ng/ml）vNT-pro BNP：100ng/l辅助检查辅助检查胸痛的鉴别诊断v急性非ST段抬高性心肌梗死 支持点：支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。不支持点不支持点：1、患者为围绝经妇女 2、胸闷非持续性 3、心电图无动态改变 4、CTnI阴性。胸痛的鉴别诊断v主动脉夹层特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点支持点 ：有胸闷痛的表现不支持电：不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。胸痛的鉴
4、别诊断v肺动脉栓塞特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。入院初步诊断v1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征 v2、2级高血压病（很高危阻）v3、心房纤颤初步治疗措施v阿司匹林肠溶片0.1g qd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mg qd-双抗血小板v阿托伐他汀钙20mg qd-调脂v美托洛尔片25mg bid-控制心率、降低心肌耗氧量v坎地沙坦酯片4mg qd-降压v单硝酸异山梨酯针40mg -扩冠v低分子肝素4100U b
5、id-抗凝v其他护胃、对症支持治疗辅助检查6小时后复查v心肌酶：CK 7414U/L (30-170)CKMB 195U/L (0-24)LDH 3432 U/L (313-638)v肌钙蛋白：0.5ng/ml9小时后复查v心肌酶：CK 7014U/L (30-170)CKMB 155U/L (0-24)LDH 3342 U/L (313-638)v肌钙蛋白：150.000 IU/mL（0.355.5）vFT3 0.82 pg/ml （2.34.2）vFT4 0.15 ng/dl （0.891.76）最后诊断v1、冠心病 不稳定性心绞痛 v2、心房纤颤v3、甲状腺功能减退症v4、混合性高脂血症
6、v5、2级高血压病（很高危组）v 经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗v给予左甲状腺素钠片25ug qm 房颤患者CHADS2-VASc评分v高血压病1分v女性1分v血管性疾病（冠心病 不稳定性心绞痛）1分v充血性心力衰竭 0分v年龄 0分v糖尿病 0分v卒中或TIA史 0分 总分3分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素钙。治疗效果1、无胸闷胸痛2、复查心肌酶较前明显下降患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。讨论v 该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性心肌梗死诊断，原因未明，当时该不该应用他汀类药物？应用的时机在何时？如何使用他汀类药物？v 若患者同意华法林抗凝治疗，与抗血板药物联用会增加出血风险，请问专家对此有何看法？谢谢！
