1、心力衰竭心 力 衰 竭心脏病心脏病-心衰心衰严重影响公众健康严重影响公众健康！美国人称之为美国人称之为“时时代的瘟疫代的瘟疫”何谓心力衰竭何谓心力衰竭 心力衰竭的原因心力衰竭的原因 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心力衰竭的治疗及用药心力衰竭的治疗及用药 心力衰竭的健康指导心力衰竭的健康指导认认识识正正常常心心脏脏 是一种渐进性疾病。是一种渐进性疾病。是各是各 种心血管病发展到种心血管病发展到严重阶段。由于心脏收严重阶段。由于心脏收缩力或舒张力减弱，泵缩力或舒张力减弱，泵血作用衰损，不能满足血作用衰损，不能满足机体代谢的需要，而出机体代谢的需要，而出现的临床综合症叫心力现的临床综合症叫心力衰竭，
2、简称心衰。衰竭，简称心衰。那些疾病能那些疾病能引起心力衰引起心力衰竭？竭？原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重 心脏舒张受限心脏舒张受限20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27心心力力衰衰竭竭 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢性疾病心脏负荷过重压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄。容量负荷过重：主动脉瓣或二
3、尖瓣关闭不全、室间隔缺损，动脉导管未闭 贫血、甲亢等心脏舒张受限高血压心脏病、肥厚型心肌病、原发限制型心肌病、心内膜心肌纤维化、缩窄性心包炎、心包填塞等疾患心心力力衰衰竭竭感染：呼吸道感染最常感染：呼吸道感染最常见见心律失常：如心房颤动心律失常：如心房颤动生理或心理压力过大生理或心理压力过大 劳累过度、情绪激动劳累过度、情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加：如输液过血容量增加：如输液过快过多快过多其他：治疗不当、合并其他：治疗不当、合并甲亢或贫血甲亢或贫血病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线病理生理病理生理2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交
4、感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽病理生理病理生理二、失代偿二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构按其发展速度：按其发展速度：急性和慢性，以慢性居多，急性者以左心衰最为常见。按发生的部位：按发生的部位：可分为左心衰、右心衰和全心衰。按按发生的基本原理：可分为收缩功能不全和舒张功能不全心力衰竭的分级心力衰竭的分级一、一、NYHA分级（分级（1928）：）：级、级、级、级二、二、AHA（1994）：）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D呼吸困难：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困
5、难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭肺淤血+心排量减少临床症状端坐呼吸端坐呼吸临床症状右心衰竭右心衰竭体循环淤血消化道症状：厌食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳 性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大 同时存在左、右心衰竭的临床表现，同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻二心音亢进，可因右心衰竭的出
6、现而减轻临床症状实验室检查实验室检查一、一、X线检查线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影实验室检查实验室检查二、超声心动图二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2三、核素心血池显影三、核素心血池显影四、心肺吸氧运动试验四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14五、有创血流动力学检查五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断一
7、、诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化 6分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验，是评定慢性心力衰竭病人运动耐力的方法。主要用以评价心脏的储备功能。病人在平直走廊里尽可能快的病人在平直走廊里尽可能快的行行 走，测定走，测定6min6min的步行距离的步行距离 少于150m，为重度心功能不全150425m,为中度心功能不全 426550m,为轻度心功能不全 高血压与左心衰高血压与左心衰竭密切相关。血压急竭密切相关。血压急剧升高，或伴有冠心剧升高，或伴有冠心病者，更易出现左心病者，更易出现左心衰竭衰竭 高血压是左室外周阻高血压是左室外周阻力增加后，负荷过重，出力增
8、加后，负荷过重，出现心室肥厚，使僵硬度增现心室肥厚，使僵硬度增加而顺应性降低，导致左加而顺应性降低，导致左室舒张末压增高，进而产室舒张末压增高，进而产生肺循环淤血生肺循环淤血 心肌肥大时需氧量增加血供相对心肌肥大时需氧量增加血供相对不足，若合并冠心病使供血进一步不足，若合并冠心病使供血进一步减少。心肌肥厚与重量增加为一独减少。心肌肥厚与重量增加为一独立的危险因素，常为心力衰竭的前立的危险因素，常为心力衰竭的前驱。增加冠心病的发生率，且可增驱。增加冠心病的发生率，且可增加室性心律失常的发生率及猝死的加室性心律失常的发生率及猝死的危险危险 急性心肌梗死急性心肌梗死 心律失常心律失常急性心肌梗死并发
9、症急性心肌梗死并发症冠心病冠心病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张充血性充血性心力衰竭心力衰竭 终末期心终末期心脏病脏病;死亡死亡正常血管血管狭窄病发有前兆病发有前兆贵在早发现贵在早发现 气短疲乏胸腹水心慌肝大心脏扩大紫绀心力衰竭 由于劳累或情绪波动，出由于劳累或情绪波动，出现心前区不适，活动后气短、现心前区不适，活动后气短、心悸、食欲不振、脘胀、或心悸、食欲不振、脘胀、或下肢浮肿等症状，应及早到下肢浮肿等症状，应及早到心血管专科诊治心血管专科诊治二尖瓣狭 突然出现难忍性喘憋、突然出现难忍性喘憋、心悸
10、、不能平卧，咳吐泡沫心悸、不能平卧，咳吐泡沫样或血痰时，应立即吸氧，样或血痰时，应立即吸氧，端坐位，双腿下垂，急速送端坐位，双腿下垂，急速送医院救治医院救治 心脏病患者到医院就诊时，心脏病患者到医院就诊时，不要忘记随身携带既往心电不要忘记随身携带既往心电图、心脏超声及胸部图、心脏超声及胸部X线报告线报告单，以便作为诊断的参考单，以便作为诊断的参考切记切记已被以神经内分泌抑制剂为主的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ARB/ACEIARB/ACEI、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛 心衰治疗模式的转
11、变心衰治疗模式的转变传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管治疗循证医学（循证医学（Evidence based medicine)一、治疗原则一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、降低 死亡率二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿4、血管扩张剂小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：ACEI,CCB治疗方法（三）增加心排出量（强心）（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+A
12、TP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine2、非洋地黄类药物、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip治疗方法(四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统1、ACEI2、抗ALD(五五)受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭 传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛新新的的标标准准或或 ACE抑
13、制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗一、舒一、舒 张性心力衰张性心力衰 竭的治疗竭的治疗1、受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE 抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药物特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗二、顽固性心力衰竭二、顽固性心力衰竭:1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病的诊断(2)深入分析改变了的心脏生理机制(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素(4)分析既往治疗的经验和教训
14、心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）地高辛控制症状（NYHA II、III、IV级）氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 保钾类保钾类排钾类排钾类利尿剂 记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判 断利尿
15、剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。应用利尿剂时应注意 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等，不良反应：为咳嗽、低血压、头晕肾损害、高血钾及血管神经性水肿等用药期间需监测血压，避免体位突然改 变，监测血钾和肾功能 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素2受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）常用药物有缬沙坦常用药物有缬沙坦、氯沙坦等、氯沙坦等 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄
16、中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系心律失常、胃肠道反应、神经系统症状统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常洋地黄洋地黄主要是指由于急性心脏病变引起心排主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。发病急骤。病人突然出现严重的呼吸发病急骤。病人突然出现严重的呼吸
17、困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰 呼吸频率达呼吸频率达3040次次分分，心尖区，心尖区可闻舒张期奔马律，双肺湿啰音及哮鸣音。可闻舒张期奔马律，双肺湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡严重者出现心源性休克甚至死亡 左心衰竭左心衰竭 安置于危重监护病房，立即协安置于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷减少静脉回心血量，减轻心脏负荷 给予高流量（给予
18、高流量（68L/min）鼻）鼻导管吸氧，经导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷。轻心脏负荷。遵医嘱静脉注射呋塞米遵医嘱静脉注射呋塞米，观察尿量和血压变化。，观察尿量和血压变化。处理措施处理措施 遵医嘱应用硝普钠、硝遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，有条件者用酸甘油或酚妥拉明静脉输液，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量 适用于快速心房颤动或适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的已知有心脏增大
19、伴左心室收缩功能不全的病人病人 处理措施处理措施 可解除支气管痉挛，并解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。作用。处理措施处理措施 美国近美国近30年来人均寿命延长年来人均寿命延长6年，年，其中将近其中将近4年归因于心血病的有效预防。年归因于心血病的有效预防。美国实际上美国实际上9项只抓了项只抓了3项，一个是项，一个是抓控制烟，一个是抓降血压，一个是抓控制烟，一个是抓降血压，一个是抓了控制胆固醇抓了控制胆固醇 戒戒烟烟适度摄入：适度摄入：酒精酒精 钠盐钠盐 脂肪脂肪 胆固醇胆固醇减肥减肥通俗点来讲通俗点来讲心心脏脏病病的的 适当控制热量适当控制热量 控制脂肪摄入控制脂肪摄入 限制胆固醇限制胆固醇 糖类的供给糖类的供给 供给适量蛋白质供给适量蛋白质 供给充足维生素供给充足维生素 减少钠的摄入减少钠的摄入 “浓肥甘辛非真味,真味只是淡”“老人吃粥，多福多寿”送给大家的一首诗财权酒气四堵墙人人都向墙里藏若能跳出墙垛外不活百岁也寿长
