1、心肌缺血、损伤与心肌缺血、损伤与心肌梗死心肌梗死2021/8/171概述概述u心肌缺血心肌缺血u心肌损伤心肌损伤u心肌梗死心肌梗死Company Logo2021/8/172心肌缺血心肌缺血Company Logou指供应心肌的冠状动脉因粥样硬化或一指供应心肌的冠状动脉因粥样硬化或一过性痉挛而导致动脉血流不全阻塞，引过性痉挛而导致动脉血流不全阻塞，引起冠状动脉供血不足，心脏营养供需失起冠状动脉供血不足，心脏营养供需失衡。衡。u此时冠状动脉狭窄超过此时冠状动脉狭窄超过50%，血流下，血流下降降70%以上，主要发生在左心室的心以上，主要发生在左心室的心内膜下或心外膜下区域。内膜下或心外膜下区域。2
2、021/8/173u这种心肌缺血反映在心电图上为这种心肌缺血反映在心电图上为T波波的异常改变。的异常改变。u心肌缺血可分为有症状和无症状心肌心肌缺血可分为有症状和无症状心肌缺血。缺血。u心电图主要特点表现为心电图主要特点表现为T波两肢对称波两肢对称倒置。倒置。u发生机制是由于缺血的细胞向发生机制是由于缺血的细胞向K+浓度浓度轻度降低而致的心肌细胞复极延缓，轻度降低而致的心肌细胞复极延缓，从而使跨膜动作电位第从而使跨膜动作电位第3相复极化发相复极化发生延缓、延长所致。生延缓、延长所致。2021/8/174心肌损伤心肌损伤u指心肌因严重缺血而导致的更大程度的指心肌因严重缺血而导致的更大程度的冠状动
3、脉供血不足，也是缺血型心电图冠状动脉供血不足，也是缺血型心电图改变的进一步发展或恶化。改变的进一步发展或恶化。u心肌损伤反映心脏因严重缺血而近于心肌损伤反映心脏因严重缺血而近于“坏死坏死”前期的一种状态，冠状动脉供血前期的一种状态，冠状动脉供血改善后即可恢复正常。改善后即可恢复正常。2021/8/175u心肌损伤时，心电图表现为心肌损伤时，心电图表现为ST段偏移及段偏移及形态改变。形态改变。uST段表现为水平型或弓背向上型抬高段表现为水平型或弓背向上型抬高1.0毫伏，或伴有毫伏，或伴有T波高耸、抬高的波高耸、抬高的ST段段与直立的与直立的T波融合，难以区分波融合，难以区分ST段表现段表现为水平
4、型成弓背向上型抬高为水平型成弓背向上型抬高1.0毫伏毫伏，或伴有，或伴有T波高耸、抬高的波高耸、抬高的ST段与直立段与直立的的T波融合，难以区分波融合，难以区分ST段与段与T波的界波的界限。心肌损伤可单独发生，也可以与心限。心肌损伤可单独发生，也可以与心肌缺血同时出现。肌缺血同时出现。2021/8/176心肌梗死心肌梗死u指冠状动脉血流突然停顿所引起的供血指冠状动脉血流突然停顿所引起的供血区心肌发生缺血性心肌坏死，是冠心病区心肌发生缺血性心肌坏死，是冠心病主要临床表现之一，可产生严重后果。主要临床表现之一，可产生严重后果。心电图检查对本病具有特征性诊断价值心电图检查对本病具有特征性诊断价值，对
5、心梗的诊断、定位、治疗、观察演，对心梗的诊断、定位、治疗、观察演变、发现并发的心律失常及估计预后有变、发现并发的心律失常及估计预后有很强指导意义。很强指导意义。2021/8/177冠状动脉解剖冠状动脉解剖2021/8/1782011-2-19冠状动脉供血冠状动脉供血 左室：左室：u前间壁、前壁：前间壁、前壁：LADu前侧壁：前侧壁：LAD(对角支）和对角支）和LCX（钝缘支）（钝缘支）u下壁：下壁：RCA或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu室间隔：前上室间隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u主要来自主要来自RCA2021/8/1792011-2-19冠状动
6、脉供血与心脏部位的关系冠状动脉供血与心脏部位的关系u1.高侧壁：高侧壁：、aVL导联。导联。u2.下壁：下壁：、aVF导联。导联。u3.间隔部：间隔部：v1、v2导联。导联。u4.前壁：前壁：V3、V4导联。导联。u5.前间壁：前间壁：V1、V2、V3、V4导联。导联。u6.心尖部：心尖部：V3、V4、V5导联。导联。u7.外侧壁：外侧壁：V5、V6导联。导联。u8.前外侧壁：前外侧壁：V3V4V5V6导联。导联。u9.前侧壁：前侧壁：V3、V4、V5、V6、aVL导导联。联。u10.侧壁侧壁:V5V6aVL导联。导联。u11.广泛前壁：广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联。导联。
7、u12.正后壁：正后壁：V7、V8、V9导联。导联。2021/8/1710u心梗发生后，心肌病变都有一个先发生心梗发生后，心肌病变都有一个先发生急性缺血，继而心肌损伤，最后导致心急性缺血，继而心肌损伤，最后导致心肌坏死的发展演变过程。按心梗所在范肌坏死的发展演变过程。按心梗所在范围的围的 不同，可分为不同，可分为Q波型心梗和非波型心梗和非Q波波型心梗。型心梗。u分期：超急性期、亚急性期、演变期和分期：超急性期、亚急性期、演变期和陈旧期。陈旧期。2021/8/1711Company Logou值得注意的是右胸导联是非常规记录导值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联联，且右胸导联ST段抬
8、高发生早，常为段抬高发生早，常为一过性一过性，约，约50%的患者在的患者在10小时内恢小时内恢复正常，复正常，37.5%的患者持续的患者持续1天，不及天，不及时记录易发生漏诊。时记录易发生漏诊。2021/8/1712u典型的心电图变化是心肌梗死的相应导典型的心电图变化是心肌梗死的相应导联上出现联上出现ST段抬高、段抬高、T波倒置和病理性波倒置和病理性Q波，演变规律与心肌梗死的发展过程波，演变规律与心肌梗死的发展过程相符合。相符合。2021/8/1713心脏的血液供应心脏的血液供应u心脏的血液由右和左冠状动脉供给，右心脏的血液由右和左冠状动脉供给，右冠状动脉主干延续其全长，而左冠状动冠状动脉主干
9、延续其全长，而左冠状动脉在较短的主干后分为左前降支及回旋脉在较短的主干后分为左前降支及回旋支。支。2021/8/1714慢性心肌缺血（慢性冠状动脉供血不足）心慢性心肌缺血（慢性冠状动脉供血不足）心电图表现电图表现1.QRS-T夹角增大：夹角增大：TT,TV1TV52.部分导联部分导联T波倒置或呈波倒置或呈“冠状冠状T”，对应，对应导联导联T波对应增高。波对应增高。3.可伴有可伴有ST段水平型、下垂型、下斜型压段水平型、下垂型、下斜型压低低0.05毫伏。毫伏。2021/8/1715急性心肌缺血急性心肌缺血（急性冠状动脉供血不足）的心电图表现（急性冠状动脉供血不足）的心电图表现u可出现下列一项或多
10、项改变：可出现下列一项或多项改变：1.T波高耸或倒置，呈波高耸或倒置，呈“冠状冠状T”改变。改变。2.一过性一过性U波倒置。波倒置。3.一过性心律失常，如早搏、房颤、阵法性心动一过性心律失常，如早搏、房颤、阵法性心动过速、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。过速、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。4.一过性一过性Q波，提示心肌严重缺血。波，提示心肌严重缺血。5.一过性一过性ST段下垂型或水平型压低段下垂型或水平型压低0.05毫伏毫伏。6.T波假性改善或伪正常变化：指原来倒置的波假性改善或伪正常变化：指原来倒置的T波波转为直立，也可伴转为直立，也可伴ST段的改善。段的改善。2021/8/1716心肌损伤心
11、电图表现心肌损伤心电图表现u心肌损伤因严重缺血而导致的更大程度心肌损伤因严重缺血而导致的更大程度的冠状动脉供血不足，也是缺血型心电的冠状动脉供血不足，也是缺血型心电图改变的进一步发展或恶化。心肌损伤图改变的进一步发展或恶化。心肌损伤反映了心肌因严重缺血而近于反映了心肌因严重缺血而近于“坏死坏死”前期的一种状态，心电图表现为前期的一种状态，心电图表现为ST段偏段偏移及形态改变。移及形态改变。1.ST段偏移：心外膜下心肌损伤时，面向段偏移：心外膜下心肌损伤时，面向损伤区的导联出现损伤区的导联出现ST段下降，面向心内段下降，面向心内膜的导联则膜的导联则ST段抬高。段抬高。2.ST段形态改变段形态改变
12、:抬高的抬高的ST段可以凸面向段可以凸面向上或者凹面向上。下降的上或者凹面向上。下降的ST段多为凹面段多为凹面向上，但也可以呈水平型下降。向上，但也可以呈水平型下降。2021/8/1717定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：临床分五型：u1型：原发性冠脉事件引起u2型：需氧增多或供氧减少u3型：突发性MIu4型：PCI相关性MIu5型：CAGB相关性MI2021/8/17182011-2-19心肌梗死的心电图表现心肌梗死的心电图表现u依据心电图变化，分为四期：依据心电图变化，分为四期：u1.超急性期：数分钟至数十分钟，超急性期：数分钟至数十分钟，T波波
13、高耸，高耸，ST段抬高，无坏死段抬高，无坏死Q波。波。u2.急性期急性期:数小时至数天，心电图表现为数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死波降低，坏死Q波形成，波形成，ST段呈弓背段呈弓背型抬高，型抬高，T波高耸。波高耸。u3.亚急性期：亚急性期：T波转变为双向或倒置，波转变为双向或倒置，ST段回至基线。段回至基线。u4.陈旧期：可有陈旧期：可有Q波或波或Q波消失，波消失，ST段段回至基线，回至基线，T波直立或双向、倒置。波直立或双向、倒置。2021/8/17192021/8/1720心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期超急性期确定确定期期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变
14、波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定2021/8/17212011-2-19心肌梗死心电图分型诊断心肌梗死心电图分型诊断根据心电图有无根据心电图有无Q波又分为有波又分为有Q波形、无波形、无Q波形心肌梗死。波形心肌梗死。1.有有Q波型心肌梗死：此型约占心肌梗死波型心肌梗死：此型约占心肌梗死的的2/3.2.无无Q波型心肌梗死：约占心肌梗死的波型心肌梗死：约占心肌梗死的1/3，又分为以下三型。，又分为以下三型。（1）ST段压低型：约段压低型：约50%病人病人ST段压段压低低0.1毫伏。毫伏。（2）ST段抬高型段抬高型:约约35%病人病人ST段呈段呈弓背型抬高弓背型抬高0.1-0.2毫伏。毫伏
15、。（3）冠状）冠状T波型：约波型：约15%病人病人T波前后波前后肢呈对称型改变，可直立或倒置。肢呈对称型改变，可直立或倒置。2021/8/1722再通冠脉动脉表现再通冠脉动脉表现u1.胸痛突然缓解。胸痛突然缓解。u2.损伤型损伤型ST段抬高在段抬高在10-30分钟迅速分钟迅速下降下降50%。u3.出现再灌注性心律失常。出现再灌注性心律失常。u4.血清酶峰值前移。血清酶峰值前移。u5.冠脉造影显示再通。冠脉造影显示再通。2021/8/1723ST段抬高的临床意义段抬高的临床意义u1.急性心肌梗死急性心肌梗死u2.急性心包炎急性心包炎u3.变异型心绞痛变异型心绞痛u4.早期复极综合征早期复极综合征
16、u5.室壁瘤室壁瘤u6.高血钾高血钾u7.低温低温u8.心脏外伤及心脏电复律后心脏外伤及心脏电复律后2021/8/1724ST段压低的临床意义段压低的临床意义u1.心肌缺血心肌缺血u2.急性非急性非Q波型心肌梗死波型心肌梗死u3.心房复极波引起的心房复极波引起的ST段降低伴段降低伴J点下点下移移u4.心室肥大、原发性或继发性改变心室肥大、原发性或继发性改变u5.束支传导阻滞，继发性改变束支传导阻滞，继发性改变u6.预激综合征，继发性改变预激综合征，继发性改变u7.急性心肌炎原发性改变急性心肌炎原发性改变u8.低血钾症低血钾症u9.洋地黄中毒洋地黄中毒u10.植物神经功能失调，体位改变植物神经功
17、能失调，体位改变2021/8/1725心肌梗死部位与闭塞冠状动脉的关系心肌梗死部位与闭塞冠状动脉的关系左冠脉闭塞左冠脉闭塞1.左冠脉主干（左冠脉主干（LAD）闭塞：可表现在）闭塞：可表现在、aVL、V1-V9导联。导联。2.左前降支近端闭塞：可表现在左前降支近端闭塞：可表现在v1-v4。3.左前降支远端闭塞：可表现在左前降支远端闭塞：可表现在v4-v64.左回旋支闭塞：可表现在左回旋支闭塞：可表现在、aVL、v5-v9右冠脉闭塞右冠脉闭塞可表现在可表现在、aVF、v7-v9、v3r-v9r多支病变多支病变心电图上多个导联有对应改变心电图上多个导联有对应改变2021/8/1726心肌梗死心电图定
18、位心肌梗死心电图定位前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r2021/8/17272011-2-19ST段抬高形态段抬高形态u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）u斜直型斜直型u墓碑型墓碑型u巨巨R波型波型2021/8/17282011-2-19u弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常见的一种类型早期常见的一种类型，系指，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于段下
19、行时又平滑移行于T波，两者无明确界限波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线为单向曲线u此型此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高抬高及偶见高血钾时右胸导联及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。2021/8/1729Company LogouST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、段变直烫平、ST段与段与T波正常连接角消失波正常连接角消失，难以察觉
20、地移行到，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易波近肢，以致二者不易区分，此时区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的波变宽。继之，变直的ST段显著升高，段显著升高，T波仍波仍然直立，因而然直立，因而T波显得较前更为宽大。波显得较前更为宽大。u此型心电图改变，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件段抬高与否并非必备条件2021/8/1730Company Logo2021/8/17312011-2-192021/8/1732Company Logo2021/8/1733
